KOP DINAS/BADAN/KANTOR

SURAT KETERANGAN BOBOT

NO : ……….................................

Bersama ini kami sampaikan bahwa kegiatan ..........................................................

Kabupaten .............................. Tahun anggaran 20..............., dimana Paket Pekerjaan
…………………………………. yang dikerjakan Oleh :
Nama Perusahaan : PT/CV.........
Direktur :
Alamat Perusahaan : Jl.
Kontrak Nomor :
Tanggal :
Nomor Kontrak Add :
Tanggal :
Lokasi : Kecamatan ………………………
Pada masa kontrak berakhir Pelaksana kegiatan dimaksud tidak dapat menyelesaikan
semua item pekerjaan yang ada dalam surat perjanjian (Kontrak) dan pada saat pemutusan
dilakukan fisik pekerjaan tersebut adalah ……………………. %.
Terjadinya wan prestasi pada kegiatan .................................................... terhadap
pekerjaan tersebut adalah akibat kelalaian pihak pelaksana yaitu PT/CV.
....................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tempat, Tgl/bln/Thn

Dinas/Badan/Kantor,........................
Bidang .................................
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

…………………………………..
NIP. ………………………….