LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W DENGAN PERITONITIS

DI RUANG CEMPAKA II Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun oleh:
NAMA : DANA INDAH WULAN SAFA’AH

NIM : 62019040011

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN ABDOMINAL PAIN
PADA Tn. W DI RUANG CEMPAKA II
Nama Mahasiswa : Dana Indah Wulan Safa’ah
Nim : 62019040011
Hari / tanggal : Minggu, 17 November 2019
Tempat Praktek : RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 17 November 2019
Jam : 19.00 WIB
Ruang/kamar : Cempaka 2/ E3
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/ bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : Tengo, Rt. 02/03 Dawe Kudus
Tanggal Masuk Rs : 17 November 2019
No. RM : 819 570
Diagnosa medis : Peritonitis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tengo Rt. 02/03 Dawe Kudus

Hubungan dengan pasien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri perut di semua bagian perut sejak 3
hari yang lalu, disertai dengan muntah 2x sehari.
 b. Riwayat penyakit sekarang : Sdr M mengatakan nyeri perut sudah 3 hari
rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk di semua bagian perut, rasa sakit yang
hilang timbul dirasakan sampai 3 hari karena semakin tidak tertahan
sakitnya, keluarga Tn. W membawanya ke RSUD dr Loekmono Hadi
Kudus pada tanggal 17 November 2019 jam 13.30 WIB masuk IGD
dan mendapatkan perawatan saat di kaji TTV: TD: 108/76mmHg, N:
110x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 36oC, SPO2: 91%, mendapatkan terapi obat
Infus RL 20 tpm 500 cc, omeprazol 40 mg/10 cc, terpasang DC dan
NGT yang di alirkan. Setelah dikaji Tn. W di diagnosa Abdominal
Pain setelah mendapatkan tindakan di IGD Tn. W dipindahkan di
ruang Cempaka II dan mendapatkan tindakan keperawatan lebih lanjut.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien dan keluaga mengatakan tidak
memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya untuk penyakit yang
sama dan juga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM
dan hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien dan keluarga mengatakan bahwa
keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti Tn. W,
dan keluarga juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
menurun DM, hipertensi, dan jantung. Dan tidak ada juga yang
memiliki penyakit menular hepatitis dan TB
e. Riwayat Alergi : tidak ada
f. Genogram:

KETERANGAN :

: Meninggal : Laki-Laki
 : Pasien : Perempuan

: Tinggal satu rumah

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINA HENDERSON)

a. Pola Pernapasan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak sesak nafas dapat bernafas dengan
normal tanpa alat bantu pernafasan
Saat dikaji : Pasien mengatakn tidak sesak nafas RR 20x/mnt
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan pola makan 3x sehari tanpa dibatasi
diet, pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien makan lewat
mulut, tidak ada gangguan menelan, minum 600 ml.
Selama di RS : Pasien diberi makan diit cair 3 gelas susu perhari
c. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum dirawat
BAK : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam BAK dan
BAK 5-6 x/hari volume 1500 ml
BAB : Pasien mengatakan BAB lancar setiap hari dan tidak ada gangguan
Selama di RS
BAK : Pasien mengatakan BAK tidak bermasalah karena terpasang DC
BAB : Pasien mengatakan tidak bisa BAB karena tidak nafsu makan
sehingga tidak ada sisa-sisa kotoran yang harus dibuang oleh tubuh.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur pada
saat siang hari jarang tidur
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya tidur -/+ 5 jam karena rasa nyeri di
perut yang muncul tiba-tiba dan suasana yang berbeda tidak seperti di rumah
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah dengan
anggota keluarga dan lingkungannya
Saat dikaji :
P : saat bergerak
Q : seperti di tusuk tusuk
R : seluruh bagian perut
S : skala nyeri 5
T : Nyeri datang secara tiba-tiba terutama pada malam hari
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Saat dikaji : Pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam
mengenakan pakaian

g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika
panas pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat
Saat di Kaji : Pasien memakai baju atasan dan bawahan yang mudah
menyerap kringat
h. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 3x sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya di sibin badannya dengan air 2x sehari
selama di RS.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan
Saat dikaji : Pasien hanya bergerak terbatas karena rasa nyeri diperut yang
sering muncul dan anggota gerak bagian ekstremitas kiri atas karena
terpasang selang infus, selang NGT serta selang DC
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap
harinya.
Saat dikaji : Pasien berkomunikasi kurang baik rasa sakit yang dialaminya
membuat pasien tidak banyak berkomunikasi
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak sholat karena terpasang selang infuse
ditangan kiri, selang NGT serta selang DC sehingga kesulitan untuk
mengambil air wudlu dan sholat.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum dirawat : pasien belum bekerja
Selama di RS : pasien hanya berbaring di tempat tidur
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan
keluarga dan teman-temannya
 Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit –langit
ruangan dan terkadang bicara dengan keluarga dan pasien disebelahnya.
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan perawat.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
b. Kesadaran : GCS 15: E4 : M6 : V5
c. TTV :
TTV: TD : 108/76 mmHg, N : 110x/mnt, RR : 20x/mnt, S: 36 oC,
SPO2 : 91%,
d. Kepala Bentuk: mesochepal, tidak terdapat benjolan di kepala,
simetris.
e. Wajah : terlihat pucat
f. Mata : a. kelopak mata
Inspeksi : kelopak mata mampu membuka dan menutup,
bulu mata tipis, alis mata tipis.
b. Visus
Inspeksi : pasien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Lapang pandang
Inspeksi ; dapat mengikuti pergerakan tangan dengan
sudut 180o
g. Hidung : penciuman pasien kurang baik (kurang mampu
membedakan bau minyak kayu putih dan parfum), ada cuping
hidung, hidung terasa tidak nyaman karena terpasang selang O2,
ada secret yang menghalangi penciuman
h. Mulut :
a. mulut :
inspeksi : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik,
mukosa bibir kering
i. Telinga : keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga
terlihat bersih, fungsi pendengaran baik, dengan cara saat ditanya
tidak bisa menjawab sesuai pertanyaan.
j. Leher : tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid.
k. Dada :
 Paru
I: pengembangan paru simetris kiri dan kanan, perbandingan
ukuran anterior posterior dengan transpersal 1:2, gerakan
dada kiri dan kanan tidak terdapat retraksi
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P: Normal
A : Suara Nafas Vesikuler
 Jantung
I : bentuk dada bagian luar jantung terlihat simetris
P : tidak ada nyeri tekan, batas jantung atas berada pada
ICS 3, batas jantung bawah berada pada ICS 5, batas kiri
Mid clavikularis sinistra, batas kanan garis parasernalis
dextra
P: Redup
A : S1 : Lub terletak pada midklavikula ICS 4 parasternal
kanan ICS 5 , S2 : Dib terletak pada ICS 2 kiri dan kanan
l. Abdomen
I : tidak ada lesi di perut , bentuk perut simetris
P : nyeri tekan pada abdomen
P : nyeri tekan pada abdomen bagian bawah kanan
A : bising usus 5-10 kali permenit
m. Genetalia : Terpasang kateter
n. Ekstermitas :
Ekstremitas atas: tidak ada edema, tangan kiri terpasang infus RL
500 cc dengan 20 tpm/mnt
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, dan bisa berjalan
 5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
Tanggal 17 November 2019
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hema Rutin 5 DIFF
Hemoglobin 14.9 g/dl 12.0-15.0
Eritrosit 4.65 j+/ul 4.0-5.1
Hematokrit 41.4 % 36-47
Trombosit 219 10^3/ul 150-400
Lekosit H 13.7 10^3/ul 40-120
Netrofil H 84.6 % 50-70
Limfosit L 9.3 % 25-40
Monosit 5.0 % 2-8
Eosinofil L 0.7 % 2-4
Basofil 0.4 % 0-1
MCH H 31.4 p9 27.0-31.0
MCHC 35.3 g/dl 33.0-37.0
MCV 89.0 FL 79.0-99.0
RDW 13.6 % 10.0-15.0
MPV 10.3 FL 6.5-11.0
PDW 11.8 TL 10.0-18.0
KIMIA KLINIK
Kalsium H 72.6 mg/dL 19 – 44
Creatinin H 2.9 mg/dL 0.6 - 1.3
SGOT 20 U/L 0 – 50
SGPT 18 U/L 0 – 50
ELEKTROLIT
Calcium 2.40 Mmol/L 2.20-2.90
Kalium 5.3 Mmol/L 3.6-5.5
Natrium 145 Mmol/L 135-155
Klorida H 114 Mmol/L 75-108
Magnesium 0.8 Mmol/L 0.8-1.0
 b. Terapi Medis
Infus = - RL 500 cc : 20 tpm/mnt
- Tutrifusin ops 40 tpm/mnt
- Aminofusin L600 40 tpm/mnt
Injeksi :
 Metronodazole 1x 50 mg
 Omeprazole 1x 10 mg
 Ketorolac 1x 1 mg
 Ceftriaxon 1x 4 mg (skin)

A. ANALISA DATA
Hari/Tan
Data Fokus Problem Etiologi
No ggal

1 Selasa Nyeri Akut Nyeri Akut Spasme Abdomen

DS : Pasien mengatakan nyeri disemua
17
/1119 bagian perut
Jam P: nyeri saat bergerak maupun tidur
19.00 Q: seperti ditusuk-tusuk
WIB R:nyeri tusuk
S: skala nyeri 4

DO : KU: Lemah,
pasien Nampak mringis kesakitan
TTV :
TD : 108/76mmHg, N : 110x/mnt, RR :
20x/mnt, S: 36 oC,
SPO2 : 91%,
2 Selasa Gangguan pola tidur Gangguan pola Perasaan nyaman
tidur
17
/1119 DS : Pasien mengatakan tidur hanya -
/+5 jam karena rasa nyeri di bagian
19.00 perut bawah kanan yang hilang
timbul
WIB
DO : Pasien tampak lemah, dan
terlihat kurang tidur
 B. DIAGNOSA
1. Nyeri Akut berhubungan dengan spasme abdomen
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan perasaan nyaman

C. PERENCANAAN (NCP)

Hari/
Dx
No. Tgl, Tujuan Intervensi Rasional
Kep

1 Selasa 17- Nyer Setelah dilakukan 1. mengkaji TTV 1) Untuk mengetahui

11-19 i tindakan 2. mengkaji keluhan keadan umum pasien
12. Akut keperawatan nyeri, catat TTV :
selama 3x24 jam lokasi, lama, TD : 120/90mmHg,
diharapkan nyeri intensitas (skala N : 110x/mnt,
dapat berkurang nyeri 4) dan RR : 20x/mnt, S: 36 oC,
dengan kriteria karakteristiknya SPO2 : 98%,
hasil: 3. memposisikan
- .Memperlihatkan pasien dengan 2) Untuk mengetahui
teknik relaksasi posisi tidur semi nyeri pasien lokasi,
- Metode lain fowler lama, intensitas (skala
untuk 4. memberikan terapi nyeri 4) dan
meningkatkan (relaksasi, napas karakteristiknya
kenyamanan dalam) 3) Posisi semi fowler
- Mempertahanka 5. Kolaborasi dapat memberikan
n skala nyeri (0- pemberian obat posisi nyaman
2) analgetik 4) Mengurangi rasa nyeri
- Ekspresi wajah 5) Pemberian obat yang
pasien rileks tepat sesuai kondisi
pasien
2 Selasa, Gang Setelah dilakukan 1. Mengkaji 1. Memberikan
17-11- guan tindakan gangguan informasi dasar
2019 Pola keperawatan tidur pasien dalam menentukan
Tidur selama 3x24 jam 2. Melakukan rencana
diharapkan persiapan keperawatan
gangguan pola tidur untuk tidur 2. Mengatur posisi
teratasi dengan malam setiap tidur
kriteria hasil: jam 9 malam 3. Meningkatkan tidur
- Pola tidur 6-8 sesuai dengan 4. Mengurangi
jam setiap pola tidur gangguan tidur
malam pasien
- Lebih rileks dan 3. Keadaan
segar tenpat tidur
 yang nyaman
4. Berikan
pengobatan
seperti
analgetik
sebelum tidur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal Implementasi
No Respon
Jam Keperawatan
1. Minggu, 17 - Monitor tanda-tanda DS: pasien mengatakan nyeri perut
November 2019 vital bagian bawah sebelah kanan
(19.00) DO : KU : Lemah
TD : 108/976mmHg,
N : 110x/mnt,
RR : 20x/mnt, S: 36 oC, SPO2 :
91%,
- mengkaji keluhan
DS: pasien mengatakan perut masih
nyeri, catat lokasi,
(19.05) terasa nyeri
lama, intensitas (skala
P: nyeri saat bergerak maupun
nyeri 4) dan
tidur
karakteristiknya
Q: seperti ditusuk-tusuk
R:nyeri tusuk
S: skala nyeri 5
DO: KU : Lemah

- memposisikan pasien
(19.05) dengan posisi tidur
semi fowler DS: pasien mengatakan mau
mengikuti posisi semi fowler
DO: pasien nampak tidur dengan
posisi semi fowler

(19.05) DS: pasien mengatakan mengikuti

- memberikan terapi
apa yang di ajarkan perawat
(relaksasi, napas
DO: pasien nampak rileks
dalam)

DS:
pasien mengatakan sudah
(21.10) - Kolaborasi pemberian mendaptkan obat
obat analgetik DO: obat masuk melalui injeksi
maupun oral
(22.10) - Melakukan persiapan
 untuk tidur malam DS: -
setiap jam 9 malam DO: pasien melakukannya
sesuai dengan pola
tidur pasien

2. Senin, 18 - Monitor tanda-tanda DS: pasien mengatakan nyeri sudah

November 2019 vital mulai berkurang
(08.30) DO : pasien tampak lemah
TTV :
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36 OC
RR : 20x/mnt

(08.30) - mengkaji keluhan DS: pasien mengatakan perut masih

nyeri, catat lokasi, terasa nyeri
lama, intensitas (skala P: nyeri saat bergerak maupun
nyeri 4) dan tidur
karakteristiknya Q: seperti ditusuk-tusuk
R:nyeri tusuk
S: skala nyeri 4
DO: KU : Lemah

- memberikan terapi DS: pasien mengatakan mengikuti

(08.35) (relaksasi, napas apa yang di ajarkan perawat
dalam) DO: pasien nampak rileks

DS: pasien mengatakan sudah

- Kolaborasi pemberian mendapatkan obat
(09.30) obat analgetik DO: obat masuk melalui injeksi
maupun oral

3. 21 November - Monitor tanda-tanda DS : Pasien mengatakan nyeri sudah

2019 vital mulai berkurang dan keadaan
(16.00) mulai sedikit membaik
DO : KU : Lemah
 TTV :
- TD: 109/74 mmHg
- N: 80x/mnt
- RR: 20 x/menit
- S: 36OC

DS : pasien mengatakan nyeri sedikit

(16.00) - mengkaji keluhan berkurang
nyeri, catat lokasi, P: nyeri saat bergerak maupun
lama, intensitas nyeri tidur
dan karakteristiknya Q: seperti ditusuk-tusuk
R:nyeri tusuk
S: skala nyeri 3
DO : pasien tampak lemah

DS: pasien mengatakan sudah

- memposisikan pasien
(16.10) bersedia
dengan posisi tidur
DO: pasien nampak melakukan
semi fowler
posisi tidur semi fowler
- memberikan terapi
(16.10) DS: Pasien bersedia diberikan terapi
(relaksasi, napas
DO: Pasien melakukannya
dalam)

- Kolaborasi pemberian
DS: pasien mengatakan sudah
obat analgetik
mendapatksn obat
DO: obat masuk melalui injeksi
maupun oral
 D. EVALUASI
No Hari/ Tanggal Diagnosa Evaluasi
Jam Keperawatan
1. 1 Jum’at, 22 Nyeri Akut S:Pasien mengatakan nyeri
November 2019 berhubungan perut mulai berkurang
(12.00 WIB) dengan spasme P: nyeri saat bergerak maupun
abdomen tidur
Q: seperti ditusuk-tusuk
R:nyeri tusuk
S: skala nyeri 3

O: Keadaan umum sedikit lemah

TTV :
- TD: 120/80 mmHg
- RR: 20 x/menit
- SPO2: 96%
- N : 90x/mnt
- S : 36,4 OC
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
- Mengkaji skala nyeri
- Mengkaji TTV pasien
- Kolaborasi dengan TIM medis
dalam pemberian analgesik