BPJS Kesehatan Cab.

MATARAM
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1912000011803

Provider : Jepun Klinik

Bulan Pelayanan : December 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 74

Total Tagihan : Rp. 56.140.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0234B0031119P000541 FINA FITRIA (0002423193489) 26/11/2019 01/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031119P000542 BAIQ JOHARIAH (0000829792653) 26/11/2019 01/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031119P000543 ICANK SYAMSUL HADI (0001838764157) 27/11/2019 02/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031119P000544 kezia gemi anantha (0001895360624) 27/11/2019 02/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

M. SOPIAN RAFA SAHREZA

0234B0031119P000545 28/11/2019 03/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000
(0002753289663)

0234B0031119P000546 NURHASANAH (0000830677048) 28/11/2019 02/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 720.000

0234B0031119P000547 YULIA HURIATI (0000829524543) 29/11/2019 02/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 540.000

0234B0031119P000548 SRI MULYANI (0002815833565) 29/11/2019 03/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 720.000

0234B0031119P000549 ALEMAH (0000829240762) 30/11/2019 05/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031119P000550 NOVA NURMALA YANTI (0001055659353) 30/11/2019 03/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 540.000

0234B0031119P000551 NI NYM AYU KARTINI (0001183317399) 30/11/2019 05/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031119P000552 SRIWAJAYANTI (0000831110084) 30/11/2019 05/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031219P000133 DEWE KOMANG ALIT (0001055504531) 01/12/2019 06/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031219P000134 ZAENUDIN (0002815738255) 01/12/2019 06/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

I PUTU MAHA ARIYUDHA DANUARTA

0234B0031219P000135 02/12/2019 07/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000
(0001273975143)

0234B0031219P000136 I KOMANG DURIADE (0000829451215) 04/12/2019 07/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 540.000

DESAK KETUT TIRTAWATI

0234B0031219P000137 04/12/2019 06/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 360.000
(0000829504462)
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0234B0031219P000232 AULYA KASYAF WIDODO (0002610761332) 03/12/2019 08/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000320 AWALUDIN (0000144396696) 04/12/2019 09/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000321 HARTATI (0001056308422) 05/12/2019 09/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000322 RIPAAH (0000830649183) 06/12/2019 11/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031219P000323 NURAINI (0001055655088) 06/12/2019 11/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 900.000

0234B0031219P000324 ZAELANI SAPUTRA (0000830428751) 06/12/2019 11/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 900.000

0234B0031219P000325 KADEK PUSPA (0001055599042) 08/12/2019 12/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 720.000

0234B0031219P000326 SUHENDRA (0000834712312) 08/12/2019 11/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 540.000

0234B0031219P000327 NI WAYAN MEIYANTI (0002777128694) 08/12/2019 11/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 540.000

AISLA LUQLUQ KHAERIN SASAKI

0234B0031219P000328 08/12/2019 11/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 540.000
(0002078301565)

0234B0031219P000329 NYAMAN (0002899124829) 09/12/2019 14/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000330 AMRINA ROSYADA (0002815713819) 09/12/2019 11/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 360.000

0234B0031219P000331 SUMIATI (0001577524048) 10/12/2019 15/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000332 ISMAIL (0001282080925) 10/12/2019 14/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 720.000

0234B0031219P000333 OLIVIA SAHRANI (0002176904766) 11/12/2019 15/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 720.000

0234B0031219P000334 I MADE AGUS SUARJANA (0000835410543) 11/12/2019 14/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 540.000

0234B0031219P000335 IRWANTO (0000144255969) 12/12/2019 15/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 540.000

0234B0031219P000336 NURSAMAN (0000834830616) 12/12/2019 15/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 540.000

0234B0031219P000453 NI LUH ULIK (0002209152543) 11/12/2019 16/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

IDA MADE LEO GERIA SANTARA

0234B0031219P000454 13/12/2019 16/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 540.000
(0000829736065)

0234B0031219P000455 I KETUT ICI (0001055489872) 13/12/2019 18/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031219P000456 I NENGAH DARSI (0000830690717) 14/12/2019 19/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 900.000

0234B0031219P000475 WIDYA RAHMI (0001580973873) 21/12/2019 22/12/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SRI SUGIANTI Rp. 700.000

0234B0031219P000493 MISNAH (0000831105178) 15/12/2019 20/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000494 NENGAH SUARTANA (0000829647977) 15/12/2019 20/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000495 M. FATIH HADROMI (0002438614653) 15/12/2019 20/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000496 SANUSI (0000159502353) 15/12/2019 20/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0234B0031219P000497 ABDUL MAJID (0002756742794) 16/12/2019 19/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 540.000

0234B0031219P000498 ZIVANA RAHMA ISLAM (0001919777591) 17/12/2019 21/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 720.000

0234B0031219P000499 HAJAH MAYANI KARTINI (0002611583807) 18/12/2019 23/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000

0234B0031219P000500 SADRAH (0002614640152) 18/12/2019 22/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000501 I NENGAH MELOK (0002424339292) 18/12/2019 21/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 540.000

0234B0031219P000502 SUL MAJDI (0001767796817) 18/12/2019 21/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 540.000

0234B0031219P000503 A SUBUH (0000830315114) 19/12/2019 23/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 720.000

0234B0031219P000504 NENGAH ARTANA (0001580075447) 19/12/2019 23/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000581 LIDIAWATI ANANTA (0000829226968) 20/12/2019 25/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031219P000582 BAHRUL ALAM (0000830009068) 20/12/2019 24/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 720.000

0234B0031219P000583 DIDIK MARYADI (0001137238751) 21/12/2019 26/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

AHMAD RAFA SYAHIRUL ILMI

0234B0031219P000584 21/12/2019 26/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000
(0002269679433)

0234B0031219P000585 NI LUH AYU SEKARTINI (0002738833571) 21/12/2019 26/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

MUHAMMAD YAZID AR-ROSYID

0234B0031219P000586 21/12/2019 26/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 900.000
(0002661805539)

0234B0031219P000587 SURIANI (0000829424103) 22/12/2019 27/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 900.000

0234B0031219P000588 NENGAH RAI (0001822272974) 24/12/2019 27/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 540.000

0234B0031219P000589 KAMARUDIN (0001055655077) 24/12/2019 27/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 540.000

I KOMANG AGUS SUSANTA

0234B0031219P000671 23/12/2019 28/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 900.000
(0000829722036)

0234B0031219P000672 NI KDK REKI (0000831302919) 24/12/2019 28/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 720.000

0234B0031219P000673 ABDULLAH SANI ANWAR (0002778461919) 24/12/2019 29/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 900.000

0234B0031219P000674 NI KETUT MERTAWATI (0001878682511) 25/12/2019 30/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 900.000

0234B0031219P000675 ZALFAN RAHMAT (0002471346246) 25/12/2019 30/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 900.000

0234B0031219P000676 IRFAN (0000829511245) 26/12/2019 30/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000677 MAAT (0001055654032) 26/12/2019 30/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000678 KHAERANAH (0000829423168) 27/12/2019 31/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000679 I GEDE GONGSOR (0000829028226) 27/12/2019 31/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000680 HERMAN (0000829640428) 27/12/2019 31/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 720.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0234B0031219P000681 NI KETUT CANDRIANI (0002773520392) 27/12/2019 31/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SISKA DESY SOFYANA Rp. 720.000

0234B0031219P000682 NI WAYAN LATRI (0000829666642) 27/12/2019 31/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Baiq Julinda Fatma Andini Rp. 720.000

0234B0031219P000683 NI NGH SEPTIANI (0000829667518) 28/12/2019 31/12/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Dr. YUNITA MUSTIKALATA Rp. 540.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 31/12/2019

Verifikator Pengaju Klaim