ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
DENGAN
PUSKESMAS GANDUS
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Nomor : /KTR/III-01/0918

Nomor : .......................................

Addendum Perjanjian ini yang selanjutnya disebut ”Addendum” dibuat dan

ditandatangani di Palembang, pada hari Rabu tanggal Lima Bulan September
tahun Dua ribu delapan belas (05-09-2018), oleh dan antara:
I. Herman Indratmo, SE selaku Pps Kepala Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan Cabang Palembang yang berkedudukan dan berkantor di
Jalan R Sukamto 8 Ilir Palembang 30114, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Direktur Utama Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor : 536/Peg-01/Wil-III/0818
tanggal 8 Agustus 2018 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS
Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. dr. Nurin Erlyndia, selaku Pelaksana Tugas Kepala UPTD Puskesmas Gandus
berdasarkan Surat Tugas Dinas Kesehatan Kota Palembang Nomor
800/560/Kepeg/Kes/2016 yang berkedudukan dan beralamat di Jl. TP.
Husin Damarjaya Sungai Tenang RT 19 RW 02 Kel. Pulokerto Kec. Gandus
Palembang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas
GANDUS, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK.

1
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama Nomor

423/KTR/III-01/1217 dan Nomor: 800/007/PKM/GD/2018 Tanggal Dua
Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas selanjutnya
disebut “PERJANJIAN INDUK”.

B. Bahwa berdasarkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan Nomor 3 Tahun 2017 Tentang Pengelolaan Administrasi Klaim
Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional
terdapat tambahan ketentuan terkait Tata Cara Pembayaran.

C. Bahwa berdasarkan Peraturan Direktur Perluasan dan Pelayanan Peserta

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2018
Tentang Kartu Indonesia Sehat Digital Mobile Jaminan Kesehatan Nasional
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan terdapat tambahan
ketentuan terkait prosedur Pelayanan Kesehatan.
D. Bahwa dalam Surat Nomor: 800/287/PKM/GD/2018 tanggal 3 September
2018 Hal Surat pengajuan perubahan rekening ; PIHAK KEDUA telah
menyampaikan.
E. Bahwa dalam Perjanjian Induk pada Lampiran II Perjanjian Tata Cara
Pembayaran perlu di addendumkan.

Atas dasar hal – hal tersebut di atas Para Pihak sepakat untuk
mengadakan perubahan atas materi Perjanjian Kerjasama sebagai berikut :

Lampiran II Perjanjian
2
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
 BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sebelumnya :

Nomor rekening pembayaran dana kapitasi JKN dan tagihan non kapitasi dari
PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut:

Rekening Atas Nama : Puskesmas Gandus

Nama Bank : Bank Sumsel Babel

Nomor Rekening JKN : 150-09-37376

Menjadi :

Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor

rekening bank, sebagai berikut :

Rekening Atas Nama : Puskesmas Gandus

Nama Bank : Bank Sumsel Babel

Nomor Rekening JKN : 150-09-24120

A. Pembayaran dari PIHAK KESATU kepada Jejaring Faskes melalui

mekanisme transfer bank ke nomor rekening masing-masing Jejaring
Faskes sebagaimana pada Lampiran Perjanjian ini.

B. Biaya administrasi bank yang timbul akibat adanya transfer (kliring)

dibebankan kepada masing-masing rekening PIHAK KEDUA dan Jejaring
Faskes.

C. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA dan Jejaring Faskes
sebesar Netto setelah dikurangi biaya administrasi bank dan pajak sesuai
ketentuan yang berlaku.

3
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA
A. Pasal-pasal lain berikut Lampiran yang tidak diubah dalam Addendum ini,
tetap diberlakukan dan mengikat para Pihak sebagaimana yang tertuang di
dalam PERJANJIAN INDUK.

B. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari PERJANJIAN INDUK.

C. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal 5 September 2018.

Demikianlah, Addendum ini dibuat dengan itikad baik dalam rangkap 2 (dua), asli,
masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pps KEPALA BPJS KESEHATAN PUSKESMAS GANDUS
CABANG PALEMBANG

Herman Indratmo, SE dr. Nurin Erlyndia

4
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA