Institut ilmu kesehatan

Developing health expert

Jl. KH. Wachid Hasyim 65 Kediri 64144 Telp. (0354)773299 Fax. (0354)771539
www.iikonline.com e-mail : admin@iikonline.com

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

Nama Mahasiswa : Intan Dian Tri Prastiwi
NIM : 30718013
Tempat Praktek :
Tanggal / Jam :

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas Klien (MRS tanggal .............jam ..................) No. Reg.: ......................
Nama Klien : Ny. I Nama Suami : Tn. S
Umur : 22 tahun Umur : 22 tahun
Suku / Kebangsaan : Indonesia Suku / Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Polri
Penghasilan : 3.000.000 Penghasilan : 3.000.000
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Ds. Plosorejo rt.03 Alamat : Ds. Plosorejo rt.03
rw.06 Kec. Kademangan Kab. Blitar rw.06 Kec. Kademangan Kab. Blitar

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Menstruasi
Usia menarche .......tahun, siklus menstruasi ...... hari (teratur/tidak teratur), lama
menstruasi ..... hari tiap bulan, banyaknya darah ................ konsistensi ......,
dysmenorhoe ......(sebelum/selama/sesudah menstruasi), Fluour Albus (sebelum/sesudah
menstruasi) warna ...... bau (...) gatal (.....), HPHT (....), HTP (.....).
Keluhan saat haid : ( contreng sesuai dg keluhan )
Disminorhe Spoting Menorrhagia Premenstual syndroma

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda : ( contreng yg sesuai )
Mual Muntah Perdarahan Lain-lain (..................)
Hamil tua : ( contreng yg sesuai )
Pusing Sakit Kepala Perdarahan Lain-lain (......................)
Riwayat Imunisasi : ( contreng yg sesuai )
TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
Gerakan janin pertama : ...........bulan
Gerakan janin terakhir : .............................
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : ........................
Obat/jamu yang pernah/ sedang dikonsumsi : ......................
Periksa hamil : TM 1 (.....x) TM II (....x) TM III (......x)
 5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas Anak

No Ket
Umur Penyul Penol Jenis Temp. Penyul Penyul seks BB/PB Menyusui H/M
.

6. Riwayat Penyakit Yang pernah diderita / operasi

Nama Penyakit :
Pernah dirawat : Ya / Tidak Kapan : ....... Dimana : .......
Pernah dioperasi : Ya / Tidak Kapan : ...... Dimana : .......

7. Riwayat Penyakit Keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi)

Kanker penyakit hati TBC
Hipertensi DM penyakit ginjal
Alergi epilepsi penyakit jiwa hamil kembar
Kelainan bawaan

8. Status Perkawinan : Ya / Tidak ( Coret Yang Tidak Sesuai )

Kawin : .......... kali
Kawin usia :........ tahun
Lama menikah : ........ tahun

9. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi

Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung/tidak, diharapkan/tidak,
kooperatif/tidak ( Coret Yang Tidak Sesuai )
Kekhawatiran khusus : ..................................................
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ....................
Tempat penolong persalinan yang diinginkan : .....................
Penghasilan keluarga : .............................

10. Riwayat KB
No Jenis Alat Kontrasepsi Lama Penggunaan Efek Samping

Rencana kontrasepsi yang akan datang .............................

11. Riwayat Ginekologi : ( contreng yg sesuai )

Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Polip serviks tumor kandungan Perkosaan DUB
lain – lain............................ Tidak pernah

12. Pola kebiasaan sehari-hari

Pola makan : .... kali/hari, menu ................, porsi ...............
Pola minum : ...... gelas / hari, .....................
Pola eliminasi : BAK ......cc/hari, warna : jernih / kuning/ kuning pekat /
Grosshematuri, keluhan ...................
BAK terkahir jam :
BAB : ......kali/hari, konsistensi : lembek / keras, keluhan
...................
BAB terakhir jam :
 Pola istirahat : ........ jam/hari, tidur terakhir jam : ............

B. Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Keadaan Emosional :
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
BB (sebelum hamil) : (Sekarang) :
TB :
LILA :

Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Kepala : Warna rambut :
Rontok :
Benjolan :
Ketombe :

- Muka : Cloasma gravidarum :

Oedema :
Pucat :
Ekspresi :

- Mata : Kelopak mata :

Conjungtiva :
Sklera :
Pandangan :

- Hidung : Bentuk :
Secret :
Polip :
Kebersihan :

- Mulut dan gigi Hipersalivasi :

Gigi :
Gusi :
Stomatitis :
Bibir :
Lidah :

- Telinga Bentuk :
Serumen :
Kebersihan :

- Leher Pembesaran vena jugularis :

Pembesaran kelenjar thyroid :

- Axilla Pembesaran Kelj. Limfe :

Kebersihan :

- Payudara Pembesaran :
Hiperpigmentasi :
Papila mamae :
Kebersihan :
 - Abdomen Pembesaran :
Striae albican :
Strie livida :
Linea alba :
Linea nigra :
Luka Parut :

-Punggung Posisi Tulang Belakang :

- Anogenital vulva dan vagina warna :

Varices :
Oedem :
Keluaran :
Kelainan :
Hemoroid :
Kebersihan :
Perineum :
Anus :

- Ekstremitas atas dan bawah Oedem :

Varices :
Simetris :

b. Palpasi
- Leher Pembesaran vena jugularis :
Pembesaran kelenjar thyroid :

- Payudara Benjolan / tumor :

Keluaran :

- Perut Pembesaran lien/liver :

Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Mc Donald :
TBJ :

- Ekstremitas atas dan bawah oedem :

- His : .............................................

c. Auskultasi
-Punctum Maximum :
- Frekuensi :
- Teratur / tidak :

d. Perkusi
-Reflek Patela :

Pemeriksaan dalam/Vaginal toucher (dilakukan tanggal ......... jam : ............)

Vulva .................., Vagna ..........................., Porsio ......................, Pembukaan /
dilatasi ................ cm, Penipisan/Effacement .................... % Ketuban .......................,
Persentasi................................., Denominator ..........................., Hodge...................
 Pelvimetri Klinis (bila ada indikasi)
-Promotorium :
-Linea inominata
 Conjugata vera :
 Dinding samping :
 Sakrum :
 Spina ischiadika :
 Os coccygis :
 Arcus pubis :

Pemeriksaan Panggul Luar

- Distantia Spinarum
- Distantia Cristarum
- Konjugata Externa
- Lingkar panggul
- Distantia tuberum
: ................ cm
: .................cm
: .................cm
: .................cm
: .................cm

Pemeriksaan Laboratorium (tgl pemeriksaan)

Darah Urine
HB : Protein :
Golongan Darah : Reduksi :
WR :
VDRL :
PPIA :
HbSAg :

Pemeriksaan Penunjang Lain

- USG
- NST
- Rotgent foto

II. INTERPRETASI DATA DASAR (Tanggal & Jam )

Data Dasar Diagnosa
Ds :
Do :

III. INTERVENSI (Tgl & Jam)

No Diagnosa Intervensi Rasional

Tujuan :
Kriteria Hasil :

IV. IMPLEMENTASI (Tgl & Jam)

No Diagnosa Implementasi
V. EVALUASI
Subyektif :
Obyektif :
Assessment :
Planning :

CATATAN PERKEMBANGAN

Subyektif :
Obyektif :
Analisa :
Penatalaksanaan :

Catatan :
1. Untuk laporan partus wajib dilampirkan KSPR, penapisan ibu bersalin dan partograf
2. Laporan partus ditulis di buku folio bergaris dengan mengikuti format diatas
3. Jika pasien datang kala I, berarti kala II, III dan IV masuk di catatan perkembangan
4. Jika pasien datang kala II, berarti kala III & IV masuk di catatan perkembangan