ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S USIA 64 TAHUN DENGAN DIAGNOSA

CHOLELITHIASIS DI RUANG MELATI 4 RSUD Dr. SOEKARDJO
KOTA TASIKMALAYA

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien :
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda
No. RM : 16990106
Diagnosa Medis : Cholelithiasis
Tanggal Masuk : 23 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 24 Desember 2019
Alamat : Kp. Godebag RT 03 RW 02 Ds Tanjungkerta
Kec. Pageur Ageung
2. Identitas penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Usia : 38 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA Sederajat
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Kp. Godebag RT 03 RW 02 Ds Tanjungkerta
Kec. Pageur Ageung
Hubungan dengan klien : Anak
B. Keluhan Utama
Nyeri dibagian perut kanan atas
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 23 Desember pukul 09.00 pasien datang ke RSUD dr. Soekardjo diantar
oleh keluarganya. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 24 Desember 2019 Jam
09.00 pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas nyeri bertambah ketika
 beraktifitas dan berkurang jika berbaring, nyeri seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 3 nyeri
dirasakan hilang timbul.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat, tidak mempunyai alergi,
tidak pernah dirawat dan juga operasi, tidak mempunyai penyakit turunan dan tidak
mempunyai penyakit menular
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit turunan dan tidak
mempunyai penyakit menular.
F. Pola Aktifitas Sehari-hari
1. Makan
Pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola makan baik sebelum sakit
maupun sesudah sakit dengan frekuensi tiga kali sehari. Pasien mengatakan
mempunyai makanan pantangan dikarenakan mempunyai riwayat penyakit gastritis.
2. Minum
Pasien mampu minum sendiri tanpa bantuan dengan frekuensi ± 8 gelas = 2000 ml/
hari dengan jenis air putih dan air teh.
3. Eliminasi
Pasien mengatakan BAB sehari satu kali dengan konsentrasi keras, warna kuning
khas feces. Pasien mengatakan BAK sering dengan warna kuning.
4. Istirahat tidur
Pasien mengatakan tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 6 jam dengan kualitas
tidak nyenyak dengan tidak ada gangguan.
5. Personal hygine
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi dua kali sehari, cuci rambut tiga kali
seminggu, gosok gigi dua kali sehari, dan ganti pakaian 2 kali sehari. Setelah sakit
pasien membutuhkan bantuan saat membersihkan dirinya hampir seluruh bagian
tubuh.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Penampilan : Klien terlihat kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36C
 2. Kepala
Rambut : Bersih, Tidak rontok
Wajah : Berbentuk bulat, tidak ada benjolan
Mata : Bentuk simetris, Pandangan jelas, Konjungtiva merah
muda, Sklera putih
Telinga : Bentuk simetris, pendengaran jelas, nyeri (-), Kotoran (-)
Hidung : Bentuk simetris, dapat membedakan bau, kotoran (-), sinus
(-)
Mulut : Lidah bersih, bibir simetris, gusi merah meda.
leher : Pembesaran thyroid (-), kelenjar getah bening (-), reflek
telak baik
3. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan nafas 20x/menit, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
Perkusi : Bunyi sonor
Palpasi : Nyeri tekan (-),
4. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang
Auskultasi : Bising usus 4x/menit
Perkusi : Suara timpani, tidak ada massa, tidak ada penumpukan
cairan
Palpasi : Nyeri bagian perut kanan atas, tidak ada massa
5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : bentuk simetris, jari lengkap, CRT <2 detik, terpasang infuse
RL pada tangan kanan, edema (-), nyeri tekan (-), kekuatan otot
5 5
5 5
b. Ekstremitas bawah : bentuk simetris, jari lengkap, CRT <2 detik, edema (-),
nyeri tekan (-), varises (-), kekuatan otot
5 5
5 5
6. Genetalia
Tidak terpasang cateter, terlihat bersih
H. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
Hematology
Waktu Pendarahan 1.00 1.00-3.00 - DUKE
 (bt)
Waktu Pembekuan 3.00 1.00-7.00 - DUKE
(ct)
GolonganDarah A - - -
Rhesus POSITIF - - -
Faal Ginjal
Ureum 21 15-45 mg/dl UREASE
KINETIK UV
Elektrolit
Natrium, Na 145 135-145 mmol/l ISE
Kalium, K 4.0 3,5-5,5 mmol/l ISE
Kalsium, Ca 1.37 1,10-1,40 mmol/l ISE
I. Therapi yang diberikan
Nama obat Dosis Cara pemberian
Ceftriaxone 2
Katerolac 2x1 IV
Omeprazole 1x1 IV
Ondansetron 3x1 IV
Infus RL 20x/menit -
J. Analisa data
MASALAH
NO PENGELOMPOKAN DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : pasien mengatakan nyeri pada Batu empedu Gangguan rasa nyaman :
bagian perut kanan atas Aliran empedu nyeri
DO : Distensi kandung
TD 130/90 mmHg empedu
N 84 x/menit Merangsang ujung-ujung
R 20 x/menit saraf
S 36C Bradikinin dan
Skala nyeri 3 (0-10) aserotonin
Saraf aferen simpatis
Thalamus
Saraf eferen
Nyeri
2. DS : - Penyumbatan saluran
DO : empedu
- Skelera tampak ikterik
- Kulit pasien tampak kuning Gangguan pembentukan
birilubin (Hiperbirilubin)

Ikterus (perubahan warna

 feses)

Seluruh tubuh
menguning

Gangguan integritas
kulit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan spasme kandung kemih
2. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sekresi bilirubin
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S Tanggal MRS : 23 Desember 2019
Umur : 64 Tahun No. RM : 16990106
Jenis Kelamin : L Diagnosa Medis : Chelelithiasis
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN & RENCANA
RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN
Gangguan rasa Tujuan :  Observasi  Membantu
nyaman nyeri Nyeri pada perut dan catat membedakan
berhubungan kuadran kanan lokasi, penyebab nyeri
dengan spasme atas berkurang beratnya dan
kandung kemih Kriteria Hasil : (skala 1-0) memberikan
- Klien dan karakter informasi
melaporkan nyeri tentang
nyeri berkurang (menetap, kemajuan
dengan skala 3 hilang penyakit
- Ekspresi wajah timbul, terjadinya
tenang kolik) komplikasi dan
- Klien dapat  Jelaskan keefetifan
istirahat dan pada klien intervensi
tidur tentang  klien dapat
sebab akibat mengerti
terjadinya tentang nyeri
nyeri dan yang dialamiya
cara dan bagaimana
mengatasi mengatasinya.
nyeri  Berikan posisi
 Tingkatkan fowler rendah
mobilisasi ini menunjukan
dan beri tekanan intra
posisi yang abdomen,
 nyaman bagi namun pasien
pasien. akan
melakukan
posisi yang
menghilangkan
nyeri secara
alamiah.
IV. IMPLEMENTASI KEPERWATAN
Nama : Tn. S Tanggal MRS : 23 Desember 2019
Umur : 64 Tahun No. RM : 16990106
Jenis Kelamin : L Diagnosa Medis : Chelelithiasis
DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF
KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman 24 Desember  Meng observasi dan mencatat lokasi,
nyeri berhubungan 2019 / beratnya (skala 1-0) dan karakter
dengan spasme kandung nyeri (menetap, hilang timbul, kolik)
kemih  Menjelaskan pada klien tentang
sebab akibat terjadinya nyeri dan
cara mengatasi nyeri
 Meningkatkan mobilisasi dan
memberi posisi yang nyaman bagi
pasien.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. S Tanggal MRS : 23 Desember 2019
Umur : 64 Tahun No. RM : 16990106
Jenis Kelamin : L Diagnosa Medis : Chelelithiasis