ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CHRONIC KIDNEY

DIISEASE (CKD)

DI RUANG ZAENAB 335 RS AISYIYAH KUDUS

PENGKAJIAN

Nama : Ny. N

No. CM : 151452

Ruang : Zaenab 335

Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2019

Jam Pengkajian : 21.30 WIB

Tanggal Masuk RS : 19 Desember 2019

Jam masuk RS : 20.30 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Alamat : Desa Megawon RT 06/2 Kec. Mejobo Kab. Kudus
Umur : 60th
TTL : 10-Juli-1959
Pekerjaan :-
Pendidikan : Sarjana

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.N
Alamat : Desa Megawon RT 06/2 Kec. Mejobo Kab. Kudus
Umur : 62th
Pekerjaan : Wiraswasta
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk
Pasien mengatakan kurang lebih satu hari mengeluh sesak nafas, badannya
terasa lemas, dan disertai muntah, wajah pucat. kemudian keluarga membawa
pasien ke Rumah Sakit Aisyah pada tanggal 18 Desemnber 2019 pukul 14.00
WIB. Hasil TTV yang didapatkan TD : 110/70 mmHg, N : 85/Menit, KU :
sedang, RR : 22x/menit, S : 37◦c, Skala nyeri : 3
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan badanya lemas dan sesak nafas
3. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien mengatakan bahwa badanya terasa lemas
4. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat kesehatan hipertensi
5. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan dalam keluarganya
6. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau makanan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
Tingkat kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg

Nadi : 73 x menit

Suhu : 36◦c

RR : 22x menit

SPO2 : 97%

GDS : 150 mg/dl

 b. Sakit/Nyeri (jika tidak ada nyeri, tidak perlu diisi)
P: Sentuh/tekan

Q : Seperti keram

R : Abdomen

S : Sedang skala 3

T: Sering

c. Status Nutrisi
Antopometri :

1) TB : 160 cm
2) BB : 75 Kg
3) LL :- Kg
4) Lingkar paha : -
5) Indek Masa Tubuh: 29,2 kg/m2
Biocemical :

1) Hb : 6,5 normal 11-16 g/dl

2) Leukosit : 11,1/ul norma 5000-10.000
u/ul
3) Hematokrit : 18% norma 30-50%
4) Trombosit : 209 norma 150-450
5) Eritrosit : 2,19 jt/ul norma 4,0-5,0

d. Status Personal Higine:

Status personal higine pasien nampak bersih, tidak adanya bau badan
dan mulut
2. Data Per Sistem
a. Sistem Pernafasan
Data subjektif

Keluhan pasien

1) Batuk : ya/tidak
Pasien mengatakan tidak mengalami batuk
2) Sesak nafas
Pasien mengatakan mengalami sesak nafas
3) Nyeri Waktu Bernafas
Pasien mengatakan mengalami nyeri ringan saat bernafas
Data objektif

4) Pola Nafas
 Normal / takipnea / Bradipnea/ Dispnea / Chyne stoke/
Biot/ Apnea : kesulitan bernafas/dispnea
 Irama : regular / ireguler
5) Pernafasan cuping hidung
Klien terpasang oksigen kanul sebanyak 6 liter/menit, saat
oksigen kanul dilepas tampak penggunaan nafas cuping hidung.
6) Sianosis
Tidak
7) Inspeksi dada
 Bentuk dada : Bentuk dada simetris
 Pergerakan dada : pergerakan dada bebas
8) Palpasi dada
 Adakah nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
 Vokal fremitus : Dada bergetar
 Retraksi dada : Normal
9) Perkusi dada : pekak pada seluruh lapang paru
10) Auskultasi dada
Bunyi paru normal
 11) Alat bantu pernafasan
Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan?

Pasien menggunakan alat bantu pernafasan berupa selang

oksigen nasa kanul

b. Kardiovascular
Data Subjektif

Keluhan terkait system kardiovasculer:

 Nyeri dada saat beraktivitas

Pasien mengatakan nyeri pada saat beraktivitas
 Dan keluhan lain : tidak ada
Data Objektif

1) Nadi : 73x/menit
2) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
3) Tekanan Vena Junggularis (JVP) : tidak ada
4) CRT : tidak ada
5) Inspeksi dada : Bentuk dada simetris, pergerakan dada
saat bernafas simetris
6) Palpasi : pasien mengatakan nyeri saat ditekan
7) Perkusi : pekak pada seluruh lapang paru
8) Auskultasi : Bunyi jantung (normal S1 dan S2)
9) Udema pada kaki : tidak ada

c. Persyarafan dan pengideraan(B3: brain)

1) Pemeriksaan fungsi luhur (memori)
Memori pasien masih sangat baik
2) Tingkat Kesadaran : GCS =
E : 4, M : 5, V : 1
Tingkat kesadaran : Composmentis
3) Pemeriksaan 12 nervus cranialis
 Olfaktorius/penciuman : baik
 Optikus/penglihatan : baik
 Okulomotoris/gerakan mata : baik
 Trochlear/gerakan mata kebawah dan kedalam : baik
 Trigeminus/gerakan area wajah : baik
 Abdusen/gerakan mata : baik
 Fasialis/ekspresi wajah : baik
 Vestibulochoclear/pendengaran : baik
 Glosofaringeous/perasa : baik
 Vagus/muntah,menelan : baik
 Asesoris/gerakan tahanan : baik
 Hipoglosus/gerakan lidah : baik
4) Pemeriksaan Reflek
Bisep : Normal

Trisep : Normal

Patela : Normal

Brachioradialis : Tidak baik

Plantar/babinski : Normal

5) Kelumpuhan : Pasien mengatakan tidak mengalami

kelumpuhan pada organ manapun
6) Kejang : Pasien mengatakan tidak mengalami kejang
7) Pengelihatan
Bentuk mata : Simetris

Visus : Normal

Pupil : Normal

Sclera : Normal berwarna putih

Gerakan bola mata : Normal

Buta warna : Tidak buta warna

Konjungtiva : Berwarna pink, tidak anemis

 8) Penciuman
Bentuk hidung : Tidak ada pembengkakan

Kebersihan : Baik

Keluhan penciuman : Tidak ada keluhan penciuman

9) Pendengaran
Bentuk telinga : Simetris

Keluhan pada pendengaran : Tidak ada keluhan pendengaran

Daun telinga : Normal

Pemakaian alat bantu pendengaran : Tidak memakai alat bantu

Serumen : Tidak ada serumen

10) Perasa: Mampu membedakan rasa pahit, asam, manis,

pedas
11) Peraba : Dapat merasakan sensai panas, suhu lingkungan
d. Perkemihan (Bladder)
1) Pola berkemih
Tidak ada nyeri saat berkemih
2) Produksi urine : 1000 cc/24 jam
3) Karateristik urine
Warna : Kuning
Bau : Khas
Konsistensi : Cair, jernih
4) Keluhan lain pada sistem perkemihan
Tidak ada keluhan pada sistem perkemihan

e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (Bowel)

1) Clinical sign
 Rambut
Rambut berwarna hitam, tidak bercabang dan tidak mudah
rontok
2) Mulut dan tenggorokan
- Mulut bersih dan tidak ada selaput lendir
- Lidah tidak ada selaput lendir
- Tidak ada karies gigi
- Tidak kesulitan saat menelan
3) Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Tampak simetris dan tidak tampak lesi
 Auskultasi : Terdengar bising usus teratur
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
4) Masalah usus besar dan rektum
 Pola BAB : 1x sehari
 Masalah BAB : Tidak ada
 Penggunaan obat pencahar : Tidak ada

f. Sistem Musculo skeletal (bone)

Data subjektif

Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada saat bergerak

Data Objektif

1) Kekuatan otot
33333 33333

44444 44444

2) Keterbatasan gerak pada : Tidak ada keterbatasan gerak

3) Fraktur/dislokasi : Tidak terjadi fraktur atau dislokasi
4) Warna kulit : Pucat
5) Akral : Hangat
6) Turgor kulit : Elastisitas
7) Keluhan terkai tulang belakang : Tidak ada keluhan pada
tulang belakang
 Skor ADL

AKTIVITAS SKOR
Mandiri Dibant Tergant
u ung
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Inkontinensia √
Transfering √

g. Sistem Reproduksi
Perempuan
a) Bentuk alat kelamin : Labia mayor dan minor
simetris
b) Kebersihan : Bersih
c) Siklus haid : monopouse
d) Payudara : Simetris tidak ada benjolan

h. Endokrine
1) Diabetes militus : Memiliki riwayat diabetes militus
2) Gangguan endokrin lain selain DM : Tidak ada

D. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
a. Perasaan klien setelah mengalami sakit
Pasien mengatakan sedih karena tidak menyangka menderita
penyakit ini
b. Rencana klien setelah sembuh
Pasien mengatakan akan kembali beraktivitas seperti semula
 c. Pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami
Pasien mengatakan dadanya sangat nyeri
2. Sosial
Pasien bersosialisasi masyarakat dengan baik

3. Budaya
Budaya yang diikuti klien terkait dengan masalah kesehatan:

Pasien mengatakan tidak terlalu paham dengan budaya yang ada

kaitannya dengan kesehatan

4. Spiritual
Pasien melakukan aktifitas ibadah sholat 5 waktu dan selalu berdo’a
kepada Allah.
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. N No.regrister : 151452

Umur : 60th Dx Medis : CKD

Ruang di rawat: Ruang Zaenab 335 Alamat : Desa Megawon RT

06/2 Kec. Mejobo Kab. Kudus

Tgl/jam Data fokus Problem Etiologi

19-12- DS : Ketidakefektifan perfusi Penurunan

2019 jaringan perifer hemoglobin
Pasien mengatakan tubuh lemas,
21.30 lemah

Pasien mengatakan wajah pucat,

tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya

DO :

Pasien tampak pucat

Konjungtiva anemis

Pemeriksaan HB 6,5

KU lemah

TD : 110/80 mmHg

N : 82x/menit

RR : 22x/menit

S : 36,5

Spo2 : 94%
19-12- DS : Pola nafas tidak efektif Gangguan
2019 Fungsi
Pasien mengatakan sesak
pernafasan
21.45
DO :

Pasien terlihat sesak saat bernafas

Pasien terpasang nasa kanul

TD : 115/70 mmHg

N : 83x/menit

RR : 22x/menit

S : 36,7

Spo2 : 93%

19-12- DS : Perubahan nutrisi kurang Faktor

2019 dari kebutuhan biologis
Pasien mengatakan mual, muntah

Pasien mengatakan nafsu makan

berkurang dan jika makan jarang
habis

DO :

Porsi makan tampak tidak habis

Pasien tampak ingin muntah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Gangguan Perfusi Jaringan b.d Penurunan Hemoglobin

2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Hiperventilasi
3. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan b.d Faktor Biologis
 INTERVENSI

Nama klien : Tn. N No.regrister : 151452

Umur : 60th Dx Medis : CKD

Ruang di rawat: Ruang Zaenab 335 Alamat : Desa Megawon RT

06/2 Kec. Mejobo Kab. Kudus

Tgl/jam No Tujuan (nic) Intervensi (noc) TTD

dx
20-12- 1 Setelah dilakukan tindakan Monitor Sensori Perifer
1. monitor TTV
2019 keperawatan selama 3x24 jam
2. monitor HB
11.00 diharapkan Ketidakefektifan 3. kolaborasi pemberian
Gangguan Perfusi Jaringan dapat transfusi darah
teratasi dengan kriteria hasil :
Sirkulasi Status
1. Tekanan darah normal
2. Saturasi oksigen
normal
3. Tubuh sudah tidak
lemas
4. Wajah tampak tidak
pucat
5. HB meningkat (hb
normal 11-16 g/dl)
20-12- 2 Setelah dilakukan tindakan 1. kaji penyebab
2019 keperawatan selama 3x24 jam timbulnya sesak
11.20 diharapkan Pola Nafas Tidak Efektif 2. berikan terapi O2 nasa
dapat teratasi dengan kriteria hasil : kanul 3 liter
1. Pasien tidak 3. monitor TTV
mengalami kesulitan bernafas 4. berikan posisi semi
2. Sesak pasien dapat
fowler pada klien
berkurang
20-12- 3 Setelah dilakukan tindakan 1. berikan nutrisi yang
2019 keperawatan selama 2x24 jam adekuat
11.40 diharapkan Perubahan Nutrisi 2. berikan makanan dan
Kurang Dari Kebutuhan dapat minuman dalam porsi
teratasi dengan kriteria hasil : kecil tapi sering
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi 3. pantau masukan
makanan dan minuman
setiap hari

IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. N No.regrister : 151452

Umur : 60th Dx Medis : CKD

Ruang di rawat: Ruang Zaenab 335 Alamat : Desa Megawon RT

06/2 Kec. Mejobo Kab. Kudus

Dx: ketidakefektifan gangguan perfusi jaringan perifer b.d penurunan

hemoglobin.

TGL Jam Kode Implementasi Respon TTD

20-12- 12.00 1 Mengkolaborasikan DS : pasien

2019 pemberian transfusi mengatakan mau
darah (O+) dilakukan transfusi
darah

DO : Diberikan
transfusi darah 2
kolf.

Golongan darah O+

20-12- 15.00 2 Monitor TTv DS : pasien

2019 mengatakan mau
dilakukan
 pemeriksaan TTV

DO :

TD = 100/60 mmHg

N = 80x/menit

S = 37

RR = 22x/menit

Spo = 95

20-12- 16.00 3 Monitor HB setelah DS : pasien

2019 transfusi darah mengatakan mau
dilakukan
pengecekan darah
Hb

DO : sudah
dilakukan
pengecekan darah
HB setelah
dilakukan transfusi
darah.

Hasil laboratorium
HB meningkat

Dx: pola nafas tidak efektif b.d gangguan fungsi pernafasan.

Tgl Jam Kode Implementasi Respon TTD

20-12-19 16.30 1 Kaji penyebab DS : pasien
timbulnya sesak mengatakan dapat
mengenali
timbulnya sesak
 DO : pasien
tampak kooperatif
20-12-19 16.40 2 Memberikan terapi DS : pasien
O2 nasa kanul 3 mengatakan mau
liter dilakukan
pemberian terapi
O2 nasa kanul 3
liter
DO : memberikan
terapi O2 nasa
kanul 3 liter
20-12-19 16.50 3 Monitor TTV DS : pasien
mengatakan mau
dilakukan
pemeriksaan TTV
DO :
TD = 100/60
mmHg
N = 86x/menit
S = 36,2
RR = 21x/menit
Spo2 = 95%
20-12-19 17.00 4 Memberikan posisi DS : pasien
semi fowler mengatakan mau
diberikan posisi
semi fowler
DO : pasien
tampak kooperatif

DX : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d faktor biologis

Tgl Jam Kode Implementasi Respon TTD

20-12-2019 17.10 1 Memberikan nutrisi DS : pasien
yang adekuat mengatakan mau
diberikan makanan
dan minuman
DO : pasien tampak
kooperatif
20-12-2019 17. 2 Memantau masukan DS : pasien
20 makanan dan mengatakan makan
minuman dan minum sedikit
tapi sering
DO : pasien sudah
menghabiskan porsi
makannya

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Tn. N No.regrister : 151452

Umur : 60th Dx Medis : CKD

Ruang di rawat: Ruang Zaenab 335 Alamat : Desa Megawon RT

06/2 Kec. Mejobo Kab. Kudus

Tgl Jam Diagnosa Evaluasi TTD

20-12-2019 18.10 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan
gangguan perfusi tubuh masih terasa lemas
jaringan perifer Pasien mengatakan
wajahnya masih pucat
belum bisa beraktivitas
seperti biasanya

O:
TD = 100/70 mmHg
N = 88x/menit
S = 36,5
 RR = 22x/menit
Spo2 = 95%
HB = 6,5
A : masalah belum
teratasi
P : terapi lanjut
Monitor TTV, kolaborasi
pemberian transfusi
darah 2 kolf (golongan
darah O+), monitor HB
20-12-2019 18.30 pola nafas tidak efektif S : pasien mengatakan
masih sesak
O : pasien tampak sesak
saat bernafas. Terapi O2
nasa kanul 3 liter
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
20-12-2019 18.50 Perubahan nutrisi S : pasien mengatakan
kurang dari kebutuhan belum mampu
menghabiskan porsi
makannya
O : porsi makan tampak
tidak habis
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
21-12-2019 18.10 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan
gangguan perfusin lemas sedikit berkurang
jaringan perifer Pasien mengatakan
wajah masih pucat
Pasien mengatakan
aktivitas masih dibantu
 keluarga
O:
TD = 115/70 mmHg
N = 83x/menit
S = 36,6
RR = 23x/menit
Spo2 = 95%
HB = 7,2
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi

21-12-2019 18.30 Pola nafas tidak efektif S : pasien mengatakan

sesak sedikit berkurang
O : pasien tampak tidak
merasakan sesak
TD = 115/70 mmHg
N = 83x/menit
S = 36,6
RR = 24x/menit
Spo2 : 95%
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
Berikan terapi O2 nasa
kanul 3 liter
21-12-2019 18.50 Perubahan nutrisi S : pasien mengatakan
kurang dari kebutuhan sudah mampu
menghabiskan porsi
makannya
O : porsi makan pasien
tampak habis.
Pasien tampak minum
 sedikit tapi sering.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
22-12-2019 18.10 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan
gangguan perfusi tubuh sudah tidak terasa
jaringan perifer lemas.
Pasien mengatakan
wajahnya tidak pucat
Pasien mengatakan sudah
bisa jalan-jalan dari
tempat tidur
O : pasien sudah tidak
tampak pucat,
konjungtiva normal
(tidak anemis),
pemeriksaan HB
meningkat 9,5
TD = 120/80 mmHg
N = 88x/menit
S = 36,5
RR = 24x/menit
Spo2 = 98%
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
22-12-2019 18.30 Pola nafas tidak efektif S : pasien mengatakan
sudah tidak merasa sesak
saat bernafas
O : pasien tampak tidak
sesak saat bernafas.
Pasien sudah tidak
menggunakan alat bantu
pernafasan O2 nasa kanul
3 liter
 A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

EVALUASI

Nama klien : Tn. N No.regrister : 151452

Umur : 60th Dx Medis : CKD

Ruang di rawat: Ruang Zaenab 335 Alamat : Desa Megawon RT

06/2 Kec. Mejobo Kab. Kudus

Tgl Jam Diagnosa Evaluasi TTD

22-12-2019 20.10 Ketidakefektifan S : pasien mengatakan
gangguan perfusi tubuh sudah tidak
jaringan perifer terasa lemas.
Pasien mengatakan
wajahnya tidak pucat
Pasien mengatakan
sudah bisa jalan-jalan
dari tempat tidur
O : pasien sudah tidak
tampak pucat,
konjungtiva normal
(tidak anemis),
pemeriksaan HB
meningkat 9,5
TD = 120/80 mmHg
N = 88x/menit
S = 36,5
RR = 24x/menit
Spo2 = 98%
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
22-12-2019 20.30 Pola nafas tidak efektif S : pasien mengatakan
 sudah tidak merasa
sesak saat bernafas
O : pasien tampak
tidak sesak saat
bernafas.
Pasien sudah tidak
menggunakan alat
bantu pernafasan O2
nasa kanul 3 liter
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
22-12-2019 20.40 Perubahan nutrisi S : pasien mengatakan
kurang dari kebutuhan sudah mampu
menghabiskan porsi
makannya
O : porsi makan
pasien tampak habis.
Pasien tampak minum
sedikit tapi sering.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi