Dokumentasi

No. Index : 803663

Tanggal` : 09 Januari 2019

Tempat : PKM J

Jam : 08.00 WIB

Oleh : xxx

A. Data Subyektif
1. Biodata/Identitas
Nama Ibu : Ny. L
Tanggal Lahir :
Umur :27 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Kecamata :
Kota :

Nama Suami : Tn. F

Tanggal Lahir :
Umur :27 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
 Kecamata :
Kota :

2. Alasan Kunjungan : Ingin kontrol hamil

3. Keluhan utama : ( Bedakan keluhan utama dan alasan kunjungan. Contoh :keluhan
utama : sakit pinggang, alasan kunungan : jadwal ANC )
4. Riwayat Menstruasi :
a. HPHT : 02-16-2016 ?
b. Siklus : 28 – 30 hari
c. Lama : ± 7 hari
d. Banyaknya : 2 – 3 pembalut/hari
e. Fluor Albus :Ya, tidak berbau dan tidak gatal
5. Riwayat Obstetri yang lalu : riwayat prenatal, riwayat KB, Riwayat Persalinan,
Riwayat Nifas
6. Riwayat Kehamilan ini :
a. Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama. Ibu sudah pernah memeriksakan
kehamilannya 6 kali. Saat trimester pertama kehamilan ibu mngeluh mual, dan
tidak pernah mengalami keluhan yang mengancam kehamilan dan komplikasi,
gerak janin saat ini aktif
b. Terapi yang sudah didapat ibu yaitu vitamin, calkk, becom, dan Fe
c. Status TT : TT5
7. Riwayat KB
Ibu tidak pernah memakai KB dan berencana ingin memakai KB suntui 3 bulan
setelah kelahiran anak pertama
8. Riwayat Kesehatan Klien : dahulu dan sekarang
Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti jantung, paru, hipertensi, diabetes
mellitus, ginjal, hati, epilepsy, asma. Ibu juga tidak pernah menderita batuk lama
yang tidak sembuh maupun kurang darah. Ibu tidak memiliki alergi obat ataupun
makanan.
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit seperti jantung, ginjal, hipertensi,
asma, diabetes mellitus dan tidak memiliki riwayat keturunan kembar dan tidak ada
cacat bawaan, ganggan mental
10. Pola fungsional kesehatan:
a. Pola Nutrisi
Makan 3x sehari dengan menu bervariasi dengan diselingi camilan, dan minum
susu hamil ( bagi yang merasa kurang nutrisi – KEK ), minum air putih cukup,
alergi terhadap makanan/minuman, tambahan suplemen dan vitamin ( contoh :
DHA, asam folat, vitamin B6 dll )
b. Pola Eliminasi
BAB 1 hari sekali, BAK 6 – 7 X/hari tanpa ada keluhan
c. Pola istirahat
Tidur cukup dengan biasa tidur malam ± 7 – 8 dan istirahat siang ± 1 jam tanpa
ada keluhan
d. Pola Aktivitas
Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga ( berat atau tidak ) dibantu oleh ibu
suami. Tidak ada gangguan
e. Pola Aktivitas Seksual
Terakhir berhubungan 2 minggu yang lalu dengan coitus interuptus
f. Personal Hygine
Mandi 2x/hari, mengganti celana dalam 3x/hari, celana dalam berbahan katun
11. Riwayat psiko, Sosial, dan Budaya
Menikah 1x, lama menikah 1 tahun. Kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan suami.
Ibu tidak pernah mengonsumsi obat – obatan terlarang, alcohol, kafein, jamu, tidak
merokok dan tidak memiliki hewan peliharaan. Dikeluarga ibu dan suami tidak ada
kebiasaan/mitos yang memberikan pengaruh buruk pada kehamilan. Dirumah tidak
ada anggota keluarga yang merokok.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
KU : Baik
 Kesadara : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 80x/menit
RR : 18x/menit
BB sebelum hamil : 53 kg
BB Saat ini : 65 kg
TB :154 cm
Lila :28 cm (Ibu tidak mengalami KEK)

HPL : 08 – 02 – 2014 ?

2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : tidak pucat, tidak oedem,
b. Mata : conjungtiva merah muda, sclera putih
c. Mulut : mulut/bibir lembab, tidak pucat
d. Gigi/Gusi? : Untuk mengetahui ada caries atau tidak
e. Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, pembesaran kelenjar limfe,
pembesaran kelenjar thyroid
f. Payudara : bersih, simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan, kelostrum
belum keluar, tidak ada wheezing dan ronchi
g. Abdomen : ada/tidaknya luka bekas operasi, tampak linea nigra, tampak striae
livida
Palpasi :
- Leopold I : TFU teraba 2 jari dibawah px ( 29 cm ), bulat, kepala terasa
melenting dan keras
- Leopold II : Teraba keras, memanjang dan datar bentuk seperti papan
disebelah kanan perut ibu, sebelah kiri perut ibu teraba bagian – bagian kecil
janin/ ekstremitas
- Leopold III : Raba simfisis pubis, teraba bulat,lunak, dan tidak melenting,
tidak dapat digoyangkan
 - Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (2/5), tidak bisa teraba (kepala)
- DJJ : 132x/mnt (Normal)
- TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gr
h. Genetalia : tidak dilakukan
i. Ektrimitas : tidak tampak ada udem dan varices pada tangan dan kaki ibu, telapak
tangan ibu tidak
3. Pemeriksaan Penunjang
C. Analisa Data
G1P0000 UK 40 minggu, janin tunggal, hidup, hamil pertama, anak pertama, aterm
D. Penatalaksanaan
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan pada ibu bahwa perut yang semakin membuncit otomatis akan menarik
otot punggung lebih kencang, menganjurkan ibu untuk tidak melakukan pekerjaan
berat dan menganjurkan ibu untuk tidak melakukan pekeraan berat dan menganjurkan
untuk banyak istirahat, menggunakan kasur yang nyaman, ibu menerima.
Posisi tidur yang baik.
Tidur tengkurap dianggap kurang baik bagi ibu hamil. Namun, posisi telentang
dan menyamping ke kanan juga sama tidak baiknya. Banyak ahli kesehatan yang
menyarankan bahwa ibu hamil sebaiknya tidur miring ke kiri. Tidur miring ke kanan
saat hamil akan menekan pembuluh vena cava inferior (IVC) yang berada di sisi
kanan tulang belakang. Pembuluh vena cava inferior bertanggung jawab untuk
mengalirkan darah dari kaki kembali ke jantung.
Jika ibu hamil tidur telentang, janin akan menekan IVC sehingga mengurangi
jumlah darah yang seharusnya kembali ke jantung (Dr. Grace Pien, asisten dosen di
Fakultas Kedokteran John Hopkins University, seperti dikutip dari Live Science.)
IVC yang tertekan membuat darah tidak bisa mengalir lancar sehingga asupan
oksigen serta makanan untuk ibu dan janin tidak optimal. Kondisi ini bisa
menyebabkan masalah tekanan darah, pernapasan, dan kematian. Posisi tidur ini
sangat berisiko bila dilakukan wanita hamil dengan asma atau sleep apnea.
Ibu hamil yang tidur telentang 2,3 kali lebih mungkin mengalami bayi still
birth atau bayi mati dalam kandungan (British Journal of Obstetrics and Gynecology
 (BJOG). Jika tidur miring lebih baik daripada telentang saat hamil, sebaiknya ke arah
mana? Sebuah studi yang diterbitkan pada British Medical Journal tahun 2015,
menunjukkan bahwa tidur miring ke kanan juga meningkatkan risiko kecil still
birth dibanding menyamping ke kiri. Namun, ibu hamil boleh berganti posisi tidur
miring ke kiri. Ini mendukung kenyamanan saat tidur dan mencegah kram atau pegal
saat bangun akibat posisi yang sama dalam waktu lama.
3. Memberikan ibu terapi Fe 1x1 X, becom 1x1 X dan kalk 1x1 X, Ibu bersedia minum
obat.
4. Memberikan KIE kepada ibu dan suami tentang tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda
persalinan, ibu dan suami mengerti
5. Memberitahukan untuk melakukan pemeriksaan USG dan segera periksa sewaktu-
waktu bila ada keluhan ke pelayanan kesehatan terdekat, ibu bersedia