HUBUNGAN KEKERABATAN

I. Keterangan Perorangan

1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir/Tgl. Lahir
3 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
4 Agama
5 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
6 Pendidikan Terakhir

*) Coret yang tidak perlu

II. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan dengan pegawai di Lingkungan Kementerian
Keuangan? Jika ya, jelaskan hubungan kekerabatan tersebut!

NO NAMA TEMPAT TANGGAL UNIT DI HUBUNGAN

LAHIR LAHIR KEMENTERIAN KEKERABATAN**
KEUANGAN

1 2 3 4 5 6

**) Isikan hubungan kekerabatan tersebut dengan Saudara (istri/suami, bapak/ibu kandung, bapak/ibu
mertua, saudara kandung, saudara kandung dari bapak/ibu kandung, saudara kandung dari
bapak/ibu mertua, saudara sepupu)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

…………………..,…………………2014

…………………………………………