MONOTORING PENANGANAN PASIEN

GAWAT DARURAT
No. Dokumen : 440/ /UKP/DT/VII/2017
No. Revisi :
Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
DAFTAR
Halaman : 1/2
TILIK
PUSKESMAS
SOSIAL dr. Hj. Meriance, M.Kes
NIP 198105152010012014

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah petugas menerima menerima pelanggan datang ?

2 Apakah petugas mencuci tangan ?

3 Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri ?

4 Apakah petugas menempatkan pelanggan pada tempat

yang disediakan ?

5 Apakah petugas mengidentifikasi pelanggan berdasarkan

prioritas penanganan (pelanggan gawat tidak darurat,
pelanggan darurat tidak gawat, pelanggan gawat darurat) ?
6 Apakah petugas mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien ?
7 Apakah petugas mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan
sesuai dengan kebutuhan pelanggan ?
8 Apakah petugas menilai kesadaran pasien dengan GCS ?
9 Apakah petugas mengecek airway dan melakukan tindakan
bila terjadi sumbatan jalan nafas ?
10 Apakah petugas memastikan bahwa pernafasan tidak
terganggu, apabila terjadi gangguan, petugas memberikan
bantuan pernafasan ?
Apakah petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada
11 perdarahan, petugas melakukan tindakan untuk
menghentikan perdarahan ?
12 Apakah petugas memasang IV line jika terdapat tanda –
tanda kekurangan cairan pada pelanggan ?
 Apakah petugas memberikan obat sesuai kebutuhan
13 pelanggan ?
14 Apakah petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu apabila diperlukan ?
Apakah petugas mendekontaminasi alat – alat yang telah
15 digunakan dan bahan habis pakai ?
16 Apakah petugas mencuci alat – alat yang telah digunakan ?

17 Apakah petugas mensterilkan alat – alat yang telah

digunakan ?
18 Apakah petugas membuang bahan habis pakai pada tempat
sampah medis ?

19 Apakah petugas mencuci tangan ?

20 Apakah petugas mencatat kegiatan di dalam rekam medis
pelanggan ?
 MONOTORING KEWASPADAAN
UNIVERSAL
No. Dokumen : 440/ /UKP/DT/VII/2017
No. Revisi :
Tanggal Terbit: 3 Januari 2017
DAFTAR
Halaman : 1
TILIK
PUSKESMAS
SOSIAL dr. Hj. Meriance, M.Kes
NIP 198105152010012014

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah petugas memanggil pelanggan sesuai nomor urut

pada rekam medis pelanggan ?

2 Apakah petugas mengidentifikasi pelanggan dengan

mencocokkan identitas pelanggan dengan yang tertulis di
rekam ?

3 Apakah petugas melakukan anamnesa pelanggan ?

4 Apakah petugas mencuci tangan ?

5 Apakah petugas mengenakan APD (kaca

mata,masker,sarung tangan steril) ?
6 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ?

7 Apakah petugas tindakan medis ke pelanggan dengan

menggunakan alat-alat yang steril ?
8 Apakah petugas setelah selesai melakukan pemeriksaan
fisik dan tindakan medis,petugas mendekontaminasikan
alat dan bahan habis pakai dengan menggunakan cairan
chlorin 0,5 % selama 10 menit ?
9 Apakah petugas mencuci alat-alat yang sudah
didekontaminasi dengan air mengalir ?
10 Apakah petugas mensterilkan alat yang sudah dicuci ?

11 Apakah petugas membuang alat dan bahan habis pakai

pada tempat sampah medis ?
12 Apakah petugas mencuci tangan ?
 MONOTORING PENANGANAN PASIEN
BERISIKO TINGGI
No. Dokumen : 440/ /UKP/DT/VII/2017
No. Revisi :
Tanggal Terbi t: 3 Januari 2017
DAFTAR
Halaman : 1/2
TILIK
PUSKESMAS
SOSIAL dr. Hj. Meriance, M.Kes
NIP 19810515201002014

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah petugas menerima status pasien dari petugas

pendaftaran ?
2 Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang
pemeriksaan ?

3 Apakah petugas menggunakan alat pelindung diri ?

4 Apakah petugas melakukan anamnesa terhadap masalah

yang dihadap pelanggan ?

5 Apakah petugas mengukur tanda vital pelanggan ?

6 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ?

7 Apakah petugas mengidentifikasi masalah yang dihadapi

pelanggan (diagnosis) ?
8 Apakah petugas menentukan rencana tindakan yang akan
dilakukan sesuai kebutuhan pelanggan ?
9 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai rencana ?
10 Apakah petugas melakukan stabilisasi pada pelanggan ?

11 Apakah petugas memberikan informasi pada pelanggan

dan keluarga mengenai kondisi kesehatan pelanggan ?
12 Apakah petugas memberikan informasi pada pelanggan
dan keluarga bahwa pelangganharus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi ?
13 Apakah petugas menyiapkan perlengkapan rujukan ?
14 Apakah petugas merujuk pelanggan kefasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih mampu ?
15 Apakah petugas mencatat kegiatan ke rekam medis ?
 MONOTORING INFORMED CONSENT

No. Dokumen: 440/ /UKP/DT/VII/2017

No. Revisi :
Tanggal Terbit: 3 Januari 2017
DAFTAR
Halaman : 1
TILIK
PUSKESMAS
SOSIAL dr. Hj. Meriance, M.Kes
NIP 19810515201002014

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah pelanggan sudah mendapatkan informasi tentang

diagnosa pada saat melakukan pemeriksaan?
2 Apakah pelanggan sudah mendapatkan informasi tentang
tujuan tindakan medis ?
3 Apakah pelanggan sudah mendapatkan informasi tentang
alternatif lain?
4 Apakah pelanggan sudah mendapatkan informasi tentang
resiko pada saat dilakukan tindakan medis ?
5 Apakah pelanggan sudah mengetahui prognosis yang
dilakukan pada tindakan medis dan perkiraan biaya ?
6 Apakah pelanggan sudah mengetahui komplikasi ?

7 Apakah pelanggan sudah melakukan tanda tangan pada surat

persetujuan untuk dilakukan tindakan medis ?