MAKALAH PRESENTASI KASUS

DEMAM BERDARAH DENGUE

Oleh:

Biyan Maulana

0906507886

Narasumber:

dr. Lola Purnama Dewi, SpA (K)

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT FATMAWATI

September 2014
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

Nama : An. CJS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 13 tahun

Nama Orang Tua : Ny ML

Pekerjaan Orang Tua : Petani

Alamat : Ds. Manmas ALSEL, Alor

Alloanamnesis : Ibu pasien

Pembayaran : JKN-KJS

ANAMNESIS (23 September 2014)

Keluhan Utama

Mimisan sejak ± 6 jam SMPKM

Riwayat Penyakit Sekarang

7 hari SMPKM, pasien demam tinggi mendadak yang disertai rasa menggigil. Suhu tubuh
tidak diukur namun dikatakan suhunya tidak pernah mencapai normal sepanjang hari.
Demam hanya membaik setelah diberikan obat yang di dapat dari PUSTU. Sejak ± 6 jam
SMPKM terdapat keluhan tambahan berupa mimisan pada hidung bagian kanan yang sangat
banyak. Anak mengaku sulit memastikan apakah darahnya hanya keluar melalui hidung dan
tidak ada darah dari mulut. Sementara dilakukan perawatan pasien tiba-tiba muntah bewarna
kehitaman sebanyak 2 kali, yang disertai keluhan nyeri pada uluhati serta lemas. Tidak ada
keluahan pada BAB dan BAK.

Setelah dilakukan penanganan darurat dan menstabilkan keadaan umum pasien, kemudian
pasien dirujuk ke RSUD Kalabahi.

2
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat dirawat (-), riwayat operasi (-), Riwayat penyakit Kronis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien dan tidak ada riwayat penyakit
turunan (Atsma, ….)

Riwayat Lingkungan dan Kebiasaan

Pada lingkungan pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat Kehamilan Ibu

Ibu rutin kontrol di bidan dengan kenaikan berat badan sesuai dengan usia.

Riwayat Kelahiran

Pasien merupakan anak tunggal. Pasien lahir cukup bulan di rumah sakit, lahir secara
spontan, BBL = 3 kg, PBL = 51 cm.

Riwayat Imunisasi

Pasien mendapatkan lima imunisasi dasar lengkap sampai 9 bulan, belum dilakukan
pemberian booster setelahnya.

Riwayat Nutrisi

Pasien biasanya makan nasi tiga kali sehari dengan lauk dan sayuran. Pasien minum susu
sekali sehari. Tidak ada kesulitan dalam konsumsi makanan

Riwayat Tumbuh Kembang

Tidak ada gangguan tumbuh kembang pada pasien. Tidak pernah tinggal kelas sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK (23 September 2014)

A. STATUS GENERALIS

3
 Keadaan Umum : Komposmentis, Tampak sakit berat dan lemah
Frekuensi Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup, sama di keempat ekstremitas
Tekanan darah :-
Frekuensi napas : 32 x/menit, reguler, kedalaman cukup, abdomino-torakal
Suhu tubuh : 38. 20C
Antropometri :
Berat Badan : 64 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BBa/BBi : 64/50 x 100% = 128% (gizi lebih) -> BMI: 25 obese
Kepala : Normocephal, tidak ada deformitas, rambut hitam, persebaran rata
dan tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik, tidak ada kemerahan
pada konjungtiva
Bibir : Tidak sianosis, tidak ada fisura
Mulut : Oral higiene kurang baik, tidak ada perdarahan gusi
Lidah : Tampak papil lidah merata, tidak ada coated tounge
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Toraks :
Paru
Inspeksi : Tampak simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada retraksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru, bunyi paru kana kebih melemah,
tidak ada rhonki atau wheezing
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di linea midclav ICS 5
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur maupun gallop
Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, lemas
Palpasi : Terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness negatif
Auskultasi : Bising usus normal

4
Punggung : Kurvatura normal, tidak tampak deformitas
Anggota gerak : Akral hangat, tidak ada edema, CRT <3 detik
Kulit : Tidak ada petekie, terdapat gambaran rash konvalesense

B. Status Lokalis THT

Telinga
Aurikula Dextra Aurikula Sinistra
Daun Telinga normotia normotia
Retroaurikula Nyeri teken (-) Nyeri teken (-)
CAE Serumen (-), edema (-), Serumen (-), edema (-),
(canalisAurikula hiperemis (-) hiperemis (-)
Eksterna)
Secret (-) (-)
Membrane timpani Cone of light (+), perforasi Cone of light (+), perforasi
(-), hiperemis (-) (-), hiperemis (-)
Nyeri tarik telinga (-) (-)
Nyeri tekan tragus (-) (-)
Kesan: Normal

Hidung
Dextra Sinistra
deformitas (-) (-)
Nyeri tekan
Pangkal hidung (+) (+)
Pipi (-) (-)
Dahi (-) (-)
vestibulum  Rambut (+)  Rambut (+)
 Mukosa  Mukosa
hiperemis hiperemis
 Secret  Secret
 massa  massa
Septum Deviasi

5
 Dasar Hidung sekret
Konka Inferior Edema
hiperemis
Konka Media Edema
Hiperemis
sekret
Kesan
Tenggorok
Arkus Faring Simetris, massa (-)
Pilar Anterior Simetris
Uvula Ukuran dan bentuk normal, letak lurus
ditengah
Dinding faring Granula (-), cobble stone appearance (-
)
Mukosa faring Hiperemis(-), post nasal drip (+), massa
(-)
Tonsil T1-T1, hiperemis (-/-), kripta normal,
dentritus (-/-)
Gigi geligi Caries gigi (-), tambalan (-)
Palatum durum Simetris, massa (-)
Palatum mole Simetris, massa (-), Bercak-bercak
keputihan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rapid test Malaria: Malaria falsiparum

6
DIAGNOSIS

Obs. Epitaksis anterior e.c susp. Malaria falsiparum

TATALAKSANA

 Intake cairan oral

 MB 3000 kkal
 Cek hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan trombosit/6 jam
 Ukur balans diuresis/24 jam
 Edukasi ibu pasien untuk tetap memberikan minuman kepada pasien, menampung
urin pasien untuk pengukuran diuresis, dan memperhatikan klinis pasien apabila
terdapat tanda-tanda syok.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam

7
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEMAM

Definisi

Demam adalah keadaan dimana suhu rektal mencapai lebih dari 38oC dan ketika mencapai
lebih dari 40oC disebut sebagai hiperpireksia. Suhu tubuh berfluktuasi sepanjang hari antara
36,6oC-37,9oC pada pemeriksaan rektal, suhu tertinggi dicapai pada sore hari, sedangkan
terendah pada pagi hari. Setiap kenaikan suhu tubuh yang abnormal harus dipikirkan
disebabkan oleh kondisi lain.1

Patogenesis Demam

Suhu tubuh diregulasi oleh neuron thermosensitif yang terletak di preoptic atau hipotalamus
anterior yang akan berespon terhadap perubahan temperatur darah serta reseptor yang terletak
di kulit dan otot. Termoregulator akan memberikan respon berupa meningkatkan atau
menurunkan keringat, regulasi volume cairan ekstraselular melalui arginine dan vasopresin,
dan perubahan sikap seperti mencari keadaan lingkungan yang hangat atau dingin.1

Terdapat tiga mekanisme yang dapat menyebabkan demam, yaitu pirogen, produksi panas
berlebihan, dan kegagalan kehilangan panas. Mekanisme pertama disebabkan oleh pirogen
endogen dan eksogen yang menaikkan set point temperatur pada hipotalamus. Pirogen
endogen adalah sitokin interleukin 1 dan 6, tumor necrosis factor-α (TNF-α), dan interferon-β
(IFN-β) dan IFN-γ. Leukosit yang terstimulasi dan beberapa sel lain memproduksi lipid yang
dapat juga berfungsi sebagai pirogen endogen. Mediator lipid tersebut adalah prostaglandin
(PGE2) yang dapat berikatan dengan reseptornya di hipotalamus untuk merubah set point
menjadi lebih tinggi. Sedangkan pirogen eksogen adalah zat yang berasal dari luar tubuh
kebanyakan adalah patogen infeksius dan obat. Mikroba, toksin mikroba, atau substansi
mikroba lainnya merupakan pirogen eksogen tersering yang akan menstimulasi makrofag dan
sel lainya untuk memproduksi pirogen endogen.1

Beberapa substansi dalam tubuh yang sebenarnya bukan merupakan pirogen namun dapat
menstimulasi pirogen endogen. Substansi tersebut adalah kompleks antigen antibodi saat
terdapat komplemen, komponen komplemen, produk limfosit, asam empedu, dan metabolit
androgenik steroid. Beberapa obat dapat menyebabkan demam dengan berbagai mekanisme

8
yang berbeda. Obat yang dikenal dapat menyebabkan demam adalah vancomycin,
ampothericin B, dan alopurinol.1

Produksi panas berlebih juga merupakan penyebab demam, keadaan ini dapat terjadi pada
keracunan salisilat dan hipertermia malignan. Selain itu, keadaan lainnya seperti kegagalan
kehilangan panas yang dapat terjadi pada paparan panas yang berlebih.1

Gambar 1. Patogenesis Demam2

Suhu Normal Tubuh

Canadian Paediatric Society (CPS) memberikan rekomendasi mengenai suhu tubuh normal
pada anak dengan berbagai cara pengukuran beserta rekomendasi berdasarkan usia pasien,
sebagai berikut:

9
 Tabel 1. Suhu Normal Menurut Metode Pengukuran3

Normal temperature ranges

Measurement method Normal temperature range
Rectal 36.6°C to 38°C
Ear 35.8°C to 38°C
Oral 35.5°C to 37.5°C
Axillary 34.7°C to 37.3°C

Tabel 2. Rekomendasi Tehnik Pemeriksaan3

Summary of recommended temperature measurement techniques

Age Recommended technique
Birth to 2 years 1. Rectal (definitive)
2. Axillary (screening low risk children)
Over 2 years to 5 1. Rectal (definitive)
years 2. Axillary, Tympanic (or Temporal Artery if in hospital)
(screening)
Older than 5 years 1. Oral (definitive)
2. Axillary, Tympanic (or Temporal Artery if in hospital)
(screening)

Etiologi

Penyebab demam dapat dikategorikan menjadi 4 yaitu: infeksi, inflamasi, neoplastik, dan
lain-lain. Penyebab tersering demam adalah infeksi virus (common cold, gastroemteritis) dan
infeksi bakteri ringan (otitis media, faringitis, sinusitis). Suhu tubuh tidak boleh mencapai
lebih dari tingkat letal yakni 41,7oC pada anak normal.1

Karakteristik demam dapat memberikan gambaran etiologi penyebab demam tersebut. Infeksi
virus memberikan gambaran penurunan perlahan dari demam selama seminggu, sedangkan
bakteri memberikan gambaran demam yang baru berkurang setelah pemberian antibiotik
yang efektif. Namun jika kerusakan jaringan terjadi secara parah, demam masih dapat
bertahan untuk beberapa hari meskipun bakteri telah habis.1

Demam intermiten adalah demam yang akan kembali ke normal dan naik lagi mengikuti
ritme sirkardian manusia, namun jika fluktuasinya berlebihan disebut demam septik atau
hektik. Demam menetap atau persisten adalah demam uyang tidak berubah lebih dari
0,5oC/hari. Demam remiten adalah demam yang menetap namun bervariasi lebih dari 0,5oC
/hari dan tidak sampai mencapai suhu normal. Demam relapse adalah demam yang

10
mempunyai karakteristik priode demam yang dipisahkan oleh periode non-demam, sebagai
contoh adalah demam tertian dan demam quartan. Demam tertian yaitu demam yang terjadi
pada hari pertama dan ketiga, sedangkan dmeam quartan adalah demam yang terjadi pada
hari pertama dan hari ke empat. Demam bifasik adalah demam yang mempunyai 2 periode
demam yang panjang yang dipisahkan periode non-demam seperti bentuk punuk unta.
Demam periodik adalah episode demam yang tidak mengikuti pola periodik pada umumnya.
Demam self induce adalah demam yang disebabkan oleh manipulasi termometer atau injeksi
pirogen secara sengaja. Double quotidian fever adalah demam yang mempunyai puncak dua
kali dalam 24 jam. Fever of unknown origin (FUO) adalah demam yang telah ditangani oleh
petugas medis yang masih tidak terdeteksi penyebabnya setelah 3 minggu evaluasi rawat
jalan atau setelah 1 minggu evaluasi di rumah sakit. penyebab tersering FUO adalah infeksi,
autoimun, dan keganasan.1

Pada saat demam anak dapat terlihat lemas atau iritabel. Gejala lain yang biasanya mengikuti
demam adalah kemerahan muka dan menggigil.1 Pada saat demam juga perlu diperhatikan
peningkatan denyut nadi, dimana seharusnya peningkatan 1oC diikuti dengan peningkatan
nadi sebanyak 15-20/menit.4 Namun ketika tidak terjadi hal tersebut maka dapat disebut
bradikardia relatif, yang merupakan gejala dari demam tifoid, brucellosis, leptospirosis, atau
efeksamping obat. Sedangkan ketika terjadi bradikardia saat terjadi demam dapat merupakan
tanda demam rematik akut, penyakit lyme, viral myocarditis, atau endokarditis infektif.1

Tatalaksana Demam

Demam biasa menjadi kekhawatiran orang tua sehingga akan memaksa untuk diberi obat
penurun demam, berdasarkan penelitian bukti yang mempercayai bahwa demam tinggi dapat
menyebabkan kerusakan otak atau organ lain masih kurang, kecuali pada status epileptikus
dan heat stroke. Pengobatan demam pada penyakit self-limiting hanya untuk menurunkan
panas tidak diperlukan. Pada manusia, peningkatan temperatur akan menurunkan kemampuan
replikasi mikroba dan peningkatan respon inflamasi. Meskipun demam memiliki beberapa
keuntungan tapi perlu diperhatikan bahwa demam dapat meningkatkan konsumsi oksigen,
produksi karbon dioksida, dan Cardiac output; dapat memicu cardiac insuficiency pada
pasien dengan penyakit jantung atau anemia kronik, pulmonary insuficency pada penyakit
paru kronik, dan instabilitas metabolik pada pasien dengan diabetes melitus atau inborn error
of metabolism. Pada keadaan kejang perlu diperhatikan anak usia 6 bulan sampai 5 tahun

11
rawan terkena kejang demam, dan pada pasien dengan epilepsi biasanya akan terjadi
peningkatan frekuensi kejang saat terjadi demam. Demam dengan suhu kurang dari 39oC
pada anak sehat, tidak dibutuhkan antipiretik, namun jika meningkat diatas suhu tersebut
pasien akan merasa tidak nyaman yang menjadikan penggunaan antipiretik dapat diberikan.
Hidrasi yang baik perlu diberikan untuk menggantikan cairan yang hilang karena peningkatan
kebutuhan metabolik pada demam.

Antipiretik bekerja secara sentral untuk menurunkan set point pada hipotalamus dengan cara
difusi dari plasma ke susunan saraf pusat. Mekanisme yang terjadi adalah adanya
penghambatan enzim siklooksigenase yang berperan dalam sintesis prostaglandin.5
Antipiretik yang paling sering digunakan adalah acetaminophen atau paracetamol dengan
dosis 10-15 mg/kg/4 jam dan ibuprofen pada anak usia diatas 6 bulan dengan dosis 5-10
mg/kg/8 jam. Cara lain seperti penggunaan kompres tidak efektif dalam menurunkan
demam.1

EPITAKSIS

MALARIA

Demam dengue adalah sindroma yang disebabkan oleh infeksi virus, yang mempunyai
karakteristik demam bifasik, myalgia atau athralgia, rash, leukopenia, dan limfadenopati.
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan bentuk parah dari demam dengue, yang dapat
berisiko terjadi kematian. Karakteristik DBD adalah permeabilitas kapiler, abnormalitas
hemostasis, dan pada kasus yang parah dapat terjadi dengue shock syndrome.1

Etiologi

Virus dengue adalah merupakan arbovirus yakni virus yang ditularkan oleh anthropod,
dengan genus flaviridae yanng memiliki 4 jenis serotipe (den-1 sampai den-4). Serotipe yang
tersering dan seringkali berhubungan terhadap terjadinya kasus berat adalah den-3.5 Periode
inkubasi adalah 1-7 hari. Namun perlu diperhatikan terdapat infeksi arbovirus (arthropod-
borne viruses) juga yang mempunya demam dengan karakteristik yang sama disertai rash,
pada daerah asia tenggara yakni Chikungunya.1

Patogenesis

12
Patogenesis dari terjadinya DBD masih belum selengkapnya dimengerti, tetapi menurut studi
epidemiologis hal ini biasanya terjadi akibat infeksi yang kedua dari dengue tipe 1-4. Tingkat
viremia merupakan faktor penentu keparahan infeksi dengue.1 Menurut penelitian antibodi
terhadap virus dengue terdapat yang dinamakan antibody-dependent enhancement (ADE)
yang berperan terhadap keparahan pada infeksi yang kali kedua virus dengue. Pada saat
infeksi primer, replikasi virus di monosit/makrofag dihambat oleh aktivitas anti-DENV (anti-
dengue virus) intraselular yang efektif. Namun ketika terdapat antibodi yang menetralisir atau
infeksi ADE sekunder, Antibodi ini dapat memfasilitasi virus dengue untuk berkembang di
Fc-bearing host cell, sehingga dapat masuk dengan mudah ke berbagai sel inflamasi. Selain
itu, virus dengue dapat menghentikan mekanisme defensif intraselular seperti radikal bebas
dan sitokin antiviral dan memfasilitasi imun supresif sitokin, yang pada akhirnya
menyebabkan peningkatan produksi virus dan keparahan penyakitnya.6

Pada fase awal dari infeksi sekunder dengue, terjadi perubahan faktor-faktor inflamasi dan
virusnya sendiri yang dapat mengganggu sel endotel sehingga menghasilkan peningkatan
vaskular melalui jalur nitrit oxide. Kerusakan kapiler akan menyebabkan cairan, elektrolit,
protein kecil, dan beberapa sel darah merah keluar ke ruang eksatravaskular. Redistribusi
cairan internal tersebut ditambah defisit karena tidak makan dan muntah menyebabkan
hemokonsentrasi, hipovolemi, peningkatan kerja jantung, hipoksia jaringan, metabolik
asidosis, dan hiponatremia.1

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis infeksi dengue bervariasi dan dipengaruhi usia pasien. Pada bayi dan anak,
penyakitnya akan dulit dibedakan bercirikan demam selama 1-5 hari, inflmasi faring, rinitis,
dan batuk ringan. Pada anak yang lebih dewasa dan orang dewasa akan mengalami demam
tinggi mendadak mencapai 39,4-41,1oC, biasanya disertai dengan nyeri frontal atau retro-
orbital, terutama jika diberi tekanan pada mata. Myalgia dan athralgia terjadi setelah beberapa
waktu, perbedaan dengan cikungunya yakni gejala pada sendi akan lebih parah terjadi. pada
hari ke 1-2 dapat muncul rash makulopapular mirip rash morbili. Pada hari ke 2-6 demam,
mual, dan muntah dapat terjadi, limfadenopati generalisata, hiperalgesia, gangguan rasa, dan
anoreksia.1

Manifestasi klinis demam berdarah dengue lebih cepat dan parah dibandingkan demam
dengue. Pada fase pertama terjadi demam, muntah, nyeri kepala, anoreksia, lemas, dan batuk.

13
Kemudian setelah 2-5 hari terjadi gangguan klinis yang berat dan kolaps. Pada fase ke dua
pasien memiliki ekstremitas yang dingin, badan hangat, muka kemerahan, berkeringat, tidak
dapat tidur, iritabel, nyeri epigastrik, dan urin output yang berkurang. Biasanya terdapat
petekie pada muka dan ekstremitas. Respirasi cepat dan dapat terjadi kesulitan bernapas.
Denyut nadi cepat dan lemah. Hepar dapat membesar mencapai 4-6 cm dibawah kostae dan
biasanya lunak dan hangat. Setidaknya 20-30% kasus DBD terjadi komplikasi syok.
Setidaknya 10% dari pasien terjadi ekimosis atau perdarahan gastrointestinal, biasanya terjadi
setelah periode syok yang tidak terkoreksi. Setelah 24-36 jam dari periode krisis, rash
konvalesen akan muncul pada anak yang mengalami perbaikan.1

Secara umum demam berdarah dengue ditandai dengan 4 manifestasi klinis utama yaitu:6

 Demam tinggi
 Perdarahan (terutama perdarahan kulit)
 Hepatomegali
 Kegagalan sirkulasi

14
Keadaan perburukan yang dapat terjadi yakni dengue syok syndrome. Dapat ditemukan
adanya tanda kegagalan sirkulasi seperti nadi cepat dan lemah hingga tidak teraba, tekanan
darah dapat menurun sebanyak 20 mmHg atau lebih, tekanan sistolik 80 mmHg atau lebih
rendah, ekstremitas dingin, sianosis pada sekitar mulut, lemas dan iritabel. Syok yang terjadi
selama periode demam biasanya mempunyai prognosis buruk. Keadaan ini membutuhkan
tatalaksana segera, jika tidak dapat berlanjut menjadi asidosis metabolik, hipoksia, dll.6

Klinis7

1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama
2-7 hari. Disertai lesu tidak mau makan dan muntah. Kadang terdapat diare. Nyeri
kepala, nyeri otot, dan nyeri perut. Perdarahan. Perhatikan fase pasien terutama saat
fase kritis.
2. Plasma leakage dapat berupa perembesan plasma, hipovolemia, dan syok. Perembesan
plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan kedalam rongga pleura dan peritoneal
selama 24-48 jam.
3. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan:
 Uji bendung positif
 Petekie, ekimosis, purpura
 Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
 Hematemesis dan atau melena
 Hematuria
4. Tanda-tanda syok:
 Gelisah sampai menjadi penurunan kesadaran, sianosis
 Napas cepat, nadi teraba lambat, terkadang tidak teraba
 Tekanan darah turun
 Akral dingin, capirally refill time menurun
 Diuresis menurun sampai anuria
5. Pembesaran hati

Laboratorium7

1. Trombositopenia (100.000/uL atau kurang)

2. Terdapat hemokonsentrasi, lebih dari 20% menurut standar umur dan jenis kelamin

15
 3. Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan NS1 dan atau IgM dan IgG anti dengue
dengan ketentuan waktu yang sesuai sebagai berikut:

Kriteria Diagnosis8

Berikut adalah kriteria diagnosis berdasarkan WHO:

16
 Gambar 2. Derajat Penyakit Demam Berdarah Dengue7

Perlu diperhatikan juga adanya Warning Sign dari demam dengue menurut WHO:8

 Abdominal pain or tenderness

 Persistent vomiting
 Clinical fluid accumulation
 Mucosal bleed
 Lethargy; restlessness
 Liver enlargement >2cm
 Lab: increase HTconcurent with rapid decrease of platelet count

17
Diagnosis Banding8

Berikut adalah diagnosis banding dari Demam Dengue:

18
Tatalaksana8

Tatalaksana demam dengue dan demam berdarah dengue menggunakan logaritma dari WHO,
bahwa jika tidak terdapat warning sign dan keadaan khusus termasuk group A; jika tidak ada
warning sign namun ada keadaan khusus termasuk group B; jika terdapat warning sign dan
pada keadaan khusus termasuk group B; jika terjadi DBD parah maka termasuk group C.

19
20
Kriteria Merawat Inap Pasien8

Berikut adalah kriteria pasien yang perlu dirawat inap:

Kriteria Memulangkan Pasien8

Berikut adalah kriteria pasien yang boleh dipulangkan:

21
 BAB III

DISKUSI

Anak laki-laki datang dengan keluhan demam hari ke 4 yang tidak membaik. Demam yang
diderita suhu tubuh meningkat secara mendadak dan menetap tidak pernah sampai suhu
normal dalam sehari. Gejala demam yang diceritakan pertama kali oleh pasien dapat
mengarahkan diagnosis menjadi demam dengue, meskipun pada pasien tidak dikatakan
terdapat nyeri retro-orbita, athralgia, rash. Tapi pasien mengalami pegal-pegal di kaki dan
hemorrhagic manifestation. Pasien mengalami mimisan dan BAB hitam pada saat perawatan,
hal ini dapat menjelaskan adanya perdarahan spontan. Selain itu, melalui hasil pemeriksaan
fisik di temukan adanya pernapasan yang cepat 32x/menit, meskipun anak berkata tidak
merasa sesak. Selain itu dari hasil auskultasi dada ditemukan adanya bunyi vesikular yang
lebih lemah pada lapang paru kanan dibandingkan kiri. Hal ini dapat menjadi tanda adanya
efusi pleura yang menunjukkan adanya plasma leakage, namun untuk menentukan dengan
pasti perlu dilakukan foto rontgen RLD. Pada pemeriksaan fisik hari ke 6 tidak ditemukan
adanya epistaksis pada hidung pasien, tidak ada pembesaran KGB, dan hepar tidak teraba.
Dilakukan juga pemeriksaan untuk melihat plasma leakage lain seperti asites dan edema,
namun hasilnya negatif. Hasil pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan menunjukkan
adanya leukopenia, trombositopenia, namun hemokonsentrasi tidak tampak.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis kerja lebih mengarah ke
demam berdarah dengue grade 2. Diagnosis ini dipilih karena melalui anamnesis dapat
terlihat pola demamnya mendadak tinggi dan remitten. Ditemukan juga terdapat manifestasi
perdarahan yang baru yaitu epistaksis dan melena, kemungkinan terjadi gangguan pada
trombosit atau faktor pembekuan darah. Lalu dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya
gangguan pernapasan dengan vesikular menurun di kanan, dipikirkan karena adanya efusi
pleura karena plasma leakage. Hasil pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukopenia
dan trombositopenia meski tidak ada peningkatan hematokrit mencapai kadar yang dapat
disebut hemokonsentrasi. Dipikirkan tidak terjadinya hemokonsentrasi karena terapi cairan
yang diberikan dari awal telah baik, sehingga hemokonsentrasi tidak terjadi.

Pasien saat diterima dengan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang telah
dilakukan tersebut akan dilakukan perawatan inap di rumah sakit berdasarkan indikasi adanya
spontaneous bleeding, obese, dan suspek efusi pleura. Setelah pasien masuk diperiksa apakah
ada warning sign pada pasien. Pada pasien meski diduga ada akumulasi cairan berupa efusi

22
pleura, namun secara klinis hal ini tidak mengganggu pasien. Sedangkan warning sign
lainnya tidak ada. Jadi pilihan tatalaksananya adalah tatalaksana Group A yaitu tidak ada
keadaan khusus dan tidak ada warning sign. Tatalaksana yang dilakukan adalah pemantauan
DPL dan hematokrit. Selain itu, juga bed rest dan intake minuman yang cukup. Paracetamol
diberikan jika terdapat demam, namun saat pemeriksaan pasien tidak mengeluh adanya
demam dan hasil pemeriksaan suhunya 36,2oC, sehingga tidak perlu diberikan.

Pemantauan pasien dilakukan sampai fase kritis selesai. Pasien dapat dipulangkan ketika
tidak ada demam selama 48 jam, klinis baik, pola trombosit yang terus meningkat, dan
hematokrit stabil meskipun tidak diberikan cairan melalui IV.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1
Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme III JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of
Pediatrics. Ed ke-19. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

2
Thernophil State Medical University. Fever. [cited 2014 Sept 24] Dapat diakses di:
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/patolog_phis/classes_stud/en/stomat/ptn/2/0
5.CM2%283%29.Fever.%20Pathophysiology%20of%20tissue%20growth..htm

3
Leduc D, Woods S. Temperature Measurement in Pediatrics. Canadian pediatric Society.
2000 [updated 2013 Jan 30; cited 2014 Sept 24]. Dapat diakses di:
http://www.cps.ca/documents/position/temperature-measurement

4
Matondang Corry S, Wahidiyat I, Sastroasmoro S. Diagnosis Fisis pada Anak. Ed ke-2.
Jakarta: Sagung Seto; 2000.

5
Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SR, Satari HI, editor. Buku Ajar Infeksi & Pediatri
Tropis. Ed ke-2. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. h.155-80.

6
Chareonsirisuthigul T, Kalayanarooj S, Ubol S. Dengue Virus (DENV) antibody dependent
enhancement of infection upregulates the production of anti-inflamatory cytokines, but
supress anti DENV free radical and proinflamatory cytokine production in THP-1 cells. J
Gen Virol February 2007 vol. 88 no. 2 365-375.

7
RSUPN RSCM. Paduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit Anak. 2007. Jakarta:
RSCM.

8
World Health Organization. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and
Control. WHO; 2009.

24