INDIKATOR SASARAN MUTU

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

NO INDIKA DEFINISI FORMULA frek TARG INSTRUMEN AREA PROSES
LAPOR
Ti
TOR OPERASIONAL ET pe LAPOR

1. √
Waktu Waktu tanggap P’b ≥90% ceklist R Inap,
BPI Proses M
tanggap pelayanan Jumlah kejadian pemulasaraan jenasah ulan RJalan dan anj Manajer BPI
pelayana pemularasan jenazah yang di tangani < 2 jam khusus
n adalah waktu yang _____________________ X 100 %
pemulas dibutuhkan untuk Jumlah kasus kematian dirauangan
araan pelayanan jenazah
Jenazah (pengambilan
jenazah di unit
rumah sakit dan
rukhti/ pemulasaraan
di kamar jenazah)
sejak pasien
dinyatakan
meninggal sampai
serah terima jenazah
dari petugas Kamar
Jenazah kepada
keluarganya <2jam
≥90 %
2. Respon Pemeriksaan Jumlah pasien triase merah yang di p’b ≥90 % Data RM pasien IGDIGD proses
time dokter di UGD u respon dr UGD < 5 menit ulan IGD,dokumen Kli Ka instalasi
dokter triase merah sejak ------------------------------------------ x !00 % triase nis IGD
triase pasien datang di Jumlah total pasien Triase merah yang
memerik triase sampai masuk di IGD
sa mendapat pelayanan
pasien di dokter UGD < 5
IGD < 5 mnt sejumlah ≥90
 menit %
3. Angka Jumlah visite pre per ≥80% Data RM, form RI proses Kli Inst bedah
kepatuh anastesi yang bula pengkajian pre nis
an visit dilakukan pada n anastesi, integrated
preanast operasi elektif oleh note,checklist
esi pada dr anestesi sugery.
operasi sejumlah ≥ 80%
elektif

4. Pasien Jumlah pasien Baru per ≥80% Form checklist InstIGD

RI,RJ, RI Proses, Sk
terpasan yang telah terpasang bula pasien masuk rawat outcome p Manj.
g gelang gelang identitas( n inap Keperawatan
identitas nama dan tgl lahir)
saat sampai di ruang
RI dari unit IGD dan
RJ sejumlah ≥80 %

5. Keterla Jumlah praktek per 70% Mesin absensi, Rawat jalan Proses, Manj. Yanmed
mbatan dokter di poliklinik bula Data RM poliklinik outcome M
dokter di dengan Jumlah praktek dokter di poliklinik n Form checklist an
poliklini keterlambatan dengan keterlambatan praktek ≤30 menit (waktu kedatangan ag
k praktek ≤30 menit dari jam jadwal jaga yang telah ditetapkan dokter, waktu eri
dari jam jadwal jaga ---------------------------------------------------- pasien terlayani) al
yang telah ------------------------ 100%
ditetapkan sejumlah Jumlah seluruh praktek dokter di poliklinik
≥70 % perbulan
6. Angka Jumlah dokter Per 100% Survei, data RM9 RI proses Kli Manj. Yanmed
visite spesialis yang bula Integratet note ) nik
dokter mengunjungi pasien n
spesialis baru < 24 jam
pada sejumlah 100 %
pasien
baru
7. Kejadian pasien per 0 Laporan KKP, RI, RJ, Unit Proses SK Manj.
jatuh adalah Jumlah pasien yang jatuh di lingkungan bula incident report, khusus P Keperawatan,
Kejadia kejadian pasien jatuh RS selama masa perawatan di ruang rawat n assesment Kabag
n pasien selama di rawat inap inap baik cedera maupun tidak cedera. intervensi pasien keperawatan
jatuh. baik akibat jatuh dari ---------------------------------- x 100 % jatuh RI
tempat tidur, kamar
mandi, dll (di Total resiko pasien jatuh di ruang rawat
lingkungan rumah inap
sakit selama
perawatan baik yang
berakibat cedera
maupun yang tidak
cedera) sejumlah =
0

8. Angka Jumlah ibu yang per 0 Data RM ICUKa inst RI Out come Kli
kematia meninggal >24 jam Jumlah ibu yang meninggal >24 jam bula nik Ka.Inst.Peristi,
n Ibu karena PEB di ICU karena PEB di ICU n Kabag RJ dan un
dengan yaitu Ibu dg usia -----------------------------------------x100% khusus
PEB kehamilan >20 mgg 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑃𝐸𝐵 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡
dgn hipertensi (TD 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛
Diastolik> 90
mmHg) , proteinuria
+ 2, oligouria, odem
pulmo dan dapat
terjadi kejang atau
koma (di ICU)
sejumlah = 0
9. Kejadia Jumlah pasien yang per ≥ 95 % cheklist, form Di semua
Manager keperawatan
proses Kli
n dipasang infus bula pementauan unit RS nik
pemasan dengan satu kali ∑ pasien yang dipasang infus dengan 1x n Manj.
gan tusuk untuk seluruh tusukan di seluruh unit RS Keperawatan
infus unit rumah sakit -----------------------------------------x100%
satu kali sejumlah ≥ 95 % ∑ total pasien yang dipasang infus di
tusuk seluruh unit RS dalam 1 bulan

10. Jumlah Jumlah pasien stroke P’b >80% Data RM rawat Bangsal B. proses Kli Ka ins
pasien yang dilakukan ulan inap /integret note makruf, nik Fisioterapi
sroke rehabilitasi medik di ∑ pasien stroke yang dilakukan rehabilitasi B.shifa, B
yang ruang rawat inap medik di ruang rawat inap izzah 2
dilakuka sejumlah >80% ------------------------------------------x 100%
n ∑ total pasien stroke di ruang rawat inap
rehabilit
asi
medik di
ruang
rawat
inap
11. Angka Jumlah pasien yang per < 1,5 % survei, ceklist Rawat Inap, proses Kli Komite PPI
Infeksi mengalami infeksi bula ICU nik
pasca pasca operasi bersih n
operasi (adanya infeksi
bersih nosokomial pada
semua kategori luka
sayatan operasi
bersih yang di
laksanakan di Rs dan
ditandai rasa
panas(kalor),
kemerahan(color),
 pengerasan(tumor)
dan keluarnya nanah
(pus)) dalam waktu
lebih dari 2x 24 jam
sejumlah <1,5 %
12. Angka Jumlah pasien tirah P’rb < 5 % survei, ceklist Rawat Inap, Out come Kli Komite PPI
kejadian baring lama yang ulan ICU nik
decubitu mengalami
s decubitus
(menderita luka pada
kulit atau jaringan di
bawahnya yang
terjadi di RS karena
tekanan yang terus
menerus akibat tirah
baring lama) yang
terjadi setelah 2x 24
jam sejumlah <5 %
13. Angka Jumlah pasien di per <30 % surveillance PPI R Inap, RJ Proses Kli Komite PPI
kejadian ruang rawat inap bula dan khusus nik
pasien yang mengalami n
plebitis plebitis setelah 2x24
pada jam diinfus sejumlah
pemasan <30 %
gan
infus
14. Angka Angka kunjungan P’b ≥80% Cecklist dan survey HD Proses M Penjab HD
Kunjung pasien yang akan x ulan an dan Ka ins
100%
an melakukan ag ICU
pasien hemodialisa sesuai eri
HD jadwal sejumlah ≥ l
sesuai 80 %
 jadwal
15. IFRS dan outcome, IFRS
keperawatan proses Kli
Penulisa Jumlah resep di Jumlah resep di apotek rawat jalan yang per ≥80% cek list , survey di (IGD, nik
n resep apotek rawat jalan sesuai dengan formularium RS bula Checklist / survey Poliklinik
sesuai dengan penulisan n Jamkesmas,
dengan obat sesuai dengan ---------------------------------------------------- SEC)
formular obat - obatan dalam --------------------------x100%
ium RS formularium RS dari
jumlah resep di apotek rawat jalan yang
seluruh jumlah
dijadikan sample dalam 1 bulan
sample resep
sejumlah ≥80 %

16. Waktu Jumlah pasien per ≥80% Checklist / survey Inst. Farmasi Proses, Kli Ka.Inst farmasi
tunggu dengan waktu Jumlah pasien dengan waktu tunggu resep bula perhitungan outcome nik
obat tunggu pelayanan obat racikan ≤30 menit n waiting time di L
racikan obat racikan mulai ---------------------------------------------------- IFRS
pasien menyerahkan ----------------- X 100%
resep sampai dengan Jumlah pasien dengan resep obat racikan
menerima obat dalam 1 bulan
racikan dalam
waktu ≤30 menit
sejumlah ≥80%
17. Waktu Jumlah pemeriksaan per ≥80% Chek list/ survey Ins. Proses, Kli Ka.Inst.
tunggu cito CT scan brain Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain bula radiologi outcome nis Radiologi dan
interpret contras dengan contras dengan waktu tunggu n Penjab
asi hasil waktu tunggu dari < 1 jam radiologi
foto CT pengambilan foto ----------------------------------------------------
scan sampai dengan --------------------x100%
brain pembacaan ct scan Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain
contras brain contras (kasus contras seluruhnya
(Cito) Cito) oleh dokter
radiologi untuk
 pasien rawat inap
dan rawat jalan
dalam waktu < 1 jam
sejumlah ≥80%

18. Waktu Jumlah pemeriksaan P’b ≥80% cheklist/ survey Inst. Rad Proses Kli Ka.
tunggu dengan waktu Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito ulan iologi nis Inst.Radiologi
Interpret tunggu mulai dengan waktu tunggu dan penjab
asi hasil pengambilan foto < 1 jam radiologi
rontgen thorax cito sampai ----------------------------------------------------
thorax dibaca oleh dokter --------------------x100%
cito radiologi <1 jam Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito
sejumlah ≥80% seluruhnya
19. Waktu Jumlah pemeriksaan Jumlah pemeriksaan lab DR cito mulai per ≥90% cheklist/ survey Inst. Proses, Kli Ka. Inst.
tunggu dengan waktu dari proses-pembacaan hasil direalisasi bula laboratorium outcome nik Laboratorium
interpret tunggu mulai <1jam n dan Penjab.
asi hasil processing sample ---------------------------------------------------- Laboratorium
laborato sampai pembacaan ----------------- X 100% Jumlah
rim hasil laboratorium pemeriksaan lab DR cito seluruhnya
darah darah rutin (DR) cito
rutin direalisasi <1 jam
(DR) sejumlah ≥80%
cito.
20. Angka Jumlah konsulan per <20% Data RM Inst.Rehab
Rehabmedik
proses Kli
keterlam dari pasien rawat bula medik nik Ka. Inst.
batan inap yang terlambat x100% n Rehabilitasi
menjaw dijawab oleh dokter Medik
ab speialis rehabilitasi
konsul medik >24 jam
rawat Sejumlah <20%
inap
oleh
 dokter
rehabilit
asi
medic
21. Kejadia Jumlah pasien yang P’b <2% Catatan tindakan di Ins. Rehab. Out Kli Ka. Inst. Rehab.
n Drop tidak bersedia ulan CM Medik Come nik Medik
Out meneruskan program x 100%
Pasien rehabilitasi medik
Rehab yg direncanakan
Medik (drop out) sejumlah
<2%
22. jumlah pasien yang Per < 20% Checklist / survey R. Inap Outcome Kli Ka. Inst gizi
Kejadia tidak menghabiskan bula Comstock, nik
n porsi makan pagi ≥1/4 ∑ pasien yang tidak menghabiskan n Penimbangan
makana porsi sejumlah < makan pagi ≥1/4 porsi
n yang 20 % ----------------------------------------------------
tidak di ----------------- X 100%
habiskan ∑ seluruh pasien yang diberikan
pasien makan pagi

23. Kesalah Jumlah kejadian per 0 ceklist RI proses Kli Ka. Inst Gizi
an kesalahan pemberian Jumlah pesanan dgn kejadian kesalahan bula nik
pemberi diet yg tidak sesuai pemberian diet untuk pasien ruang rawat n
an diet antara pesanan yang inap
diminta dengan yang ----------------------------------------x100%
diberikan oleh dapur Jumlah pesanan diet untuk pasien RI
untuk pasien ruang seluruhnya
rawat inap
sejumlah = 0
24. Pelaksan pengisisn initial Jumlah pasien baru yang dilakukan in ass P’B 100% Cecklist inisial Rawat Inap, Out Kli Manajer yanmed
aan assesment keperawatan ≤ 24 jam di ruang perawatan ulan asssesment Kamar Bayi, Come, nik
initial keperawatan ≤24 -------------------------------X 100 % keperawatan ICU Proses
asessme jam pada pasien baru Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
nt yang di ruang
Kepera perawatan sejumlah
watan 100 %

25. Ketepata Ketepatan waktu Jumlah klaim tagihan yang tepat Bul ≥80% Ceklist data Mob. Dan Proses & M Penjab.
n waktu penagihan klaim ---------------------------------------------------- ana pengiriman tagihan Outcome an Penagihan
penagih asuransi adalah ------- X 100% n ag
an klaim selesainya seluruh Jumlah total keseluruhan klaim asuransi eri
asuransi tagihan dari pasien baik RJ dan RI al
RI dan RJ sebelum
deadline waktu yang
disepakati antara
customer dan RS
sejumlah ≥ 80%

26. Insiden Jumlah klaim ∑ klaim yang tdk lengkap syarat Per <2% list kelengkapan Keuangan
Managera Proses &
ketidak dengan persyaratan administrasinya Bul administrasi untuk Outcome M Mnjr keuangan,
lengkap administrasi tidak ------------------------------ X 100% an Piutang masing2 an
an syarat lengkap sehingga ∑ keseluruhan klaim RI dan RJ selama customer ag
administ menyebabkan sebulan eri
rasi tertundanya al
Klaim penagihan atau gagal
asuransi/ tagih sejumlah <
tagihan 2%
yg tidak
lengkap
27. Respon Waktu tunggu yang Per ≥80% Register Rincian Keuangan Proses & mnjer keuangan,
time dibutuhkan petugas Bul Biaya & Register Outcome M Kabag.Keuangan
Pelayan kasir dalam an Penerimaan SIP an
an memberikan rincian ag
Pemberi Biaya pasien umum eri
an (cetak billing) rawat al
Rincian inap setelah
Biaya diperbolehkan
Pasien pulang <1 jam
Rawat sejumlah ≥ 80%
Inap

28. Ketepata Angka pelaporan Jumlah billing pasien rawat inap yang Per <1% kwitansi yang Keuangan Proses & Manajer
n billing billing pasien rawat tidak tepat bula dibatalkan & Outcome M keuangan,Ka
Rincian inap yang tidak tepat ------------------------------ X 100% n diterbitkan an bag.
Biaya sejumlah <1% Jumlah billing yang dikeluarkan pada ag Keuangan
(Akunta rawat inap seluruhnya eri
bilitas, al
validitas
)
29. Angka Jumlah form ∑ laporan near miss ≤3 x 24 jam dari unit Per ≥60 % Laporan Form seluruh unit proses Kli Manj.
pelapora insiden yang perawatan bula Insiden Report RS nis Keperawatan,
n melaporkan ---------------------------------------------------- n Near Miss dari unit Komite
----------------- X 100% keselamatan
insiden kejadian near miss di rawat inap
∑ total pelaporan insiden Near Miss dari pasien RS
near unit rawat inap unit perawatan
miss sampai dengan di
unit Komite Safety
perawat dengan
an ≤ 3 menggunakan
X 24 dokumentasi
 Jam pelaporan insiden
dalam waktu ≤3 X
24 Jam sejumlah
≥60 %
30. Angka Jumlah form Insiden ∑ laporan adverse event ≤2 x 24 jam dari Per ≥60 % Laporan Form seluruh unit proses Kli Manj.
pelapora yang melaporkan unit rawat perawatan bula Insiden Report dari RS nis Keperawatan,
n kejadian adverse ---------------------------------------------------- n unit perawatan Komite
----------------- X 100% keselamatan pasi
insiden event unit
∑ total pelaporan Insiden adverse event RS
adverse perawatan sampai
dari unit perawatan
event dengan di Komite
unit Safety dengan
perawat menggunakan
an ≤2 dokumentasi
X 24 pelaporan insiden
Jam dalam waktu ≤2
X 24 Jam sejumlah
≥60 %

31. Angka Jumlah form Insiden ∑ laporan sentinel event ≤1 x 24 jam dari Per ≥60 % Laporan Form seluruh unit proses Kli Manj.
pelapora yang melaporkan unit perawatan bula Insiden Report RS nis Keperawatan,
n kejadian sentinel ---------------------------------------------------- n sentinel event Komite
----------------- X 100% keselamatan pasi
insiden event di perawatan perawatan
∑ total pelaporan Insiden sentinel event RS
sentinel sampai dengan di
dari unit perawatan
event Komite Safety
unit dengan
perawat menggunakan
an ≤ 1 dokumentasi
 X 24 pelaporan insiden
Jam dalam waktu ≤1 X
24 Jam sejumlah
≥60 %

32. Angka Jumlah form dari ∑ laporan RCA selesai tepat waktu < 45 3 ≥85 % Ceklist laporan Rawat proses Kli Team safety
ketepata Insiden sentinel hari bula RCA Inap,unit nis
n waktu event yang ---------------------------------------------------- n khusus dan
----------------- X 100%
pelapora dilakukan RCA oleh unit rawat
∑ total pelaporan RCA dari insident
n root unit dan Tim safety sentinel yang selesai jalan dan
cause yang terselesaikan Tim Safety
analise dalam waktu
(RCA) <45 hari sejumlah
insiden ≥85%
sentinel
event
33. Angka Jumlah peralatan Jumlah peralatan medis yang dilakukan Per 100 % Ceklist daftar Seluruh unit IPSRS
pelapora medis yang di kalibraasi sesuai masa berlaku kalibrasi 3 peralatan / rumah sakit Outcome M
n lakukan kalibraasi ---------------------------------------------------- bula maintenence an
sesuai masa berlaku ag
kalibrasi ------------------------ X 100% n
kalibrasi tidak lewat eri
peralata 3 bulan dari waktu Total Jumlah peralatan medis yang di al
n medis habis masa yang ada di rumah sakit
seluruh kalibrasinya oleh
unit badan BPTK /
rumah vendor / internal
sakit kalibrators
sejumlah ≥ 90%
34. Angka Adalah waktu yang Jumlah f orm maintenance alat medis ≥90 % Ceklist daftar Seluruh unit Proses IPSRS
Waktu di butuhkan dari resiko besar dengan waktu tunggu ≤ 30 Per peralatan / rumah sakit M
tunggu pelaporan tertulis di menit bula maintenence an
dalam form __________________________ x 100 % ag
mainten n
pelaporan, hingga eri
ance petugas tehnik Total pelaporan junlah kerusakan yang al
kerusaka datang untuk memerlukan maintence petgas IPSRS
n alat memperbaiki
medis peralatan medis
resiko sesuai unit terkait
besar yang melapor ≤ 30
menit, sejumlah
≥90%

35. Angka Jumlah petugas RS ∑ petugas RS yang melakukan cuci tangan Per ≥75 % Form Check List Rawat Inap, Proses SK KPPI
Kepatuh dari seluruh sample setelah kontak dengan lingkungan sekitar bula Cuci Tangan RJ, khusus P
an cuci yang melakukan pasien sesuai standar WHO di ruang n
cuci tangan setelah
tangan perawatan
kontak dengan
semua lingkungan sekitar ----------------------------------------------------
petugas pasien sesuai standar ----------------------- X 100%
RS WHO tahun 2007 di ∑ seluruh petugas RS yang dijadikan
setelah ruang perawatan sample
kontak sejumlah ≥75%
dengan
lingkung
an
sekitar
pasien
36. Ketepata Penanganan Jumlah komplain langsung dari pelanggan 1 ≥90% buku sensus humas Seluruh Proses , Manajer
n komplain langsung eksternal yang tertangani dalam waktu Bul pelayanan outcome M pemasaran
penanga ke humas dari ≤1x24jam an RSISA an
nan pelanggan eksternal ---------------------------------------------------- ag
komplai (dari masuknya ------------------------ X 100% eri
n laporan komplain - Jumlah total pasien yang komplain al
langsun ditangani staff langsung
g dari humas) dalam waktu
pelangg 1 x 24 jam
an sejumlah ≥ 90%
eksterna
l

37. Ketepata Penanganan Jumlah komplain langsung dari pelanggan 1 ≥90% buku sensus humas seluruh Proses, M Manajer
n komplain langsung internal yang tertangani dalam waktu Bul pelayanan outcome an pamasaran
penanga ke humas dari ≤1x24jam an RSISA ag
nan pelanggan internal ---------------------------------------------------- eri
komplai (dari masuknya ------------------------ X 100% al
n laporan komplain - Jumlah total pasien yang komplain
langsun ditangani staff langsung
g dari humas) dalam waktu
pelangg 1 x 24 jam
an sejumlah ≥ 90%
internal

38. Kelengk Resume medik yang P’b ≥80% survey / checklist Rekam Out come Kll Ka. Inst.RM,
apan lengkap adalah ulan medik rawat ini dan komite rkm
pengisia resume medik yang inap s medis
n telah diisi lengakap Jumlah resume medis yang selesai <24 jam
penyeles oleh dokter dan setelah selesai pelayanan pada pasien RI
aian selesai dalam waktu diputuskan pulang
resume <24 jam setelah -------------------------------- X 100%
medis selesai pelayanan Jumlah total resume medis yang dijadikan
 24 jam rawat inap (RI) sample
setelah diputuskan untuk
pelayan pulang, yg meliputi
nan pada identitas pasien,
pasien anamnesis, rencana
RI asuhan, pelaksanan
asuhan, tindak
lanjut, resume pasien
pulang sejumlah
≥80%.
39. Kelengk Resume medik yang P’b ≥80% survey / checklist Rekam Out come Kll Ka. Inst.RM,
apan lengkap adalah ulan medik rawat ini dan komite
pengisia resume medik yang jaln s rekam medis
n telah diisi lengkap Jumlah resume medis yang selesai <24 jam
penyeles oleh dokter dan setelah selesai pelayanan pada pasien RJ
aian selesai dalam waktu -------------------------------- X 100%
resume <24 jam setelah Jumlah total resume medis yang dijadikan
medis selesai pelayanan sample
24 jam rawat jalan (RJ), yg
setelah meliputi identitas
pelayan pasien, anamnesis,
nan pada rencana asuhan,
pasien pelaksanan asuhan,
RJ tindak lanjut ≥80%.
40. Kelengk KLPCM adalah P’b ≥75% survey / checklist Rekam Out come Kli Ka. Inst.
apan kelengkapan ulan medik rawat nis Rekam medis
pengisia pengisian dari inap dan komite
n berkas seluruh berkas Jumlah berkas rekam medis yang selesai rekam medis
catatan rekam medis yang <24 jam setelah selesai pelayanan pada
medis diperlukan oleh pasien RI diputuskan pulang
(KLPC pasien yang ditulis -------------------------------- X 100%
M) 24 oleh petugas yang Jumlah total berkas rekam medis yang
 jam berwenang sesuai dijadikan sample
setelah ketentuan pengisian
pelayan berkas rekam medis
nan pada yang telah diisi
pasien lengkap dan selesai
RI dalam waktu <24
jam setelah selesai
pelayanan rawat
inap (RI).
41. Waktu Waktu Distribusi per ≥80% survey/ checklist Rawat jalan proses Kli Ka. Inst.RM
distribus Dokumen rekam bula ,SEC nik
i medis rawat jalan n
dokume yang di hitung dari Jumlah distribusi berkas rekam medis
n rekam cetak bon tracer dari tracer hingga meja dokter < 10 menit
medik sampai berkas di
rawat ruang dokter ------------------------------------ x 100 %
jalan disediakan oleh
petugas <10 menit Total jumlah berkas rekam medis di
sejumlah ≥ 80% rawat jalan

42. Audit proses kegiatan per >85% survey / checklist seluruh proses kli Komite dan
rekam review dari berkas Total score dari jumlah point dari jenis bula sampling nis tim audit
medis rekam medis dokumen berkas rekam medis RI pasien n berkas rekam medis
pasien berdasarkan yang sudah pulang dilakukan review dari pasien RI
rawat ketepatan waktu sample yang sudah
inap kelengkapan, ----------------------------------------x100% pulang
yang legalitas, informasi 610 - ( NAx10 point)
telah klinis yang
pulang disajikan, isi yang
dari RS sesuai peraturan
 yang dilakukan
untuk pasiaen yang
sudah pulang
sejumlah >85%
43. Audit proses kegiatan per >85% survey / checklist seluruh proses kli Komite dan
rekam review dari berkas Total score dari jumlah point dari jenis bula sampling nis tim audit
medis rekam medis dokumen berkas rekam medis RI yang n berkas rekam medis
pasien berdasarkan masih dalam proses pelayanan dilakukan pasien RI
rawat ketepatan waktu review dari sample yang masih
inap kelengkapan, ----------------------------------------x100% dalam proses
yang legalitas, informasi 610 - ( NAx10 point) pelayanan di
masih klinis yang RS
dalam disajikan, isi yang
proses sesuai peraturan
pelayana yang dilakukan
n di RS untuk pasiaen yang
masih dalam proses
pelayanan di RS
sejumlah >85%
44. Kematia
K Jumlah kematian Ʃ Pasien meninggal selama operasi elektif per 0 Laporan operasi OK Outcome Kli Ka. Inst. bedah
n pasien pasien selama berlangsung bula nik
di meja operasi elektif ----------------------------------------------------x100% n
operasi berlangsung jumlah total pasien operasi elektif
elektif sejumlah = 0
45.Jumlah Jumlah Karyawan ∑ karyawan perawat dan penunjang yang 1 ≥75% surat penugasan adm dan proses Ma
karyawa perawat dan mengikuti program Pelatihan min 20 jam tahu pelatihan manajemen na Manager SDI
n Penunjang Medik setahun n SDI ger
Perawat yang mengikuti ------------------------------ X 100% ial
dan pelatihan baik yang Total ∑ karyawan perawat dan Penunjang
Penunjun diselenggarakan
g Medik secara in house
yang training maupun
 mengikut exhouse training
i minimal 20 jam
program setahun menit
Pelatihan sejumlah ≥ 75 %

46 Jumlah Banyaknya Jumlah pelaksanaan RCA dari pelaporan 3 ≥75% laporan RCA IGD, ICU, outcome kli Komite
kejadian pelaksanaan RCA kejadian sentinel event yang dilaksanakan bula Ruang rawat nis KPRS,
sentinel dari pelaporan RCA oleh komite KPRS bersama unit yang n inap Manager
event kejadian sentinel terjadi sentinel event selesai dalam waktu yanmed
yang event yang 45 hari
dilakuka dilaksanakan RCA ----------------------------------------------------
n Root oleh komite KPRS ------------------------x100%
Cause bersama unit yang Jumlah total pelaporan insiden sentinel
Analisis terjadi sentinel event event
(RCA) selesai dalam waktu
45 hari sejumlah
≥75%
Jumlah Banyaknya Jumlah pelaksanaan RCA dari pelaporan 3 ≥75% laporan audit IGD, ICU, outcome kli Komite
47. kejadian pelaksanaan RCA kejadian adverse event yang dilaksanakan bula rekam medis Ruang rawat nis KPRS,
adverse dari pelaporan RCA oleh komite KPRS bersama unit yang n inap Manager
event kejadian adverse terjadi adverse event selesai dalam waktu yanmed
yang event yang 45 hari
dilakuka dilaksanakan RCA ----------------------------------------------------
n Root oleh komite KPRS ------------------------x100%
Cause bersama unit yang Jumlah total pelaporan insiden adverse
Analisis terjadi adverse event event yang sesuai kriteria untuk
(RCA) selesai dalam waktu pelaksanaan RCA
45 hari sejumlah
≥75%
48 Jumlah Banyaknya Jumlah pelaksanaan RCA dari pelaporan 3 ≥75% laporan RCA IGD, ICU, outcome kli Komite
 kejadian pelaksanaan RCA kejadian near miss dengan frekuensi 3x bula Ruang rawat nis keselamatan
near dari pelaporan berturut-turut dalam waktu yang n inap, RJ pasien,
miss kejadian near miss berdekatan di unit RS yang dilaksanakan Manager
yang dengan frekuensi 3x RCA oleh komite KPRS bersama unit yang yanmed
dilakuka berturut-turut dalam terjadi sentinel event selesai dalam waktu
n Root waktu yang 45 hari
Cause berdekatan di unit ----------------------------------------------------
Analisis RS yang ------------------------x100%
(RCA) dilaksanakan RCA Jumlah total pelaporan kejadian near miss
oleh komite KPRS yang frekuensi 3x berturut-turut dalam
bersama unit yang waktu berdekatan di RS
terjadi near miss
selesai dalam waktu
45 hari sejumlah ≥
75%
49 Evaluasi Setiap kamar mandi Jumlah kamar mandi yang dilakukan 1 ≥90% checklist kamar seluruh outcome ma Kabag.sanitasi
kebersih di RS dilakukan evaluasi checklist dgn skor >10 bula mandi kamar mandi naj
an evaluasi check list -------------------------------------------x100% n di seluruh RS eri
kerapiha pemantauan Jumal total kamar mandi di lingkungan RS al
n dan kebersihan,
kenyam kaerapihan, dan
anan kenyamanan dengan
kamar skor >10 sejumlah
mandi ≥90%
50 Angka Jumlah kepatuhan Jumlah pasien katarak yang dilakukan per ≥60 % Form ceklist SMF mata Kli Ka smf mata ,
. kepatuh SMF tentang clinical pathway katarak phaco dengan bula clinical patway Outcome nis Manajer
an SMF clinical pathway pemakaian IOL n katarak dg IOL yanmed
tentang katarak phaco IOL ---------------------------------------- X100%
clinical adalah Angka total keseluruhan pasien katarak dengan
pathway kepatuhan dokter phaco pemakaian IOL
katarak Sp.M dalam
dengan menggunakan
 phaco Clinichal pathway
IOL dalam operasi
katarak dengan
menggunakan
phaco IOL
sejumlah ≥60 %

51 Angka Jumlah kepatuhan Jumlah pasien demam tipoid yang masuk per ≥70 % Form ceklist SMF Kli Ka smf dalam/
. kepatuh SMF tentang dan dirawat dengan clinical pathway bula clinical patway dalam Outcome nis manajer yanmed
an SMF Clinical pathway demam tipoid n demam typoid
tentang demam tipoid adalah ------------------------------ --------------- X
clinical Angka kepatuhan 100%
pathway dokter Sp.PD dalam total keseluruhan pasien demam
demam menggunakan tipoid
tipoid Clinichal pathway
demam tipoid
sejumlah ≥70 %

52 Angka Jumlah kepatuhan Jumlah pasien yang dilakukan SC sesuai per ≥60 % Form ceklist SMF Kli Ka smf
. kepatuh SMF tentang dengan clinical pathway SC bula clinical patway obsgin Proses/O nis obsgin /
an SMF Clinical pathway ------------------------------ --------------- X n SC utcome manajer
tentang sectio caesarea 100% yanmed
Clinical adalah Angka total keseluruhan pasien yang dilakukan sgin
pathway kepatuhan dokter SC
sectio Sp.OG dalam
caesarea menggunakan
Clinichal pathway
sectio caesarea
sejumlah ≥60 %

53 Angka Jumlah kepatuhan Jumlah pasien yang dilakukan tonsilektomi per ≥70 % Form ceklist SMF Proses Kli Ka smf THT
. kepatuh SMF tentang sesuai dengan clinical pathway TE bula clinical patway /manajer
 an SMF Clinical pathway n tonsilektoy THT nis yanmed
tentang Tonsilektomi id --------------------------------------------- X
Clinical adalah Angka 100%
pathway kepatuhan dokter total keseluruhan pasien yang dilakukan
Tonsilek Sp.THT dalam tonsilektomi
tomi menggunakan
Clinichal pathway
Tonsilektomi
sejumlah ≥70 %

54 Angka Jumlah kepatuhan Jumlah pasien yang dilakukan per ≥60 % FORM ceklist SMF bedah Proses kli Ka smf
. kepatuh SMF tentang appendiktomi sesuai dengan clinical bula clinical patway nis bedah
an SMF Clinical pathway pathway appendiktomi n /manajer
tentang demam tipoid adalah yanmed
Clinical Angka kepatuhan --------------------------------------- x 100%
pathway dokter Sp.Bedah total keseluruhan pasien yang dilakukan
appendi dalam menggunakan appendiktomi
ktomi Clinichal pathway
apendektomy
sejumlah ≥60 %

55 Kedispli Ketepatan kehadiran P’b ≥80% Aplikasi Mesin seluruh Out come M Manajer SDI
. nan / kedatangan jumlah karyawan yang datang on time / ulan Absensi karyawan an
karyawa karyawan on time / waktu keterlambatan ≤5 menit
n waktu keterlambatan ____________________ X 100 %
≤5 menit dari jam Total jumlah karyawan
masuk kerja
karyawan sejumlah
≥80%

56. ketepata Pasien Yang Ʃ Pasien Operasi Yang Tepat 1 100% Ceklis save safety OK dan SEC Outcome Ka.inst. bedah,
 n Menjalani Tindakan, Prosedur, Tempat Dan Bul surgery SK Ka.inst. SEC,
tindakan Operasi Harus an P Penjab SEC
Orang
, Tepat
prosedur Tindakan, Prosedur, -------------------------- X 100%
. lokasi Lokasi Dan Orang Ʃ Total Operasi
dan sesuai dengan
orang dengan ceklis save
pada safety surgery
operasi. sejumlah 100 %
57. Jumlah Banyaknya Jumlah pelaksanaan audit medis sesuai per 100% Buku laporan audit IGD, ICU, outcome ma
pelaksan pelaksaan audit tahu medis Poliklinik, na Manager
SPM di RSI SA
aan medis yang sesuai n rawat inap ger Yanmed dan
audit Standart Pelayanan ---------------------------x100% ial komite medik
medis Medis (SPM) di RSI Jumlah pelaksanaan audit medis
RS (komite
sultan Agung seluruhnya
dengan pelaksanaan mutu pelayanan
2x dalam 1 tahun medis)
sejumlah 100%
dilaksanakan
58 Jumlah Banyaknya Jumlah pembahasan kasus kematian per 100% laporan kematian IGD, ICU, outcome kli Manager
pembah pelaksanaan bula Ruang rawat nis yanmed dan
oleh sub komite mutu bersama unit
asan pembahasan kasus n inap komite medic
kasus kematian oleh sub terkait dalam 1 bulan RS (komite
kematia komite mutu --------------------------x100% mutu pelayanan
n di RS bersama unit terkait Jumlah seluruh pembahasan kasus medis)
di RS 1x dalam 1 kematian oleh sub komite mutu
bulan sejumlah
100% dilaksanakan bersama unit terkait dalam 1 bulan
59 Jumlah Banyaknya Jumlah pelaksanaan morning report per ≥75% laporan morning IGD, ICU, outcome kli Manager
Pelaksan pelaksanaan pelayanan medis pada pagi hari oleh dokter bula report Ruang rawat nis yanmed
aan morning report jaga bangsal bersama managerial dan unit n inap
morning pelayanan medis terkait
 report pada pagi hari oleh ----------------------------------------- x 100%
pelayana dokter jaga bangsal Jumlah hari efektif (25 hari)
n medis bersama managerial
dan unit terkait pada
hari efektif kerja (25
hari) sejumlah ≥75%

KEY PERFORMANCE INDIKATOR EXTERNAL BENCHMARKING

A. ASPEK KESELAMATAN PASIEN
Angka Jumlah Pasien yang Jumlah pasien yang jatuh di lingkungan per 0 Laporan KKP, RI, RJ, Unit Proses SK Manj.
1 pasien jatuh selama RS selama masa perawatan di rumah sakit bula incident report, khusus,unit P Keperawatan,
jatuh perawatan di RS baik cedera maupun tidak cedera. n assesment RS Kabag
sejumlah 0 ---------------------------------- x 100 % intervensi pasien keperawatan
jatuh RInap dan
Total resiko pasien jatuh di perawatan khusus.
rumah sakit
2 Angka Jumlah pasien yang Jumlah kasus kesalahan pasien operasi (salah per 0 Laporan KKP, OK Proses Manj.
Kejadian mengalami kesalahan Pasien) bula incident report, kli Keperawatan,
kesalaha operasi (salah Pasien) n assesment laporan nis Kabag
n operasi ---------------------------------- x 100 % operasi,ceklist keperawatan
sejumlah 0
Salah RJ & khusus
 Pasien Total Pasien yang dioperasi dalam sebulan Ka. Ins. OK,
Penjab OK

3 Angka Jumlah pasien yang Jumlah kasus kesalahan pasien operasi (salah per 0 Laporan KKP, OK Proses SK Manj.
Kejadian mengalami kesalahan sisi)---------------------------------- x 100 % bula incident report, P Keperawatan,
kesalaha operasi (salah sisi) n assesment laporan Kabag
n operasi Total Pasien yang dioperasi dalm sebulan operasi,ceklist keperawatan
sejumlah 0
Salah sisi RJ & khusus,
Ka.ins.OK,
Penjab OK

4 Angka Jumlah pasien yang Jumlah kasus kesalahan pasien operasi (salah per 0 Laporan KKP, OK Proses SK Manj.
Kejadian mengalami kesalahan prosedur)---------------------------------- x bula incident report, P Keperawatan,
kesalaha operasi (salah 100 % n assesment laporan Kabag
n operasi operasi,ceklist keperawatan
Prosedur) sejumlah 0
Salah Total Pasien yang dioperasi dalam sebulan RJ & khusus,
Prosedur Ka.ins.OK
Penjab OK

5 Angka Jumlah Time out yang Jumlah form Time Out yang didokumentasikan per 100 % Ceklist save safety OK Proses SK Manj.
Time Out dilakukan sebelum dalam 1 bulan bula surgery P Keperawatan,
Sebelum operasi yang n Kabag
operasi -------------------------------------------------- x 100 % keperawatan
didokumentasikan
RJ & khusus,
sejumlah 100 % Total Pasien yang dioperasi dalam sebulan Ka.ins.OK
Penjab OK

6 Kepatuha Jumlah Petugas yang Jumlah petugas yang cuci tangan selama Per 75 % Cek list cuci Seluruh unit proses SK Komite PPI
n mencuci tangan sesuai waktu pemantauan bula tangan cara WHO RS P
petugas ketentuan WHO n
 mencuci sejumlah 75 % ------------------------------------------------- x 100 %
tangan
Jumlah seluruh tenaga yang ada saat
pemantauan

B. ASPEK KLINIS
7 Angka Jumlah Pasien Rawat Jumlah pasien masuk Rawt Inap, UGD, HD, Per 80 % Form Pengkajian Rawat Inap, proses kin Manager
Screenin Inap, UGD, HD, ODC ODC yang pengkajian awal medisnya dilakukan bula awal UGD, HD, ODC is keperawatan,
g Nyeri Yang dilakukan 1 / 24 jam n Kabag rawat
screening nyeri inap dan kabag
____________________ x 100 % RJ dan khusus
sejumlah 80 %
Total pasien rawat inap, UGD, HD, ODC

8 Angka Jumlah kematian yang Jumlah kematian yang terjadi di meja operasi per 0 Laporan KKP, OK Proses kli Manj.
kematian terjadi pada saat bula incident report, nis Keperawatan,
yang operasi ------------------------------ x 100 % n assesment laporan Kabag
terjadi di operasi,ceklist keperawatan
meja Jumlah total operasi dalam 1 bulan RJ & khusus,
operasi Ka.inst OK,
Penjab OK

9 Angka Infeksi Nosokomial Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1 per < 1,5 % survei, ceklist Rawat inap proses Kli Komite PPI
infeksi pada semua kategori bulan bula dan ICU nik
luka luka sayatan operasi n
operasi ---------------------------- X 100 %
bersih yang
dilaksanakan di RS dan
 ditandai oleh rasa Total Jumlah operasi bersih dalam 1 bulan
panas, kemerahan,
pengerasan, dan
keluarnya nanah
dalam waktu lebih
dari 2 x 24 jam
sejumlah < 1,5 %

10 Tidak ada Tidak ada kejadian Jumlah operasi yang berhasil dan aman per 100 % Laporan KKP, OK Proses Manj.
kejadian benda asing tertinggal bula incident report, kli Keperawatan,
benda di tubuh pasien ---------------- x 100 % n assesment laporan nis Kabag
asing Total Jumlah operasi dalam 1 bulan operasi,ceklist keperawatan
setelah operasi
tertinggal RJ & khusus,
di tubuh sejumlah 100 %
Kains OK,
pasien Penjab OK
setelah
operasi
11 Angka IV Jumlah pasien yang Jumlah pemasangan infus yang ditusuk > 2x per < 5 % cheklist, form Di semua
Manager keperawatan
proses Kli
insertion mendapat penusukan bula pementauan unit RS nik
> 2x infus > 2x dalam satu ---------------------- x 100 % n Manj.
tindakan (kecuali Keperawatan,
Jumlah tindakan pemasangan infus di seluruh
pasien anak, bayi dan Kabag RI,RJ, da
unit
neonatus) khusus

12 Angka Infeksi yang terjadi di Jumlah kejadian Phlebitis karena infus dalam 1 per <30 % surveillance PPI R Inap, RJ Proses Kli Komite PPI
Pasien sekitar tusukan atau bulan bula dan khusus nik
dengan bekas tusukan jarum n
Phlebitis ---------------------------- x 100 %
infus di RS dan timbul
setelah 2 x 24 jam
 setelah dirawat di RS Jumlah hari pemasangan infus dalam 1 bulan

13 Angka Infeksi yang terjadi di Jumlah kejadian infeksi kulit karena jarum per <30 % surveillance PPI R Inap, RJ Proses Kli Komite PPI
Pasien sekitar tusukan atau infus dalam 1 bulan bula dan khusus nik
dengan bekas tusukan jarum n
ILI ---------------------------- x 100 %
infus di RS dan timbul
setelah 2 x 24 jam Jumlah hari pemasangan infus
setelah dirawat di RS
dalam 1 bulan

14 Angka Jumlah pasien yang Kasus Infeksi Nosokomial yang terjadi terkait Pert <30 % surveillance PPI R Inap, RJ Proses Kli Komite PPI
Infeksi mengalami infeksi kateter (berdasarkan hasil kultur positif) ahu dan khusus nik
Nosokim yang terjadi di sekitar n
al terkait ---------------------- x 100 %
pemasan
gan
tusukan akibat
pemasangan kateter Jumlah hari pemasangan kateter per tahun
?
kateter

15 Angka per <5% surveillance PPI Proses Kli Komite PPI

Infeksi Kasus Infeksi Jumlah pasien yang mengalami infeksi yang bula R Inap, dan nik
Nosokim Nosokomial yang terjadi di sekitar tusukan akibat pemasangan n khusus
al terkait terjadi terkait kateter kateter
pemasan (berdasarkan hasil
 gan kultur positif) --------------------------------------------------x100%
kateter
Jumlah hari tirah baring pertahun

16 Angka Kasus dekubitus yang Jumlah pasien yang mengalami dekubitus Per < 5 % survei, ceklist Rawat Inap, Out come Kli Komite PPI
Dekubitu timbul 48 jam setelah nosokomial bula ICU nik
s rawat inap baik yang n
nosokom ---------------------------x100%
terinfeksi maupun
ial Jumlah hari tirah baring
tidak terinfeksi pada
pasien tirah baring

17 Angka kasus infeksi Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran per <5% surveillance PPI R Inap, dan Proses Kli Komite PPI
infeksi darah primer akibat pemasangan kateter bula khusus nik
aliran darah
aliran vena sentral n
darah primer yang ----------------------------------------------------x100%
primer terjadi akibat Jumlah hari pemasangan infuse vena central
penggunaan
kateter vena
sentral yang
dibuktikan dari
hasil kultur darah
dengan tanda
klinis yang jelas
serta tidak terjadi
infeksi di tempat
lain dan atau
 dokter yang
merawat
meyatakan infeksi
l
18 Angka Kasus Infeksi per <5% survey, checklist R. Inap, outcome kli Komite PPI
infeksi pneumonia Jumlah pasien yang menderita pnemonia bula Khusus nik
pneumo nosokomial yang nosokomial akibat pemasangan ventilator n?
nia terjadi terkait -------------------------------------------------x100%
nosokom pemasangan Jumlah hari pemasangan ventilator
ial ventilator
pertahun
terkait (berdasarkan hasil
pemasan kultur positif)
gan
ventilato
r
19 Angka Jumlah pasien Jumlah kasus reaksi transfusi darah per <5% survey, checklist R.Inap, outcome kli Manager
reaksi bula khusus nik penunjang,
yang mengalami -------------------------x100%
transfusi n Kabag
reaksi akibat Total transfusi darah penunjang,
pemberian Kains PK, dan
transfusi darah Penjab PK

20 Ketepata Ketepatan Jumlah penyerahan darah transfusi Per 100% survey, checklist R. inap, proses kli Manager
n penyerahan darah bula khusus nik penunjang,
yang tepat
penyerah transfusi meliputi jenis n , Kabag
an darah darah, golongan --------------------------x100% IP penunjang,
transfusi darah, dan nama Jumlah penyerahan darah transfusi SG Kains PK, dan
pasien Penjab PK
21 Angka Jumlah pasien RI yang menerima obat yang Per 0 survey, checklist R.inap proses kli Manj.
kesalaha Jumlah pasien yang salah -------------------------- bula nik Keperawatan,
n n , Kabag R. inap
 pemberia menerima obat yang x100% IP
n obat salah (salah nama, Jumlah total waktu tinggal pasien dalam 1 SG
(medicati salah jenis obat, salah bulan (Occupied bed days)
on error)
dosis) selama rawat
selama
rawat inap
inap
22 Angka Jumlah visit pre- Jumlah pasien operasi elektif yang visit pre per ≥80% Data RM, form R.Inap proses Kli Manj. Yanmed d
= visite anestesi yang anestesinya dilakukan di ruang perawatan bula pengkajian pre nis Kabag. Yanmeda
03 pre- dilakukan pada n anastesi, integrated
anestesi ---------------------------X100% note,checklist
operasi elektif di
untuk Jumlah pasien operasi elektif sugery.
operasi ruang perawatan
elektif
23 Waktu Jumlah resume medis P’b ≥80% survey / checklist Rekam Out come Kli Mnj. Penunjang,
= pengisian yang diisi lengkap ulan medik rawat nis Ka. Inst.RM,
38, resume Jumlah resume medis yang diisi lengkap dalam inap dan penjab RI
dalam waktu < 24 jam
39 medis waktu < 24 jam dan RJ, RM

----------------------------x100%

Total pasien rawat inap

24 Tingkat Tingkat kematian Jumlah kematian pasien kurang dari 48 jam per 0 survey, checklist R.inap, unit outcome kli Kainst RM,
kematian pasien kurang dari 48 sejak masuk rumah sakit bula khusus nik Penjab
pasien jam setelah pasien n pelaporan dan
kurang masuk rumah sakit --------------------------x100% asuransi RM
 dari 48 Total pasien yang meninggal di Rumah Sakit
jam (keseluruhan)
setelah
pasien
masuk
rumah
sakit
25 Tingkat Jumlah kasus Jumlah kasus kematian ibu saat melahirkan per 0 survey, checklist IGD, VK outcome kli Kabag.RJ dan
kematian kematian ibu pada bula nik khusus, Kaint
ibu saat saat melahirkan --------------------------x100% n Persiti, Penjab
melahirk Total ibu melahirkan kamar bersalin
an

C. ASPEK MANAGERIAL
27 Angka Jumlah film yang Jumlah film reject Per <2% survey, checklist ins. outcome ma Ka.Ins.Radiolo
reject reject bula Radiologi n gi dan Penjab
film --------------------------------------------x100% n radiologi
Jumlah total pemeriksaan radiologi

28 Angka Jumlah pemeriksaan Jumlah pengulangan pemeriksaan rontgent per <5% survey, checklist ins. proses ma Ka.Ins.Radiolo
pengulan rintgent thorax yang thorax bula Radiologi n gi dan Penjab
gan dilakukan n radiologi
Rontgent --------------------------x100%
pengulangan foto
Thorax Jumlah total pemeriksaan rontgent thorax
dalam satu waktu
yang sama

29 Waktu Waktu yang Jumlah lembar resep dengan waktu tunggu per ≥80% Checklist / survey Inst. Farmasi Proses, ma Ka.Inst farmasi
tunggu diperlukan mulai dari obat racikan < 30 menit bula perhitungan outcome n
penyerah obat racikan dibayar waiting time di
 an obat sampai obat -------------------------X100% n IFRS L
racikan diserahkan kepada Total lembar resep obat racikan
pasien kurang dari 30
menit

30 Waktu Waktu yang Jumlah lembar resep dengan waktu tunggu per ≥80% Checklist / survey Inst. Farmasi Proses, ma Ka.Inst farmasi
tunggu diperlukan mulai dari obat jadi < 10 menit bula perhitungan outcome n
penyerah n waiting time di L
obat jadi dibayar
an obat --------------------------x100% IFRS
sampai obat
jadi Total jumlah lembar resep obat jadi
diserahkan kepada
pasien kurang dari 10
menit

31 Angka Angka pasien yang Jumlah pasien cedera akibat restraint per <5% survey, checklist IGD, R.inap outcome ma Manager
pasien cedera akibat bula n keperawatan,
yang pemasangan restraint ----------------------x100% n Kabag RInap,
cedera Jumlah pasien yang dipasang restraint RJ dan khusus
akibat
pemasan
gan
restrain
 JCI LIBRARY OF MEASURE
Indikator yang digunakan di RSI Sultan Agung saat ini , berdasarkan pemilihan yg ada di Measure Sets menurut JCI adalah sebagai berikut :

INDIKATOR DEFINISI FORMULA frek TAR INSTR AREA PRO Tipe LAPOR
OPERASIONAL GET UMEN SES

1. I-AMI- Angka Pemberian Jumlah P’bul ≥ 75 IGD, ICU Pro Klinis Manager
1 Aspirin saat pemberian Aspirin an % Integrat dan rawat ses yanmed
Jumlah Pasien AMI yang di berikan
Kedatangan dalam waktu ≤24 et note , inap
aspirin dalam waktu ≤ 24 jam mulai
sampai di rumah jam mulai saat ce
saat sebelum hingga sampai datang
sakit pada pasien sebelum sampai
di rumah sakit
AMI datang ke RS untuk
pasien yang --------------------------------------- X 100 %
berumur ≥ 18 tahun
dengan diagnosa Total Pasien AMI yang berumur ≥
AMI sejumlah ≥ 18 tahun yang datang di rumah sakit
75 %

2. I- Angka Kematian Jumlah Angka P’bul IGD, ICU Manager

AMI-9 pasien AMI saat Pasien AMI yang an ≤25 Integrat dan rawat Outc Klinis yanmed
rawat inap meninggal selama % et note , inap ome
perawatan di rumah ce
sakit sejumlah ≤
25 %

3. INSC- Angka Ulcus Jumlah Ulcus di Jumlah pasien ulcus dicubitus P’bul <5 IGD, ICU Pro Klinis Manager
2dicubitus pasien cubitus kategori satdium dua atau lebih setelah dua an % Formuli dan rawat ses keperawatan
tirah baring stadium dua atau lebih hari pasca perawatan di rumah sakit r inap
 dua atau lebih setelah perawatan ---------------------------------------- X resiko
selama perawatan selam dua hari 100 % pasien
di rumah sakit yang didapat jatuh
selama perawatan Total pasien ulcus dicubitus
di rumah sakit setelah dua hari pasca perawatan di
setelah pada pasien rumah sakit
tirah baring yang
ditemukan saat
surveilance PPI
sejumlah < 5 %

4. I- Angka Pasien Jumlah pasien P’bul 0 Unit khusus Klinis Manager

NSC- 4 Jatuh di pelayan jatuh dengan an Lapora ,rawat jalan pros keperawatan
Jumlah pasien jatuh dengan
rumah sakit ataupun tanpa n KKP dan rawat es
ataupun tanpa cidera
cidera di perawatan insident inap
rumah sakit pada ---------------------------------x100% report ,
pasien yang assesm
beresiko jatuh Jumlah seluruh pasien dengan ent
adalah 0 resiko jatuh interve
nsi
pasien
jatuh

5. I- Angka pasien Jumlah pasien Jumlah pasien jatuh dengan luka P’bul 0 Lapora Unit khusus Klinis Manager
NSC- 5 Jatuh dengan cidera jatuh dengan cidera minor ataupun lebih an n KKP ,rawat jalan pros keperawatan
level minor ataupun incident dan rawat es
lebih besar selama ---------------------------------x100% report, inap
perawatan di rumah assesm
sakit pada pasien ent
yang beresiko jatuh Jumlah seluruh pasien dengan interve
adalah 0 resiko jatuh nsi
pasien
jatuh