Hiponatremia pada pasien dewasa dengan meningitis

bakterial didapat dari masyarakat

M.C. Brouwer, D. Van de Beek, S.G.B. Heckenberg, L. Spanjaard, dan J. De Gans.
Departemen Neurologi, Mikrobiologi Kedokteran dan The Netherlands Reference Laboratory for
Bacterial Meningitis, Center of Infection and Immunity Amsterdam (CINIMA), Academy Medival
Center, Universitas Amsterdam, Amsterdam, Belanda

Ringkasan

Latar Belakang: hiponatremia pada orang dewasa dengan meningitis bakterial merupakan suatu
komplikasi yang umum terjadi, namun prevalensi dan gambaran klinisnya belum diketahui.
Tujuan: Untuk mengetahui prevalensi, gambaran klinis dan dampak dari hiponatremia pada
penderita meningitis bacterial dewasa.
Desain: penelitian kohort observasional.
Metode: Kami menilai secara prospektif prevalensi dan gambaran klinis hiponatremia pada 696
penderita bakteri meningitis dewasa yang didapat dari masyarakat. Dilakukan pencatatan
terhadap gejala dan tanda klinis pada saat datang, pemeriksaan darah dan cairan cerebro spinal
(CSF), pemeriksaan radiologis dan komplikasi yang terjadi selama dirawat.
Hasil: Pemeriksaan kadar natrium darah dilakukan pada 685 dari 696 (98%) penderita meningitis
bacterial dewasa saat masuk. Hiponatremia (< 135mmol/l) ditemukan pada 208 dari 685 (30%)
penderita dimana sebanyak 38 kasus (6%) termasuk dalam kategori hinatremia berat (<130
mmol/l). Sebanyak 53 penderita yang semula normal kemudian selama dirawat berkembang
menjadi hiponaterimia. Hiponatremia tidak berhubungan dengan berat ringanya gejala,
komplikasi atau outcome yang buruk. Penanganan untuk hiponatremia dilakukan pada 16%
penderita, namun tidak mempengaruhi lamanya hiponatremia.
Diskusi: hiponatremia dapat muncul pada penderita meningitis bacterial dewasa. Untuk kasus
hiponatremia berat, kami menyarankan penggunaan terapi cairan rumatan.

Pendahuluan hiponatremia melalui suatu studi kohort

Meningitis bakteri adalah suatu penyakit
serius yang dapat mengancam jiwa.
Diperkirakan insidensnya adalah 4-6 per 100
000 orang dewasa per tahun di negara maju,
dimana Streptococcus pneumoniae dan
Neisseria meningitidis adalah penyebab
utama. Prevalensi hiponatremia pada
penderita meningitis bakterial dewasa tidak
diketahui, meskipun merupakan suatu
komplikasi yang umum terjadi. Kami
memberikan gambaran prevalensi
hiponatremia, karakteristik klinis serta
outcome dari pasien dengan dan tanpa
prospektif berskala nasional terhadap
penderita meningitis bakterial dewasa yang
didapat dari masyarakat.
Metode
Penelitian ini dinamakan the Dutch
Meningitis Cohort Study, suatu penelitian
cohort observasional yang berskala nasional
yang dilakukan di Belanda. Dari penelitian
ini didapatkan adanya 696 episode
meningitis bakteri akut yang didapat dari
masyarakat berasal dari 671 pasien. Kriteria
inklusi adalah usia > 16 tahun, meningitis
bakterial dikonfirmasi melalui kultur CSF,
dan tercatat pada pusat data the Netherlands
Reference Laboratory for Bacterial
Meningitis dari Oktober 1998 sampai April
2002. Laboratorium ini menyediakan update
data nama-nama rumah sakit di mana pasien
dengan meningitis bakterial dirawat 2-6 hari
sebelumnya. Dokter yang akan melakukan
pemeriksaan dihubungi, dan informed
consent dilakukan terhadap semua pasien
yang berpartisipasi. Penelitian ini telah
disahkan oleh komite etik kami. Informasi
diperoleh dengan menggunakan rekam
medis: gejala dan tanda pada saat masuk,
hasil tes darah dan CSF, pemeriksaan
radiologis serta komplikasi selama dirawat.
Kadar natrium serum diperiksa pada masuk.
Hiponatremia didefinisikan sebagai
suatu keadaan dimana terdapat kadar
natrium serum <135 mmol/l (ringan: 130-
135, parah: < 130). Dilakukan pencatatan
terhadap kejadian hiponatremia pertama,
lamanya hiponatremia dan pengobatannya.
Terapi pembatasan cairan (fluid restriction
therapy) didefinisikan sebagai intake cairan
< 1 L/hari jika suhu badan < 37 ° C, < 1,5
L/hari untuk suhu tubuh 37-38 ° C, 2 L/hari
untuk 38-39 ° C dan < 2,5 L/hari jika >39°C.
Pemeriksaan neurologis dilakukan
pada saat pasien pulang, dan outcome dinilai
dengan menggunakan skala hasil Glasgow.
Outcome dianggap baik bila memiliki skor
5, dan outcome yang kurang baik memiliki
skor 1-4.
Uji Mann-Whitney U digunakan
untuk mengidentifikasi perbedaan antara
kelompok berdasarkan variabel kontinyu,
dan untuk variabel dikotomis dibandingkan
dengan tes x2. Semua uji statistik bersifat
dua-arah, dimana nilai p < 0,05 dianggap
bermakna. Analisis menggunakan SPSS
(v.12.0.1).
Hasil
Semua organisme penyebab diidentifikasi
melalui kultur cairan serebrospinal (CSF),
dimana ditemukan S. pneumoniae pada 352
kasus (51%), N. meningitidis pada 257 kasus
(37%), Listeria monocytogenes pada 30
kasus (4%), dan bakteri lainnya pada 54
kasus (8%).
Pada saat masuk, dilakukan
pemeriksaan kadar natrium terhadap 685
dari 696 penderita (98%). Hiponatremia
ditemukan pada 208 dari 685 penderita
(30%), dan yang termasuk dalam
klasifikasikan hiponatremia berat sebanyak
38 dari 685 penderita (6%). Rata-rata kadar
natrium serum adalah 136 mmol/l (range:
120-156). Prevalensi hiponatremia bervariasi
sesuai dengan organisme yang menginfeksi,
sebagaimana terlihat pada 115 dari 346
penderita meningitis pneumokokus (33%),
55 dari 254 penderita meningitis
meningokokus (21%), 22 dari 30 penderita
meningitis L. monocytogenes (73%; proporsi
dibandingkan dengan semua kelompok,
dimana Fisher exact test memberikan hasil
nilai p < 0,001), dan 15 dari 52 penderita
meningitis yang disebabkan oleh
mikroorganisme lain (29%). Dari 38 pasien
dengan hiponatremia berat, delapan kasus
terjadi pada pasien dengan meningitis L.
monocytogenes (21%; p < 0.001).
Gejala dan tanda klasik yaitu mual,
sakit kepala, kejang dan gangguan kesadaran
(Glasgow Coma Score < 14) pada semua
kelompok hiponatremia berat, hiponatremia
ringan dan normonatraemia memiliki
proporsi yang sama (Tabel 1). Terdapat
hubungan yang bermakna antara adanya
hiponatremia dan lamanya gejala: pasien
yang telah mengalami gejala selama > 24
jam cenderung untuk mengalami
hiponatremia (35 % dibandingkan 25%, p =
0.01). Tanda dan gejala klinis seperti mual,
muntah dan gangguan kesadaran pada saat
datang pada semua kelompok pasien dengan
hiponatremia berat dan hiponatremia ringan
adalah sama. Kadar kalium dan kreatinin Berdasarkan catatan outcome semua
serum pada kelompok pasien dengan dan pasien, angka kematian pasien dengan
tanpa hiponatremia juga mirip. Dilakukan hiponatremia pada saat masuk atau selama
lumbal punksi pada semua pasien. Pasien dirawat adalah 22% dengan outcome yang
dengan hiponatremia memiliki kadar protein tidak menyenangkan terjadi pada 38%
CSF yang lebih rendah (p = 0.003) dan penderita. Baik hiponatremia ringan atau
jumlah sel darah putih CSF yang lebih berat tidak berhubungan dengan outcome
rendah (p = 0,005). Pada saat membuka CSF, yang jelek, kematian atau berkembangnya
tekanannya diukur. Dari 216 pasien yang gejala sisa neurologis, baik berdasarkan
diukur tekanan CSFnya, terdapat tidak ada kelompok secara keseluruhan atau
hubungan yang bermakna antara tingginya berdasarkan subkelompok organisme
tekanan CSF dan hiponatremia. penyebab.
CT Scan kepala dilakukan 496 pasien
(71%) pada saat masuk, dimana didapatkan Diskusi
adanya edema serebral pada 48 pasien
(10%). Proporsi pasien yang mengalami Pada pasien dewasa dengan meningitis
edema serebral adalah mirip antara bakterial, hiponatremia adalah statu
kelompok pasien dengan dan tanpa komplikasi yang sering namun jinak.
hiponatremia (p = 0,87). Hiponatremia umunya ringan dan kita
mendapati tidak ada hubungannya dengan
Selama perjalanan penyakit, tingkat keparahan penyakit maupun
hiponatremia terjadi pada 186 dari 696 outcomenya. Hal ini menunjukkan bahwa
pasien (27%), dimana pasien yang termasuk hiponatremia bukan merupakan suatu
dalam klasifikasi hiponatremia berat adalah permasalahan yang bermakna pada pasien
42 dari 696 kasus (6%). Proporsi pasien dewasa dengan meningitis bakterial didapat
dengan kejang, penurunan kesadaran, dari masyarakat.
hydrocephalus dan stroke pada kelompok
pasien dengan hiponatremia berat, ringan Kami menemukan suatu
atau tanpa hiponatremia adalah serupa. pengecualian dimana adanya angka
hiponatremia yang sangat tinggi pada pasien
Penanganan untuk hiponatremia meningitis bakterial dewasa yang
dilakukan pada 42 dari 261 pasien (16%; disebabkan oleh L. monocytogenes (73%).
208 pasien pada masuk, tambahan 53 selama Angka ini sebanding tingginya dengan
dirawat). Penanganan berupa restriksi cairan kejadian hiponatremia pada pasien
diberikan kepada 9 dari 42 pasien (21%). meningitis TB dan meningitis akibat Grup A
Pengobatan diberikan kepada 16 dari 55 streptokokus.3,4 Hiponatremia berhubungan
(29%) penderita dengan hiponatremia berat dengan durasi gejala yang lebih lama,
dan 26 dari 206 (13%) penderita dengan jumlah sel putih CSF yang lebih rendah dan
hiponatremia ringan. Berdasarkan lamanya tingkat protein CSF yang lebih rendah. Hal
hiponatremia yang tercatat pada 169 pasien, ini dapat diartikan bahwa hiponatremia
didapatkan rata-rata durasi hiponatremia membutuhkan waktu untuk berkembang, dan
adalah 2 hari (range: 1–30). Durasi hipo- oleh karena itu lebih sering ditemukan pada
natremia tidak berbeda antara kelompok pa- pasien dengan tingkat yang peradangan yang
sien yang menerima dan tidak menerima ringan.
pengobatan, terlepas dari beratnya hipona-
tremia. 133 dari 169 (79%) penderita dengan Sebagian besar episode hiponatremia
hiponatremia dapat dikoreksi dalam 3 hari. akan kembali normla dalam waktu 3 hari
tanpa pengobatan khusus. Hanya 3% dari
pasien dengan hiponatremia menerima terapi
berupa restriksi cairan, namun terapi ini
maupun terapi jenis lain tidak
mempengaruhi durasi hiponatremia.
Mekanisme terjadinya hiponatremia pada
meningitis bakteri tidak jelas.5 Penyebab
yang mungkin adalah syndrome of
inappropriate anti-diuretic hormone
secretion (SIADH), the cerebral salt wasting
(CSW) syndrome, atau resusitasi cairan yang
berlebihan. Perbedaan antara SIADH dan
CSW terletak pada evaluasi status volume,6
namun sensitivitas dan spesifisitas
pengukuran keduanya sangat rendah.7 Selain
itu, beberapa penyebab atau faktor
predisposisi lain untuk hiponatremia
mungkin telah ada sebelumnya, misalnya
penyakit jantung atau pengguanaan diuretik. 8
Namun faktor-faktor ini tidak tercatat dalam
penelitian ini, sehingga menyebabkan
penelitian ini menjadi terbatas dan tidak
dapat diambil kesimpulan mengenai
penyebabnya.
Tidak ada data klinis mengenai
manajemen cairan untuk hyponatraemia
pada pasien meningitis bakterial dewasa.
Terdapat suatu review Cochrane mengenai
topik ini terhadap pasien meningitis bakterial
anak yang mengidentifikasi enam uji klinis,
tetapi hanya tiga memenuhi kriteria inklusi.
Dua dari uji klinik tersebut juga tidak
memperlihatkan adanya pengaruh restriksi
cairan terhadap kadar natrium serum setelah
24 dan 72 jam dibandingkan dengan
kelompok yang hanya menerima cairan
rumatan; namun efek terhadap lamanya
hiponatremia tidak disebutkan. Meta-analisis
menunjukkan beberapa bukti yang
mendukung penggunaan cairan intravena
rumatan yang lebih disukai daripada restriksi
cairan dalam 48 jam pertama yang
berkenaan dengan angka kematian yang
tinggi dan terhadap pasien datang sudah
terlambat. Namun, untuk pasien anak-anak
yang datang lebih cepat dan tingkat
kematian lebih rendah, belum ada evidence
yang cukup untuk dijadikan pedoman dalam
praktek. Tidak dilakukan pencatatan
terhadap penggunaan terapi cairan pada
pasien kami, kecuali untuk pengobatan
hiponatremia secara khusus
Kesimpulannya, hiponatremia adalah
komplikasi umum dan jinak pada pasien
meningitis bakteri dewasa. Hiponatremia
ringan pada meningitis bakteri biasanya
sembuh sendiri dan sebaiknya diterapi secara
konservatif dengan pemeriksaan kadar
natrium serum secara teratur. Pada pasien
dengan hiponatremia berat, kami lebih
menyukai pemberian cairan rumatan
daripada restriksi cairan, meskipun belum
terdapat cukup bukti.