FORMULIR .

01
Instrumen Penilaian Apoteker Agent of Change (AoC) Gema Cermat - Tahun 2019

No: …………………… Nama: ……………………………………………… (Hp. ………………..……...)

Prov/Kab: ……………….……/……...………… Institusi: Apotek/Puskesmas/Klinik

01. Frequensi kegiatan edukasi (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1))

Kegiatan Bersama Tim: Kegiatan Individu:

Masyarakat umum ya/tidak Masyarakat umum ya/tidak

Jumlah kegiatan 1 - 4 Jumlah kegiatan 1 - 4
Jumlah kegiatan 5 - 12 Jumlah kegiatan 5 - 12
Jumlah kegiatan > 12 Jumlah kegiatan > 12

Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar Tokoh Masyarakat/Agama/Mahasiswa/Pelajar

Jumlah kegiatan 1 - 4 Jumlah kegiatan 1 - 4
Jumlah kegiatan 5 - 12 Jumlah kegiatan 5 - 12
Jumlah kegiatan > 12 Jumlah kegiatan > 12

Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas Tenaga Kesehatan/Kader Puskesmas

Jumlah kegiatan 1 - 4 Jumlah kegiatan 1 - 4
Jumlah kegiatan 5 - 12 Jumlah kegiatan 5 - 12
Jumlah kegiatan > 12 Jumlah kegiatan > 12

cakupan masyarakat yang di edukasi (tidak termasuk

peserta car free day, senam bersama, pameran atau
kegiatan lain yang bersifat outdoor dan massal):

Cakupan Masyarakat: < 100

Cakupan Masyarakat: 101 - 300
Cakupan Masyarakat: 301 - 500
Cakupan Masyarakat: 501 - 700
Cakupan Masyarakat: > 700

02. Metode Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Metode CBIA (Cara Belajar Insan Aktif)/diskusi interaktif lainnya
Ceramah dan tanya jawab/Orasi
Diskusi Terbuka/Talk Show/FGD
Konseling
Penampilan Seni
Permainan Interaktif
Pemutaran video
Lainnya, sebutkan ...........

03. Materi Edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) - 4,2 ya/tidak
5 O (nama obat, kandungan, khasiat, aturan pakai, efek samping)
DAGUSIBU (Dapatkan, Gunakan, Simpan, Buang)
Penggunaan Antibiotik Bijak
Materi lainnya, sebutkan .........

04. Membuat materi edukasi berupa (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Akun media sosial/Blog/website/youtube chanel
Cetak (Leaflet/Poster/Stiker/Banner/Spanduk/Buku saku)
Elektronik (Video, rekaman audio)
Lainnya, sebutkan ...........

05. Media yang digunakan untuk sosialisasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Media elektronik (TV, radio, portal online), sebutkan .......
Media Cetak (surat kabar, majalah, bulletin, tabloid), sebutkan ......
Media Sosial (facebook, instagram, twitter, WA, telegram, youtube), sebutkan ....
Kampanye di area publik (contoh:car free day)
Lainnya, sebutkan ...........

06. Aktivitas evaluasi dalam kegiatan edukasi (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Pretest - posttest untuk peserta
Analisis hasil pretest - posttest

07.Sumber Pendanaan Kegiatan (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak
Dinas Kesehatan
Puskesmas
CSR/Sejenisnya
Dana Desa
Anggaran Pribadi
Lainnya sebutkan……..

08. Lainnya (KETIK 1 JIKA YA, KETIK 0 JIKA TIDAK) ya/tidak

Pernah diminta menjadi Narasumber pada sosialisasi GC, sebutkan…
Pernah diminta menjadi Narasumber pada pembekalan GC, sebutkan…
Terlibat dalam Tim Promosi Kesehatan/sejenisnya, sebutkan…
09. KEGIATAN INOVASI:
Kegiatan yang bersifat baru yang belum
ada sebelumnya, atau kegiatan yang Point Maksimal = 25 Skor:
sudah ada dengan pengembangan, (Skor antara 1 sampai dengan 25) …………
sebutkan: …

Nama Kegiatan Inovasi:

Tujuan Utama:

Sasaran:

Penerima Manfaat:

Sumber Dana:

Keterlibatan Stakeholder Lain:

Menerima Penghargaan atas inovasi, sebutkan: …

Rencana Pengembangan:
10. Penilaian softskill (PILIH SALAH SATU JAWABAN (ANGKA 1)) - 10

Deskripsi Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Kemampuan bicara di muka umum (Public Speaking)
Kemampuan memimpin (Leadership)
Memiliki Kreatifitas
Kemampuan membangun jejaring