Commented [u1]: Logo, Nama dan Alamat Lengkap Lembaga

Lengkap dengan nomor kontak

Program Commented [u2]: Nama Program

Location Commented [u3]: Wilayah Program

Program Implementor Commented [u4]: Nama Organisasi

© Copyright Dompet Dhuafa. Al rights reserved 2015

Person i n Charge Unit and Program:
Progrm Proposal Documentation
......................... Comdev - Eko
Date:
Dompet Dhuafa Halaman 1 dari 5
1 Januari 2016
 Commented [u5]: Nama Program

Organisasi :
Kota/ Propinsi :
Kontak Personal untuk Proposal :
Alamat Lembaga :
Kontak Lembaga :
Fax :
Email :
Website :

Profil Lembaga

Berikan detil mengenai latar belakang lembaga, visi dan misi serta aktifitas yang pernah dan
sedang dilakukan. Berikan juga informasi mengenai program yang telah dikerjakan dan sumber
dana dari program tersebut.

Bagian 1. Pendekatan Program

1.1 Background

Berikan detail dari latar belakang program yang akan dilaksanakan dan berikan penjelasan
mengenai permasalahan dan kondisi terkini dari wilayah program. Background program harus
dapat menjelasakan impact dari program yang akan dilakukan. Jelaskan bagian ini tidak lebih dari
800 karakter, termasuk spasi dan tanda baca. Chart/ tabel yang hendak dilampirkan dapat
dilampirkan maksimum 3 chart (jika ada).

1.2 Deskripsi Program

Jelaskan detail dari program dan berikan informasi bagaimana program akan dilaksanakan.
Termasuk di dalamnya informasi mengenai permasalahan apa yang hendak diselesaikan.
Gambarkan/ jelaskan detail dari informasi berikut:
 Metode atau strategi implementasi program dan alasan kenapa hal tersebut
digunakan
 Peran dan partisipasi dari berbagai stakeholder yang terlibat; (partner lokal,
kelompok sasaran, pemangku kebijakan setempat dan lainnya); serta alasan kenapa
pihak-pihak tersebut harus dilibatkan
 Struktur organisasi dan tim program yang akan menjadi pelaksana program ini
(jelaskan fungsi dari masing-masing struktur tersebut)
 Kebutuhan utama untuk memastikan implementasi program dapat terlaksana
dengan baik (peralatan, material dan lainnya yang harus dibeli atau disewa)

(maksimum dari 1500 karakter dan 3 charts)

© Copyright Dompet Dhuafa. Al rights reserved 2015

Person i n Charge Unit and Program:
Progrm Proposal Documentation
......................... Comdev - Eko
Date:
Dompet Dhuafa Halaman 2 dari 5
1 Januari 2016
1.3 Goals, Outcome (purpose), Output and Activities

Jelaskan tujuan program secara sistematis dan terukur sehingga dapat menggambarkan apa
yang menjadi capaian program. Identifikasi dan jelaskan secara rinci setiap kegiatan yang akan
dilakukan dalam rangka mencapai output yang diharapkan, justifikasi dari pilihan kegiatan
tersebut dan peran dari setiap aktor/ individu dari seluruh stakeholder yang terlibat.
Penjelasan ini digambarkan dalam kerangka analisa yang logis / Logical Framework Analysis
(LFA). Bisa digambarkan dalam bentuk tabel dengan rincian sbb:
Goals: Menjelaskan masalah besar apa yang ingin diselesaikan dengan melaksanakan program.
Dampak apa yang akan terjadi dengan adanya program
Outcome (purpose): Menjelaskan tujuan program yang ingin dicapai beserta indikator
keberhasilannya. Perubahan apa yang diinginkan terjadi untuk penerima manfaat atau
kelompok sasaran program
Output program: Menjelaskan capaian atau hasil program dalam jangka pendek yang
menunjang ketercapaian outcome (purpose) program beserta indikator keberhasilannya. Apa
saja hasil utama program. Merupakan hasil langsung dari pelaksanaan kegiatan
Activities: Menjelaskan rencana kegiatan terperinci yang akan dilaksanakan guna mencapai
output program, beserta indikator keberhasilannya

1.4 Lokasi dan Jumlah Target Penerima Manfaat Beneficiaries Commented [u6]:
Target penerima manfaat harus muslim dan berasal dari kaum fakir
dan miskin sebab dana program berasal dari dana zakat
Gambarkan lokasi program secara detail (nama desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten) dan
jumlah dari target penerima manfaat (digambarkan kondisinya, pekerjaannya, gendernya)

1.5 Implementasi Program Milestone Commented [u7]:

Instruksi dari implementasi program harus menggunakan tahapan
standar dari program Dompet Dhuafa untuk memastikan capaian
program dapat terukur dan tercapai
Tahapan pelaksanaan dan pencapaian program harus dilaksanakan dengan tahapan sebagai
berikut:
1. Tahap perintisan dan penumbuhan, tahap ini berjalan pada bulan pertama dan
kedua, yaitu proses pembentukan kelembagaan dan komitmen terhadap cita-cita yang
dibangun bersama. Titik berat lebih kepada penguatan basis sosial denganlingkup
kegiatan:
a. Sosialisasi program
b. Pembentukan Kelompok usaha
c. Inisiasi Usaha Bersama
d. Pertemuan rutin mingguan dan bulanan
e. Monitoring dan Evaluasi

2. Tahap penguatan, tahap ini berjalan setiap bulan, yaitu proses penguatan sistem yang
telah dirintis dan dibangun bersama pada tahap perintisan. Penguatan ini lebih ke
langkah-langkah kongkret yang dilakukan untuk mencapai tujuan bersama. Lingkup
kegiatannya adalah:
a. Pertemuan rutin mingguan dan bulanan

© Copyright Dompet Dhuafa. Al rights reserved 2015

Person i n Charge Unit and Program:
Progrm Proposal Documentation
......................... Comdev - Eko
Date:
Dompet Dhuafa Halaman 3 dari 5
1 Januari 2016
 b. Pembentukan lembaga lokal sebagai wadah usaha kelompok
c. Monitoring dan evaluasi

3. Tahap pemandirian, Tahap ini akan berjalan pada triwulan akhir,yaitu proses dimana
komunitas mampu menjalankan sistem secara mandiri. Lingkup kegiatannya adalah:
a. Pertemuan rutin mingguan dan bulanan
b. Membangun jaringan (akses pemasaran dan informasi)
c. Monitoring dan Evaluasi

1.6 Monitoring, Pelaporan, Evaluasi dan Audit Commented [u8]: Aktifitas monev dilakukan setiap 3 bulan
sekali

Jelaskan bagaimana program akan dimonitoring, dilaporkan dan dievaluasi.

Gambarkan secara mendetil seluruh informasi terkait hal berikut:

 Prosedur follow up dari hasil rekomendasi, monitoring terhadap teknis program di

lapangan
 Prosedur penyusunan laporan keuangan dari pelaksanaan teknis program

Bagian 2. Anggaran dan Rencana Aktifitas Implementasi Program

2.1 Budget Planning Commented [u9]:

Rencana Anggaran harus menggunakan form legal dari Dompet
Dhuafa dan dilampirkan bersama dengan proposal
Lampirkan rencana anggaran yang memuat selutuh biaya program, termasuk di dalamnya training Pencairan danan program akan dilakukan dalam 4 tahap (catur
dan biaya operasional yang dibutuhkan. Tampilkan pula pendanaan pihak lain jika program wulan)
tersebut juga menggunakan dana dari sumber/ donor lain. Jika dibutuhkan, berikan penjelasan
singkat pada anggaran tersebut jika ada anggaran yang peruntukannya untuk individual.

2.2 Rencana Aktifitas PLan Commented [u10]: Aktifitas program harus berbasis pada
rencana capaian pelaksanaan program

Durasi atau rentang waktu program harus ditampilkan dalam bentuk (X) bulan. Maksimum jangka
waktu program adalah 12 bulan.

Aplikan tidak perlu menampilkan nama bulan dari awal pelaksanaan program secara spesifik,
cukup disebutkan sebagai “bulan 1”, “bulan 2”, dan selanjutnya.

Aplikan direkomedasikan untuk menghitung periode waktu setiap aktifitas dan total periode
waktu program berdasarkan durasi yang paling mungkin, bukan berdasarkan jangka waktu
tersingkat atau terdekat, dengan mempertimbangkan seluruh faktor kemungkinan yang dapat
mempengaruhi rencana implementasi program.

TAHUN
N
AKTIFITAS BULAN
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1

© Copyright Dompet Dhuafa. Al rights reserved 2015

Person i n Charge Unit and Program:
Progrm Proposal Documentation
......................... Comdev - Eko
Date:
Dompet Dhuafa Halaman 4 dari 5
1 Januari 2016
 0 1 2
1
2
3
4
5
6
7
8

Bagian 3. Closing Commented [u11]: Penutup dari Lembaga

Kata penutup cukup diberikan maksimum 100 karakter.

…………., …………………. 2016

Disusun oleh,

Commented [u12]: Nama Pemimpin/ Direktur Lembaga

……………………………………………

© Copyright Dompet Dhuafa. Al rights reserved 2015

Person i n Charge Unit and Program:
Progrm Proposal Documentation
......................... Comdev - Eko
Date:
Dompet Dhuafa Halaman 5 dari 5
1 Januari 2016