PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 20 April 2017

Tanggal Dirawat Di Ruangan: 20 April 2017
Tanggal Pengkajian : 25 April 2017
Ruang Rawat : Ruang Mawar
Informan : Klien, keluarga, perawat ruang mawar

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
Umur : 32 tahun
Alamat : Pasuruan
Pendidikan : MTS
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kel : Perempuan
No.CM : 107735

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan ayahnya bingung karena anaknya semakin kaya, klien mengatakan
“seharusnya bapak saya yang masuk RS, tapi saya yang menggantikannya karena saya rela
berkorban untuk bapak saya” klien mengatakan bapak dan suaminya sering bertengkar.
b. Data Sekunder
Keluarga mengatakan klien dibawa ke RSJ karena marah-marah dan teriak-teriak,
memukul, membentak, dan berbicara kotor.
c. Keluhan utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan tidak apa-apa.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PREPITASI)

Berdasarkan data yanag didapat dari perawat ruangan, klien mulai kambuh 1 minggu ini,
dipicu bertengkar dengan suaminya. Tidak jelas ada masalah apa, klien marah-marah,
teria-teriak, memukul, membentak, dan berbicara kotor. Klien baru melahirkan anak ke
tiga kurang lebih 3,5 bulan yang lalu. Sejak kambuh, klien tidak mau mengurus bayinya.
Mulai muncul lagi bicara dan tertawa sendiri. Sejak kambuh ini kadang klien mau bekerja
buka toko, malam jarang tidur, keluyuran ke jalan. Main air dan wudhu berulang-ulang.
Hampir setiap malam membersihkan jalan padahal tidak ada yang kotor, makan dan madi
pun tidak teratur.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tanda dan gejala/keluhan :
Klien mengatakan tidak, baru sekarang masuk RS. Tetapi data dari Rekam medis, Klien
pernah di rawat pada tanggal 9 agustus 2015.

2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Trauma : klien mengatakan tidak
Diagnosa keperawatan :

b. Pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri

Klien mengatakan tidak pernah, karena dirinya orang kaya.
Diagnosa keperawatan :

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan)
Klien mengatakan semuanya menyenangkan
Diagnosa keperawatan :

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Tidak
Klien mengatakan tidak pernah pusing.
Diagnosa keperawatan :

e. Riwaayat NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah minum obat-obat gituan.

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di ats dan hasilnya :

Tidak ada upaya yang dilakukan, karena tidak ada maslah yang ditemukan terkait kondisi
yang di atas.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa : Tidak ada
Diagnosa keperawatan :

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram
Penjelasan :
 Pola Asuh : ayah dan ibu
 Orang terdekat : bapak dan ibu
 Pengambil keputusan : suami
Diagnosa keperawatan :
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan dirinya cantik. Fisik lengkap tidak ada yang cacat, fungsi digunakan
sebagaimana mestinya (normal).

b. Identitas
Klien mengatakan “aku seorang Nyai Ratu yang kaya raya”. Klien menyebutkan nama,
usia, tanggal lahir dengan benar. ”kh, 32 tahun, 28-12-1985” alamat pasuruan.

c. Peran
Klien mengatakan sebagai Nyai Ratu. Peran di rumah sebagai ibu rumah tangga dan
berjualan disekitar rumah.

d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin membagi uang dan mengatakan slametan setelah keluar dari
RSJ

e. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada rasa minder

Diagnosa keperawatan : Gangguan konsep diri : Ideal Diri

3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan bapak orang terpenting dan suaminya orang yang paling disayang,
karena keduanya paling peduli dan menyayangi klien.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

-Klien mengatakan sebagai Nyai Ratu yang sering di undang ke acara-acara besar
-Di RS klien hanya berinteraksi dengan klien lainnya, sering mengomentari teman
seruangan.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mudah berinteraksi dengan klien yang lainnya, namun sering mengomentari dan
mengatur-ngatur teman lainnya.
Diagnosa keperawatan : Gangguan interaksi sosial
4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, meyakini bahwa kalau sakit adalah cobaan dari
Allah.

b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu. Selama di RSJ klien sholat terus tidak
mengenal waktu, saat klien menstruassi tetap menjalankan sholat
Diagnosa keperawatan : Distres spiritual

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
K/U baik.
GCS : 4,5,6
Klien mondar mandir, banyak tidur, tetapi mudah terbangun.

2. Kesadaran (kuantitas)
Compos mentis
Klien mengatakan bawha ia sekarang berada di RSJ diantar bapak dan suaminya karena
bapaknya anaknya semakin kaya.

3. Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78x/m
S : 36,20c
P : 20x/m

4. Ukur :
BB : 70 Kg
TB : 150 cm
 5. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada yang sakit
Diagnosa keperawatan :

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Klien berpenampilan seperti klien yang lainnya yaitu memakai long dres (daster),
rambut diikat rapih. Gaya berjalan kaku.
Diagnosa keperawatan :
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter)
Klien berbicara dengan cepat bernada normal dan terus-menerus. Kata-kata diulang-
ulang.
Diagnosa keperawatan : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik
Peningkatan : Stereotipi dan berjalan kaku/rigid
klien berjalan kaku, mondar mandir dan saat berjalan lutut agak sedikit tertekuk (tidak
lurus).
Diagnosa keperawatan : Resiko Cidera
4. Mood dan Afek
a. Mood
Klien mudah tersinggung, contohnya jika namanya salah jika di tulis langsung klien
tidak mau minum obat.

b. Afek
Labil
klien mudah marah dan tersinggung, lalu beberapa menit kemudian marahnya
hilang, terkadang mencubit klien yang lainnya.
Diagnosa keperawatan : Kerusakan interaksi sosial, Resiko perilaku kekerasan
5. Interaksi selama wawancara : kontak mata kurang, defensive
Klien menjawab semua pertanyaan terkadang jawaban di ulang-ulang dan bercerita
tentang keagungan dirinya.
Diagnosa keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi : penglihatan
Klien mengatakan melihat seseorang yang namanya mirip dengan anaknya, disamakan
atau dikira anaknya.
 Klien mengatakan ada banyak jin diruangan.
Diagnosa keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi penglihatan

7. Proses pikir
a. Arus pikir : perseverasi
Klien menjawab pertanyaan berulang-ulang tapi bicaranya ngelantur.
b. Isi pikir : waham kebesaran
Klien menganggap dirinya orang kaya mempunyai tahta nyai ratu, mempunyai
perhiasan banyak, pembantu 10, mobil mewah dan klien tidak pernah merasa salah dia
selalu benar dan paling pintar dibuktikan dengan klien selalu mengomentari setiap yang
ada di ruangan baik perilaku teman maupun perawat. Klien juga mengatakan dirinya
tidak pernah kalah dalam hal apapun.
c. Bentuk pikir : non realistic,
Klien menjawab pertanyaan berulang tapi jawabannya ngelantur suka mengomentari
teman lainnya.
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham kebesaran

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Klien mengetahui perawat Dwi yang bertugas sore ini, klien tidak tau nama ruangan,
tetapi tau jika berada di Rumah Sakit Jiwa
 Kesadaran berubah
Dagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (>1bulan)
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, terbukti dengan klien
menyebutkan umur dan tanggal lahir dengan benar
 Gangguan daya ingat jangka menengah (24jam-≤1bulan)
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka menengah, terbukti dengan klien
mengingat yang membawa ke RSJ adalah bapaknya
 Gangguan daya ingat jangka pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 detik)
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek, terbukti dengan klien dapat
menyebutkan nama perawat
 Diagnosa keperawatan : -

10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

a. Konsentrasi :
Klien mudah berkonsentrasi, diberi pertanyaan langsung dijawab dengan benar
sampai selesai
b. Berhitung
Klien mampu menjawab pertanyaan, berhitung dari yang sederhana sampai perkalian
yang susah, contoh perkalian 5x5 = 25
Bisa menyebutkan Pancasila ada 5
Diagnosa Keperawatan : -

11. Kemampuan Penilaian : gangguan bermakna

Klien menilai seseorang selalu dimirip-miripkan dengan orang lain.
Klien mampu memutuskan setelah mandi baru makan

12. Daya Tilik Diri

Klien mengingkari bahwa dirinya gila, menganggap ayahnya yang gila yang harusnya
dimasukkan disini
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan : klien mengatakan tidak tahu bagaimana kontrolnya
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi : Mandi dibimbing, dan dijadwalkan teratur.
Klien rajin mandi, tapi terkadang mandi tidak memakai sabun
2) Berpakaian, berhias, dan berdandan: Dibimbing tapi dilakukan mandiri saat berganti
pakaian.Tapilan rapi, rambut diikat tapi tidak rapi
3) Makan : Nafsu makan klien baik, tiap makan habis
4) Toileting (BAB, BAK) : Klien mampu BAB dan BAK mandiri
 Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri

b. Nutrisi
 Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehar
Klien makan 3x/hari sesuai tepat jadwal
 Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan klien habis
 Bagaimana berat badannya
Klien belum bias ditimbang BBnya
Diagnosa Keperawatan : -

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 13.00 s/d 13.45
Tidur malam, lama : 20.30 s/d 04.50
Aktfitas sebelum/sesudah tidur : mandi/sholat shubuh dan mandi
Klien mengatakan tidur siang tidak tentu, terkadang tidur siang cuma 30 menit. Tetapi,
pada kenyataannya klien mudah tidur, kalua tidur malam sekitar jam 9 sampai adzan
shubuh 04.30
2) Gangguan tidur
Klien mengatakan mudah tertidur, tidurnya tidak ada gangguan
Diagnosa keperawatan : -

3. Kemampuan lain-lain
 Mengantisipasi kebutuhan hidup
klien mengatakan kebutuhan hidup terpenuhi karena dia kaya
 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
klien mengatakan bahwa dirina hebat, semua keputusan dia yang jawab
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri
klien mengatakan tidak pernah minum obat
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir

4. Sistem Pendukung : Teman sejawat

Klien mengatakan bahagia jika temannya tidak dipindah
Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir

IX. MEKANISME KOPING

 Koping tidak efektif karena klien berbicara ngelantur

Diagnosa keperawatan : Koping individu inefektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien mengatakan tidak bermasalah dengan teman seruangan tapi klien selalu ikut
campur urusan teman
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Klien mengatakan tidak punya masalah dilingkungan rumahnya
 Masalah dengan pendidikannya, spesifiknya
Klien mengatakan lulus MTS
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan dagangannya
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Klien mengatakan dirumah ada suami dan anaknya saja
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Klien mengatakan tidak ada masalah karena klien mengganggap dirinya kaya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Klien mengatakan tidak tahu
 Masalah lainnya, spesifiknya
Klien mengatakan banyak dosa dengan Allah karena tidak pakai kerudung sekarang

Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa, perawatan
dan penatalaksanaannya factor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-obatan atau
lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya
masalah tersebut : penatalaksanaan
Klien mengatakan dirinya bukan gila
Klien tidak tahu informasi tentang penyakitnya

Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa Medis
F25.0 ( Skizoafektif tipe mania)
2. Diagnosa Multi Axis
Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
 Axis V :
3. Terapi Medis
P.O :
Nama obat Sediaan Dosis
Risperidone 2mg 1-0-1
Ativan 2mg 0-0-1
Depakote 500mg 1-0-1

XIII. ANALISA DATA

No DIAGNOSA
DATA
KEPERAWATAN
1 DS : Regimen terapeutik inefektif
 Klien mengatakan baru pertama masuk RSJ,
sebelumnya tidak pernah
DO :
 Data dari rekam medis klien pernah dirawat
sebelumnya. MRS pertama tgl 9 Aguatus
2015, MRS kedua 20 April 2017
2 DS : Gangguan konsep diri
 Klien mengatakan aku seorang nyai
ratu yang kaya raya. Mempunyai 5 mobil, 3
kamar sendiri dan perhiasan banyak.
DO :
 Klien dapat menyebutkan identitas,
nama, umur, alamat dan tanggal lahir dengan
benar
3 DS : - Kerusakan interaksi sosial
DO:
  Kontak mata kurang
 Defensif
 Klien kooperatif
 Klien bercerita keagungan dirinya,
bicara diulang-ulang
 Klien selalu mengganggu dan
mengkomentari teman lainnya
 Klien mudah tersinggung dan marah
beberapa menit kemudian marahnya hilang.
4 DS : Gangguan sensori persepsi :
 Klien mengatakan melihat ada banyak halusinasi penglihatan
jin di ruangan
DO:
 Klien sering kali melihat keluar jendela
 Ilusi ada melihat seseorang yang
namanya mirip dengan anaknya disamakan
atau dikira anaknya.
5 DS : Gangguan proses pikir :
 Klien mengatakan dirinya seorang nyai waham kebesaran
ratu yang kaya memiliki 5 mobil, 10 babu dan
3 kamar tidur sendiri
 Klien mengatakan ayahnya bingung
karna anaknya semakin kaya. Klien
mengatakan “ seharusnya bapak saya yang
masuk rumah sakit tapi saya gantikan, karna
saya rela berkorban untuk bapak”
 Klien mengatakan bahagia jika
temannya tidak pindah

DO:
 Arus pikir perseverasi
 Klien menjawab pertanyaan berulang-
ulang tapi bicaranya ngelatur. Suka
mengkomentari teman lainnya.
 Isi pikir waham kebesaran
 Bentuk pikir non realistik
 Defensif
 Klien mondar mandir
 Kontak mata (-)
 Berbicara cepat, susah mengatur
percakapannya
 Afek labil
 Mood mudah tersinggung
 Kemampuan penilaian gangguan
bermakna.
 Kesadaran berubah
 Klien mengingkari penyakit yang
 diderita
6 DS : Defisit perawatan diri

DO:
 ADL dibimbing
 Mandi tidak menggunakan sabun
7 DS : Koping individu inefektif
DO:
 Koping tidak efektif karna pasien
berbicara ngelantur
 Bicara diulang-ulang
 Defensif
8 DS : Gangguan komunikasi
DO: verbal
 Klien berbicara cepat, susah mengatur
percakapannya
 Pembicaraan diulang-ulang
 Topik selalu berubah-ubah
9 DS : Resiko cidera
 Klien mengatakan tidak bisa badanya
untuk menoleh kanan kiri
DO:
 Postur tubuh kaku
 Klien berjalan kaku, tidak bisa
menoleh kanan kiri. Bisa jika dibimbing
 Jika berdiri lutut ditekuk
 Klien mondar mandir
10 DS : Kurang pengetahuan tentang
 Klien mengatakan dirinya tidak sakit sakitnya
DO:
 Klien mengingkari dirinya gila
 Kurang pengetahuan klien tentang
penyakit nya
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

Nama Klien : Ny. H DX Medis : F.25.0 Skrizoafektif tipe mania

No CM : 107735 Ruangan : Mawar

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Gangguan TUM: 1. Setelah 1x 1. Bina hubungan saling percaya dengan klien:
proses pikir Klien dapat berpikir interaksi klien:  Beri salam
sesuai dengan realitas o Mau  Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama panggilan yang
menerima kehadiran disukai.
TUK: perawat di  Jelaskan tujuan interaksi
1. Klien dapat sampingnya.  Yakinkan dia dalam keadaan aman dan perawat siap menolong
membina hubungan o Menyatakan dan mendampinginya
saling percaya dengan mau menerima  Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan tetap terjaga
perawat bantuan perawat  Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
o Tidak  Perhatikan keb dasar dan beri bantuan u/ memenuhinya
menunjukkan tanda-
tanda curiga
2. Klien dapat 2. Klien 1.Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan fikirannya.
mengidentifikasi menceritrakan ide-  Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini
perasaan yang muncul ide dan perasaan termasuk hubungan dengan orang yang berarti, lingkungan
secara berulang dalam yang muncul secara kerja, sekolah, dsb.
pikiran klien. berulang dalam  Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa mendukung /
fikirannya. menentang pernyataan wahamnya.
(Setelah 2 X
interaksi)
3. Klien dapat 3. Klien dpt 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang tidak
mengidentifikasi menyebutkan terpenuhi serta kejadian yang menjadi factor pencetus
stressor/pencetus kejadian-kejadian  Diskusikan dengan klien tentang kejadian-kejadian
wahamnya. (Triggers sesuai dengan urutan transmatik yang menimbulkan rasa takut, anxietas maupun
Factor) waktu serta perasaan tidak dihargai.
harapan/kebutuhan-
nya yg tdk terpenuhi  Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi situasi tersebut.
seperti : Harga diri,  Diskusikan dengan klien apakah ada halusinasi yang
rasa aman dsb. meningkatkan fikiran / perasaan yang terkait wahamnya.
(2 X interaksi)  Hubungkan kejadian-kejadian tersebut dengan wahamnya.
4. Klien dapat 4. Klien dapat 4. Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya yang salah
mengidentifikasi membedakan tentang situasi yang nyata (bila klien sudah siap)
wahamnya pengalaman nyata  Diskusikan dengan klien pengalaman wahamnya tanpa
dengan pengalaman berargumentasi
wahamnya.  Katakan kepada klien akan keraguan perawat terhadap
(3x interaksi) pernyataan klien
 Diskusikan dengan klien respon perasaan terhadap
wahamnya
 Diskusikan frekuensi, intensitas dan durasi terjadinya waham
 Bantu klien membedakan situasi nyata dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien
5. Klien dapat 5. Klien dapat 5. Diskusikan dengan klien pengalaman-pengalaman yang tidak
mengidentifikasi menjelaskan menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya seperti :
konsekuensi dari gangguan fungsi  Hambatan dalam berinteraksi dg orang lain
wahamnya (2x hidup sehari-hari  Perubahan dalam prestasi kerja / sekolah
interaksi) yang diakibatkan  Ajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah
ide-ide / masalah yang membutuhkan bantuan dari orang lain
fikirannya yang  Diskusikan dengan klien orang/tempat ia minta
tidak sesuai bantuan apabila wahamnya timbul / sulit dikendalikan.
dengan kenyataan
seperti :
 o Hubungan
dengan orang lain
o Pekerjaan
o Sekolah
o Prestasi, dsb
6. Klien melakukan 6. Klien dapat 6.1.Motivasi klien memilih dan melakukan aktivitas yang
teknik distraksi sbg melakukan aktivitas membutuhkan perhatian dan ketrampilan fisik
cara menghentikan yang konstruktif 6.2. Bicara dengan klien topik-topik yang nyata
pikiran yg terpusat yang dapat 6.3. Diskusikan hobi/aktivitas yang disukainya
pada wahamnya mengalihkan fokus 6.4. Ikut sertakan klien dalam aktivitas fisik yang
klien dari membutuhkan perhatian sebagai pengisi waktu luang
wahamnya, sesuai 6.5.Bertanggung jawab secara personal dalam mempertahankan /
dengan minatnya meningkatkan kesehatan dan pemulihannya
(3X interaksi) 6.6. Beri penghargaan bagi setiap upaya klien yang positif
7. Klien dapat 7.1. Keluarga 7. Diskusikan dengan keluarga tentang :
dukungan keluarga dapat menjelaskan  Pengertian waham
tentang pentingnya  Penyebab
cara-cara merawat  Gejala
klien di rumah  Cara merawat
7.2. Keluarga  Follow up dan obat
dapat menjelaskan
cara-cara merawat
klien di rumah.
(4X pertemuan)

8. Klien dan keluarga 8. Klien dapat 6.7. Klien dengan kesadaran sendiri mau mentaati program terapi
dapat menggunakan menggunakan obat medik
obat dengan benar dengan benar 8. Jelaskan dengan klien / keluarga pentingnya obat bagi kesehatan
termasuk : klien
o Nama dan 9. Diskusikan dengan klien jenis obat, cara penggunaannya, side
orangnya efek obat serta kapan dia harus minta pertolongan apabila terjadi
o Jenis obat sesuatu yang tidak diinginkan sebagai dampak pemakaian obat
o Dosis 10. Jelaskan kepada klien / keluarga bahwa pemberhentian /
o Cara perubahan dosis harus sepengetahuan dan saran dari dokter yang
penggunaan obat merawat.
o Waktu
o Side efek dan
tindakan yang harus
dilakukan bila
terjadi efek samping
obat
(3X interaksi)
 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)
Pertemuan I

Tanggal : 25 April 2017

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien :
 DS :
 DO :
2. Diagnosa Keperawatan :
3. Tujuan Khusus :
TUK 1
 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
 Ekspresi wajah bersahabat.
 Menunjukkan rasa senang.
 Ada kontak mata.
 Mau berjabat tangan.
 Mau menyebutkan nama.
 Klien mampu mengutarakan masalah yang dihadapi.
 Klien mampu berorientasi kepada realitas secara bertahap.
TUK 2
 Klien dapat mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulang dalam pikiran
klien
 Menceritakan ide-ide.
 Mengungkapkan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya.
TUK 3
 Klien dapat mengidentifikasi stressor/pencetus wahamnya. (Triggers Factor)
 Menyebutkan kejadian-kejadian sesuai denga urutan waktu serta
harapan/ kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi.
 Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis/ kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahamnnya.
TUK 4
 Klien dapat mengidentifikasi wahamnya
 Dapat membedakan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya

4. Tindakan keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
b. Perkenalkan diri dengan sopan.
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
d. Jelaskan tujuan pertemuan.
e. Jujur dan menepati janji.
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
g. Beri perhatian kepada klien khususnya pada kebutuhan dasar klien.
SP 1
1. Membantu orientasi realita
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
 4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan.

1. Orientasi
 Salam Terapeutik : “Assalamualaikum Bu, perkenalkan nama saya Tika, kalau

Ibu namanya siapa? Saya yang sore ini bertugas mulai jam
15.00 sampai 18.00 sore nanti”.
 Evaluasi Validasi : “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Tidurnya nyenyak
semalam?
 Kontrak : “Baik Bu, kan tadi sudah kenalan, nah bagiamana kalau hari

ini bercakap-cakap tentang yang Ibu sukai? Dimana kita

duduk? Maunya berapa lama? Bagaiamana kalau 15 menit?

2. Fase Kerja
“Bu apa yang saat ini Ibu rasakan? Ceritakan saja pada saya, nanti kita bertukar cerita”.
“Ibu kan katanya orang kaya, kalau ibu kaya kenapa dibawa kesini ? lalu kenapa bapak
yang bingung? Bukankah yang membawa ibu kesini adalah orang tua ibu.
3. Terminasi
 Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita bercakap-cakap?”.
 Evaluasi Objektif
Ibu tadi masih ingatkan nama saya? Iya nama saya wahyuni dwi prastika
 Rencana Tindak Lanjut
“Setelah berkenalan dan cerita-cerita tentang perasaan ibu, bagaimana kalau besok
ngobrol membahas kelanjutan ceritanya?”.
 Kontrak Waktu
“Jadi besok kita membahas masalah yang ibu alami sebelum masuk RSJ?”
“Kira-kira besok ketemu jam berapa? Bagaimana kalau jam 09.00? sampai jumpa
besok”.
“Bagaimana kalau ditempat-tempat biasanya Ibu bisa nyaman? Baik Bu disini ya
besok”.

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)

Pertemuan II

Tanggal : 26 April 2017

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien :
 DS : klien mengatakan “aku seorang nyai ratu yang kaya raya, punya 5 mobil,
perhiasan”.
“Aku tidak pernah kalah”.
 DO : - Klien tampak mondar-mandir.
- Klien berbicara ngelantur.
- Klien tidak mampu mengena orientasi realitas.
 2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir (Waham Kebesaran).
3. Tujuan Khusus :
TUK 1
 Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
 Ekspresi wajah bersahabat.
 Menunjukkan rasa senang.
 Ada kontak mata.
 Mau berjabat tangan.
 Mau menyebutkan nama.
 Klien mampu mengutarakan masalah yang dihadapi.
 Klien mampu berorientasi kepada realitas secara bertahap.
TUK 2
 Klien dapat mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulang dalam pikiran
klien
 Menceritakan ide-ide.
 Mengungkapkan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya.
TUK 3
 Klien dapat mengidentifikasi stressor/pencetus wahamnya. (Triggers Factor)
 Menyebutkan kejadian-kejadian sesuai denga urutan waktu serta
harapan/ kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi.
 Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis/ kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahamnnya.
TUK 4
 Klien dapat mengidentifikasi wahamnya
 Dapat membedakan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya
TUK 5
 Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
 Dampak fikiran yang tidak sesuai akibat ide fikiran yg tidak sesuai dengan
kenyatakaan seperti hubungan dengan orang lain, pekerjaan dll

4. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
SP 1
1. Membantu orientasi realita
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
3. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
 Salam Terapeutik : “Assalamualaikum Bu, ketemu lagi sama saya Bu. Masih
ingat dengan saya? Baik Bu saya yang bertugas pagi ini
mulai pukul 07.00-13.30”.
  Evaluasi Validasi : “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Tidurnya nyenyak
semalam?”.
 Kontrak : “Baik Bu kemarin kan sudah kenalan, nah hari ini mari saling

bercerita apa yang Ibu fikirkan dan perasaan Ibu saat ini?
Dimana kita duduk? Maunya brapa lama? Bagaimana kalau
15 menit cukup Bu?”.
2. Fase Kerja
“Bu apa yang Ibu fikirkan? Ceritakan saja pada saya, nanti bertukar cerita lagi? Kenapa
Ibu kepikiran kekayaan Ibu? Sebenarnya saya kurang yakin bu kalau ibu orang kaya….
Kalau ibu kaya mengapa dirawat disini dengan BPJS kelas III Bukan VIP? Lalu mengapa
Ibu masih memikirkan kekayaan yang bertambah?”. Sebenarnya kenapa ibu kok sampe
berfikir ibu adalah orang paling kaya, bisakah ibu cerita ke saya? Bu, kalua ibu berpikiir
orang nomor satu terus dan paling kaya serta paling cantik, apa orang orang nanti bakal
suka dengan sikap ibu? Coba lihat mbk d apakah suka dengan sikap ibu yang seperti ini?
3. Terminasi
 Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu setelah bercakap-cakap?”.
 Evaluasi Objektif
Jadi apa Ibu bisa membedakan perawatan yang menggunakan BPJS III dan VIP?”.
 Rencana Tindak Lanjut
“Setelah diberi penjelasan tadi, besok kita lanjutkan?”
 Kontrak
“Jadi besok membahas cerita ibu dibawa kesini dan kegiatan ibu dirumah, besok
ketemu jam berapa?”.
“Bagaimana kalau ditempat ini? Baik Bu disini ya besok?”.

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)

Pertemuan III

Tanggal : 27 April 2017

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien :
 DS : klien mengatakan bahwa dia adalah ny. Ratu yang paling kaya
 DO : - klien menghindar dengan perawat.
- Klien tidak ada kontak mata.
- Klien berjalan kaku.
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir (Waham)
3. Tujuan Khusus
TUK 2
 Klien dapat mengidentifikasi perasaan yang muncul secara berulang dalam
pikiran klien
 Menceritakan ide-ide.
 Mengungkapkan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya.
TUK 3
 Klien dapat mengidentifikasi stressor/pencetus wahamnya. (Triggers Factor)
  Menyebutkan kejadian-kejadian sesuai dengan urutan waktu serta
harapan/ kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi.
 Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis/ kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahamnnya.
TUK 4
 Klien dapat mengidentifikasi wahamnya
 Dapat membedakan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya

TUK 5
 Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
 Dampak fikiran yang tidak sesuai akibat ide fikiran yg tidak sesuai dengan
kenyatakaan seperti hubungan dengan orang lain, pekerjaan dll
TUK 6
 Klien melakukan teknik distraksi sbg cara menghentikan pikiran yg terpusat pada
wahamnya

4. Tindakan Keperawatan
1. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
SP 1
a. Membantu orientasi realita
b. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
c. Membantu klien memenuhi kebutuhannya
d. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 2
1.. Mengevaluasi jadwal harian klien
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki klien
3. Melatih kemampuan yang dimiliki klien

4. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
 Salam Terapeutik : “Assalamualaikum Bu, ketemu lagi dengan saya, saya yang
bertugas dari jam 07.00-14.00 siang nanti”.
 Evaluasi Validasi : “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Tidurnya nyenyak
semalam?”.
 Kontrak : “Kemarin kan sudah bercerita apa
yang Ibu rasakan tentang ibu sebagai nyai ratu kan
hari ini mau membahas kelanjutan yang kemarin? Dimana kita
duduk? Ibu maunya berapa lama? 15 menit cukup?”.
2. Fase Kerja
“Kemarin kan sudah membahas masalah perawatan BPJS kelas III dengan ibu
menganggap ibu orang kaya, nah kemari ibu bilang kalau sangat sayang dengan bapak
sampai ibu rela dibawa kesini, terus suami ibu kok tidak mengatar ibu juga? Apakah ada
masalah dirumah? Oh iya tadi pagi saya dengar ibu kok teriak teriak nama bapak ibu di
candela? Sebenarnya ada apa?
Iya jadi ibu sayang sekali sama bapak, sekarang apa yg ibu inginkan?
 Kalau begitu karena ibu sedang diruangan ini ibu tidak boleh keluar ruangan? Didalam
ruangan ibu bisa beribadah membantu bersih bersih selama disini. Kira kira ibu punya
hobi apa dirumah? Nah sekarang ibu bisa mempraktikan sehari hari di ruangan ini. coba
ibu praktikan hobi ibu disini
3. Terminasi
 Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan Ibu setelah bercerita tadi?”.
 Evaluasi Objektif
“Jadi masikah Ibu merasa sedih?”.

 Rencana Tindak Lanjut

“Setelah tau penyebab kesedihan Ibu, bisakan besok Ibu menyanyikan lagu bahagia.
Oiya besok ibu bisa membantu bersi-bersih juga kan?
 Kontrak
“Jadi besok kalau bertemu, Ibu menyanyi ya yang bahagia, kita latihan sama sama bu
ya… besok ketemu jam berapa?”
“Bagaimana kalau ditempat ini? Baik bu disini ya besok”.

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)

Pertemuan IV

Tanggal : 28 April 2017

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien :
 DS : klien mengatakan bahwa dia suka bernyanyi sholwatan
klien mengatakan dirumahnya ada jin, klien pernah dimasukki jin. Klien
menganggap diruangan ini ada banyak jin.
Klien mengatakan tidak mau pindah kalau tidak bertemu bapaknya.
 DO : - Klien menangis rindu pada bapaknya, mengingat dosanya pada Tuhannya.
- Klien berbicara ngelantur.
- Kontak mata (-)
- Postur tubuh kaku.
- Klien tampak mondar-mandir.
- Klien di restrain.
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir (Waham).
3. Tujuan Khusus
TUK 3
 Klien dapat mengidentifikasi stressor/pencetus wahamnya. (Triggers Factor)
 Menyebutkan kejadian-kejadian sesuai denga urutan waktu serta
harapan/ kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi.
 Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis/ kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahamnnya.
TUK 4
 Klien dapat mengidentifikasi wahamnya
 Dapat membedakan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya

TUK 5
 Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
  Dampak fikiran yang tidak sesuai akibat ide fikiran yg tidak sesuai dengan
kenyatakaan seperti hubungan dengan orang lain, pekerjaan dll
TUK 6
 Klien melakukan teknik distraksi sbg cara menghentikan pikiran yg terpusat pada
wahamnya

4. Tindakan Keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
SP 1
1. Membantu orientasi realita
SP 2
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki klien
3. Melatih kemampuan yang dimiliki klien

B. Strategi Komunikasi dan Penatalaksanaan.

1. Orientasi
 Salam Terapeutik : “selamat pagi bu, ketemu lagi dengan saya seperti biasanya bu

saya yang bertugas hari ini mulai jam 14.00-21.00”.

 Evaluasi Validasi : “Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Tadi pagi sudah mandi?”.
 Kontrak : “Kemarin kan sudah ibu bercerita apa yang dirasakan, nah
sekarang mari kita lanjutkan ceritanya? Enaknya duduk
dimana? Ibu maunya berapa lama? 15 menit cukup ya ?”.
2. Fase Kerja
“Bagaimana bu tadi pagi sudah membersihkan tempat tidurnya? Bagaimana kalau hari ini
menyanyi dan shalawatan? Bagus ya suara ibu. Coba setiap hari jadikan rutinitas ya,
jangan lupa do’akan bapak dirumah supaya sehat terus. Nanti supaya bapak bisa
menjenguk ibu disini. Bagaimana bu maskah ibu mengganggap ibu seorang nyai ratu, nah
disini kana ada teman ibu. Coba tanyakan sama temannya apakah menilai ibu seorang
nyai ratu ataukah berpikiran lain? Kenapa ibu membahas honor seorang nyaii ratu
sedangkan disini tidak diadakan kegiatan pengajian dan lain sebaganya dengan kondisi
ibu yang sakit apakah memungkinkan ibu seorang nyai ratu?

3. Terminasi
 Evaluasi Subjektif
“Bagaimana Bu setelah bercerita, yang ibu rasakan apa?”.
 Evaluasi Objektif
“Jadi bisakah Ibu menerapkan keyakinan itu tadi setiap hari?
Jadi masihkan ibu menganggap sebagaii nyai ratu?”.
 Rencana Tindak Lanjut
“Setelah berdiskusi, bisakah besok Ibu menerapkannya?”.
 Kontrak
“Jadi besok kalau ketemu ibu hilangkan rasa takut ya, besok ketemu jam berapa?
Ketemu ditempat ini ya bu?”.
“bagaimana kalau besok kita besok belajar tentang minum obat dengan benar?
 Iya sampai ketemu besok buy a..

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SPTK)

Pertemuan ke V

Tanggal : 29 April 2017

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : klien mengatakan sudah mau dipindah tapi, ingin tidur dahulu.
DO : - Klien dari pagi tidur.
- Sekalinya bangun berbicara ngelantur.
- Postur tubuh kaku.
2. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses Pikir (Waham).
3. Tujuan Khusus
TUK 3
 Klien dapat mengidentifikasi stressor/pencetus wahamnya. (Triggers Factor)
 Menyebutkan kejadian-kejadian sesuai denga urutan waktu serta
harapan/ kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi.
 Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis/ kebutuhan tidak
terpenuhi dengan wahamnnya.
TUK 4
 Klien dapat mengidentifikasi wahamnya
 Dapat membedakan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya
TUK 5
 Klien dapat mengidentifikasi konsekuensi dari wahamnya
 dapat menjelaskan gangguan fungsi hidup sehari-hari yang diakibatkan
ide-ide / fikirannya yang tidak sesuai dengan kenyataan seperti :
o Hubungan dengan orang lain
o Pekerjaan
o Sekolah
TUK 8
 Klien Klien dapat menggunakan obat dengan benar
 Nama dan orangnya
 Jenis obat
 Dosis
 Cara menggunakan obat

4. Tindakan keperawatan
SP 1
1. Membantu orientasi realitas
SP 3
1. Mengevaluasi jadwal harian kegiatan pasien
2. Memberikan pejelasan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara
teratur
 3. Menganjurkan pasie memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi
- Salam terapeutik : “Assaamualaikum Bu”.
- Evaluasi Validasi : “ Bagaimana perasaan ibu hari ini? Sudah sarapan?”.
- Kontrak : “Kemarin ibu tidak mau dipindah ya, terus sekarang mai
dilanjutkan ngobrolnya. Duduk disini ya bu? 15 menit ya?”.
2. Fase kerja
“gimana bu sudah mau dipindah nanti? Terminasi
- Evaluasi subjektif
Pasien tidak mau berinteraksi.
- Evaluasi objektif
Pasien tidak mau berinteraksi.
- Rencana tindak lanjut
“Baik bu, kalau hari ini tidak bisa ngobrol, bisakah nanti sore ?”.
- Kontrak waktu
“Jadi kalau ketemu, ibu mau mengobrol ya? Jam berapa Bu? Ok 14.30 disini nanti ya
bu”.