ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

FRAMBUSIA

Oleh:
Inneke Vivi Sumolang
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Frambusia :
- Peny. Inf. menahun, srg kambuh & endemik.
- pedesaan , iklim tropis, Sosek ↓ dan lingk buruk
- Karibia, Amerika, Pasifik selatan dan pedusunan Afrika.
- Indonesia : NTT, Sul- Tengg, Maluku dan Papua
- Periode 1986-1987: prevalensi menular tertinggi di Papua
 PENDAHULUAN

• Penularan: lgsg & tdk lgsg

• Gambr. klinis: epidemiologis & klinis
• Dx. ditegakkan: gamb. klinis di daerah endemik,
spirochaeta (+) & tes serologi reaktif
• Pengobatan utama penisilin & dievaluasi 6-12
bulan
 PENDAHULUAN

• Peny. secara global ↓ drastis stlh kampanye tx.penisilin

• Indonesia timur (Papua), prog. pemberantasan terus
dijalankan.
• Perjalanan penyakit tidak banyak berubah, perlu
pengenalan klinis untuk penegakkan diagnosis &
penatalaksanaan, terutama RSUP Prof. R.D. Kandou
Manado sbg pusat rujukan Indonesia timur.
 PENDAHULUAN

Definisi
• Frambusia adl. Peny. treponematosis kronik, non
venereal, hilang timbul & disebabkan Treponema
pallidum subspesies pertenue.
• Frambusia: yaws yaitu pian (Prancis), frambớise
(raspberry), buba (Spanyol), bouba (Portugis)
parangi dan paru (Malaya)
• Indonesia: patek, nimbi, dan boba.
 PENDAHULUAN

Sejarah

• 854 SM : Lesi tlg.(frambusia) di kep.Mariana

• Abad ke-16 : pekerja di kep. Karibian dan Amerika
• Th. 1906 : A.Castellani (Srilanka): penyebab (T.pertenue )
• Thn 1920 : arsphenamine, neoarphenamine dan bismuth
• Th. 1943 Guimaraes & Findley (Brasil): penisilin
• Th. 1950 WHO – Ind. : Treponematoses Control Project (TCP).
• Th. 1970 prog. pemberantasan melalui sist. Pelay. terpadu
 PENDAHULUAN
Epidemiologi

• Penularan kontak langsung eksudat lesi kulit / kasus laten.

• menyerang usia < 15 tahun / usia sekolah
• Faktor yang mempengaruhi: tingkat pendidikan, sosek rendah,
padat penduduk, status kesehatan & lingk. buruk
 PENDAHULUAN

Etiologi
• Treponema pertenue : p. 8 μm dan l. 2 μm. spiral 8-16 regular
• Pembelahan 30-33 jam
• tidak tahan kering, dingin, & panas.
• morfologik (btk, uk. & gerak) sulit dibedakan T. pallidum
• perbedaan serologik dgn sifilis, frambusia, pinta & bejel (-)
• Th 1989 Noordhoek : T. pertenue berbeda dg T.pallidum pada
nukleotida tunggal
 PENDAHULUAN

Patogenesis
• Penularan: kontak langsung lesi (Treponema pertenue
• Kuman ≠ melalui kulit intak, difasilitasi luka terbuka (erosi,
garukan / bekas gigitan serangga & eksudat kaya Treponema
• Kuman ≠ melewati cairan serebrospinal & CV slm stad. III
• Penularan tidak langsung dapat terjadi dengan perantaraan
benda atau serangga tp. sangat jarang
 PENDAHULUAN

Perjalanan penyakit
• Inkubasi 10-90 hari (rerata 21 hari).
• Secara epidemiologik:
a.Frambusia dini (early yaws), < 5 thn setelah infeksi
b.Frambusia lanjut (late yaws), > 5 thn sesudah infeksi
 Perjalanan penyakit
frambusia dini
• Lesi basah , byk Treponema.
• kering: makula, papula, & makula
papula
• Lesi sembuh tanpa jaringan parut
• Bentuk khas adalah papiloma.
• kelainan masa dini , menular
• masa laten, seroreaktivitas (STS +)
• Masa laten dini, diselingi relaps
frambusia lanjut
• Lesi dpt disertai ulkus.
• Lesi ≠ / sedikit Treponema
• Stadium ≠ menular
• Gambaran khas: ulkus pada kulit dan
jar. subkutan pada telapak tangan dan
kaki, mukosa, tulang dan persendian.
• Sembuh, jaringan parut (+)
• Masa laten diselingi relaps / berakhir
dgn penyembuhan.
ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Gejala Klinik
Stadium I (primer)
• = protopianoma, buba madre, mamanpian atau mother yaw
• Predileksi tungkai bawah & tempat trauma
Gejala kulit pada
stadium ini adalah:

a. Lesi inisial = mother yaw

(buba madre)

- Karakteristik: tidak nyeri,

pruritus(+), nodus kemerahan
uk.1-5 cm
- Permukaan papilomatous & krusta
- Tunggal & papul satelit (+)
berkonfluen plak.
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

• ulkus  strawberry
 dasar : jar. Granulasi, dgn serum + darah (treponema)
• Gejala konstitusi jarang
• pembesaran kgb, berkonsistensi keras, nyeri dan perlunakan (-)
• mother yaw menetap 2-6 bulan / dapat sembuh sendiri
b. Gejala lain
• Makula, makula-papula, papul, plak dan nodul
• papilomatosa basah atau kering (wet crab dan
dry crab)

Papul multipel Lesi dgn krusta

 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Stadium II (sekunder)/ peralihan

• overlapping
• + 3-6 mgg stlh lesi primer.
• gejala konstitusi (+)
• Karakteristik: lesi kemerahan,
basah,vegetasi, krusta,
papul & plak gatal (-)
• Lesi ditutupi eksudat
infeksius

• Eksudat sering menarik lalat

 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

• ulkus ditutupi krusta kekuningan.

• Erupsi generalisata 3-12 bulan stlh peny. berlangsung.
• Kel. Berkelompok, predileksi sekeliling lubang
• Daerah lipatan lesi spt. kondiloma lata; mukosa spt. plak
• tangan dan kaki, hiperkeratosis = foot yaws / crab yaws.
• pinggir kuku  pianic onychia
• framboesides atau pianides
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

• Infeksi laten reaktivitas serologis (+)

• Relaps cenderung: perioral, perianal & aksila

Gejala-gejala lain sering tumpang tindih stadiun I :

a. Papilomata
b. Wet crab
c. Hiperkeratosis
d. Kelainan pada tulang dan sendi
e. Lesi plantar dan palmar
Noduli tersebar (strawbery)
Papiloma multipel Hiperkeratosis plantar
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Stadium III (tersier)

- 10 % kasus, stlh masa laten 5 – 10 tahun.

- menyerang kulit, tulang, sendi & destruktif.
- ggn mata dan neurologis. (+)
- Karakteristik: ulserasi kulit, lesi nodular dan tuberous,
keratoderma telapak kaki, nodus juxta- artikular,
gangosa, goundou, lesi sendi dan tulang

Nodus juxta artikular

 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

- Kel. tulang: periostitis, hidartrosis, osteitis gumatous, &

osteomielitis  (saber shins).
 (gondou)
- progresitas lambat 5 – 20 tahun.
- + 1%, pasien ≠ diterapi  gangosa
- Gejala sisa : hiperkeratosis dan keratoderma telapak kaki.
pasien berjalan nyeri  jalan spt. kepiting.

gondou
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Anak-anak : polidaktilitis & spina ventosa

a. Gangosa
• nekrosis & rusak tlg hidung / septum nasi  kolaps hidung,
khas: sengau
g. Gummata, ulserasi
• Kelainan btk. nodul biasanya berupa ulkus.
• sembuh  parut & kontraktur

Gangosa
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Histopatologi
- Treponema banyak di epidermis  epidermotropism
- Lesi awal: parakeratosis, akantosis dan papilomatosis
- Epidermis: edema & eksositosis neutrofil  formasi mikroabses.
- Dermis: infiltrat padat tddr sel plasma, neutrofil, eosinofil, limfosit, histiosit
& fibroblas.
- Terdapat infiltrat perivaskuler dermis berisi sejumlah sel plasma.
- Pembuluh darah tidak memperlihatkan proliferasi endotel,
- Treponema tampak disekeliling pembuluh darah, papila dermal dan
epidermis.
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Nomenklatur Internasional, Gejala dan Klasifikasi

• Dasar: pendapat anggota WHO group of experts on yaws:

- early yaws (frambusia dini);
Gej. pd stadium primer dan sekunder
- late yaws (frambusia lanjut);
Gejala pd stadium tertier
Nomenklatur Internasional untuk Gejala-gejala dan Klasifikasi Frambusia

Klasifikasi
Nomenklatur Internasional Untuk Gejala-Gejala Klasifikasi Frambusia Frambusia Untuk
Frambusia menurut WHO Keperluan
Pemberantsan
Early yaws Late yaws (Frambusia
(Frambusia dini) Lanjut) FRAMBUSIA
MENULAR
Initial Lesions - 1. Lesi inisial (gejala
permulaan)

Papilomata - 2. Papilomata tersebar

3. Wet crab yaws (bubul)

Makula - 4. Gejala frambusia dini

Makula-papula lain pada kulit
Mikro papula
Plak, nodus
Hiperkeratosis Hiperkeratosis 5. Hiperkeratosis FRAMBUSIA
frambusia dini frambusia lanjut TIDAK
Nodular frambusia 6. (a) Gumata, ulkus MENULAR
lanjut, ulkus dan plak (b) Gangosa
frambusia lanjut

Kelainan tulang dan Kelainan tulang dan 7. Kelainan tulang dan

sendi pada frambusia sendi pada frambusia sendi pada frambusia
dini lanjut
Nodus juxta- artikular 8. Manifestasi lain

Frambusia dini laten Frambusia lanjut laten 9. Frambusia laten Pasien dalam
keadaan masa laten
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Diagnosis

a. Diagnosis berdasarkan klinis baik bentuk & sifat kelainan.

b. Demonstrasi Treponema/pemeriksaan langsung
c. Tes serodiagnosis untuk sifilis
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Serologis pada Frambusia

 Tes non treponemal atau tes reagin:

1. Tes VDRL
- dikombinasi minimal dg 1 tes spesifik spt tes TPHA
- mulai reaktif pd minggu ke-4
- Titer tertinggi pd peny. aktif, menurun stlh pengobatan

2. Tes RPR (Rapid Plasma Reagen)

- hampir sama dengan tes VDRL,
- Sensitivitas & spesifitas tes hampir sama dgn tes VDRL.
•
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

 Tes treponemal atau tes spesifik

1. Tes imobilisasi: Tes TPI ( Treponema Pallidum Immobilization test )
- tidak dipakai, krn mahal & teknik sulit.
2. Tes TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Asaay Test)
- Prinsip tes: hemaglutinasi tak langsung dgn sel darah merah domba
- Hasil positif : bila aglutinasi.(+)
- Reaktivitas tes cenderung menetap lebih lama.
- Titer jarang turun sampai negatif setelah pengobatan adekuat.
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

3. Tes Immunofluorescent: Tes FTA-Abs

- tes antibodi imunofluoresen tdk langsung.
- fluoresen (+) antibodi pd serum
- bereaksi mgg ke-3, sgt spesifik dan sensitif,
- hy untuk konfirmasi diagnosis.
4. Tes Hemaglutinasi: Tes MHATP

Kegunaan pemeriksaan serologis :

• penderita masa laten ttp memiliki seropositif.
• memastikan dx/ (konfirmasi diagnosis).
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Laboratorium
• Tes serodiagnosis
• Tes nontreponemal: RPR, VDRL
• Tes konfirmasi treponemal: TPHA, MHA-TP, FTA-Abs
• Pengujian dengan lapangan
• Biopsi
 ASPEK KLINIS FRAMBUSIA

Diagnosis Banding
1. frambusiformis: - Sifilitika
- Lesmaniasis
- paracoccidiodomycosis
2. Pianides or bubides : - Psoriasis
- Pioderma
- Infeksi mikobakterium atipikal
- Infeksi jamur profunda
- Scabies
- Gigitan serangga
- Ektima
- Pinta

Prognosis
- Prognosis untuk lesi awal atau stadium I sangat baik.
- Kerusakan jaringan yang irreversibel terjadi pada frambusia stadium lanjut.
PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

-Tujuan : mengurangi kesakitan & cegah komplikasi.

- Pilihan terapi: Benzatin penisilin (BP)
- Dosis dewasa : 1.200.000 unit - 2.400.000 unit
- Dalam 24 jam non infeksius
- Rekomendasi WHO usia > 10 thn diberikan 1.200.000
< 10 thn setengah dosis
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

- alergi penisilin dapat diberikan:

- Usia > 8 thn : tetrasikin 4 x 250 mg 15 hari
- Usia < 8 thn : eritromisin 8 mg/kg bb/x, diberikan 4 x  15 hari
- dewasa: - Tetrasiklin 4 x 500 mg atau
- doksisiklin 2 x 100 mg atau
- eritromisin 4 x 500 mg  15 hari
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

Obat Pilihan:
Penisilin
• antibiotik betalaktam
• Inti siklik: cincin tiazolidin & cincin betalaktam
• Rantai samping: gugus amino bebas  jenis penisilin.
cth : penisilin G radikalnya adl. gugus benzil.
Penisilin G  tersedia garam natrium dan kalium
• atom H  gugus karboksil ganti prokain penisilin G sukar
larut dlm air.
• Bentuk kristal kering, garam penisilin stabil untuk waktu lama
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

Mekanisme Kerja
- menghambat pembentukan mukopeptida utk sintesis dinding sel
- menghasilkan efek bakterisid

Mekanisne kerjanya:
• Obat bergabung dengan (PBPs) kuman
• hambatan sintesis dinding sel kuman  ggn proses
transpeptidasi antar rantai peptidoglikan
• aktivasi enzim proteolitik pada dinding sel.
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

Farmakokinetik
• mudah rusak dlm suasana asam
• Lar. Na-penisilin G IM ,diabsorpsi dgn kadar
puncak 15-30 menit.
• Btk repositor: absorpsi lambat , (BP- G dan PP-
G suspensi air / minyak.
 perpanjangan konsentrasi
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

• BP 1,2 juta unit, kadar serum 0,02 ug/ml

 10 hari,
• Kadar 0,03 ug/ml  3 minggu.
• Satu dosis PP 600.000 unit  konsentrasi
puncak sebesar 2 ug/ml
• Waktu paruh penisilin G sekitar 30 menit
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

Penggunaan Klinis
• infeksi oleh streptokus, meningokokus,
enterokokus pneumokokus rentan penisilin, non-
beta laktamase penghasil stafilokokus,
Treponema pallidum dan spirochaeta lain.
• Tergantung organisme, lokasi dan keparahan
dosis efektif IM 1.200.000 - 2.400.000 unit.
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

Sediaan
• Sediaan suntikan IM
• Sediaan penisilin G repositor :
 PP - G , BP - G ,
PP – G dgn susp. alumunium monostearat dlm minyak.
• Preparat garam sukar larut (prokain atau benzatin)
• preparat garam mudah larut (natrium atau kalium)
 kadar efektif dalam darah secara cepat dan bertahan lama
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

Sediaan penisilin sesuai rekomendasi WHO untuk prog.

pemberantasan frambusia adalah:
1. PAM ( Penicillin procaine with Monostearate in Oil)
2. Benzatin penisilin G
3. Obat Profilaksis
 PENATALAKSANAAN FRAMBUSIA

Efek Samping

• Reaksi alergi:
- Berat: syok anafilaksis, nefropati, an. hemolitik & hepatitis
- Ringan – sdg: kemerahan kulit, glositis, demam & menggigil
• Penanggulangan syok anafilaksis:
- lar. adrenalin 1:1.000 sc 0,3-0,4 ml.
- perlu 1 - 4 x suntikan 0,3-0,4 ml adrenalin (SC)
- syok berat  deksametason 5-10 mg ( IV atau IM)
 Sifilis Frambusia Pinta
Definisi A venereal, menyerang Non venereal, non Non venereal, non
kulit,mukosa, tulang, visera, kongenital, kronik kongenital, kronik
SSP treponematosis treponematosis
menyerang kulit, tulang menyerang kulit
dan sendi
Penyebab T. Pallidum T. Pertenue T. Careteum
Epidemiologi Usia muda, klas menengah, padat, lingk. Buruk padat, lingk. Buruk
homoseksual
Transmisi Kontak seksual Kontak lgsg, tdk lgsg Kontak lgsg, tdk lgsg
Onset usia Dewasa usia < 15 tahun Usia antara 1 dan 15 thn
Anak krn kongenital
Lesi primer Erosi/ulserasi, lesi indurasi Frambusiformis, lesi tdk Papul eritem
indurasi, mother yaws
Lokasi Genital/extra genital Selalu extra genital, Selalu extra genital,
biasanya kaki biasanya kaki, muka
ekstremitas
KGB (+) (+) sdkt nyeri krn inf.sek (-)
Lesi sekunder Polimorfous makula-papula Frambusiformis, Eritema, skuama,
pustular, paronikia mikro/makropapula, psoriasiformis
crab yaws tangan dan
kaki
Mukosa Srg terkena, plak mukosa, Jarang (-)
membran kondilomalata
Rambut Alopesia Tidak pernah (-)

Adenopati (+) Kemungkinan Jarang

generalisata

Lesi tersier Nodular, nodula-ulserasi, Gumma, skar, gondou, Polikromik, atrofi

gumma juxta artikular nodus,
keratoderma
Perjalanan peny. Primer dan sekunder Primer dan sekunder, Primer dan sekunder,
tumpang tindih tertiari tumpang tindih tertiari tumpang tindih
Organ sistemik CV, CNS, tulang, visera Tulang dan sendi terkena, (-)
dan mata , CNS tidak terkena

Infeksi kongenital (+) (-) (-)

FILARIASIS
 Latar Belakang
Filariasis adalah suatu penyakit tropis
terabaikan yang ditargetkan untuk eliminasi
secara global pada tahun 2020 oleh WHO.

WHO meluncurkan Global Programme to

Eliminate Lymphatic Filariasis (GPELF)
dengan 2 tujuan utama : (1) mengganggu
transmisi filariasis (2) mengelola morbiditas
dan mencegah kecacatan.
 • Perkotaan ( Culex
Wuchereria quinquefasciatus)
bancrofti • Pedesaan (Anopheles,
Culex, Aedes)

• Periodik nokturna
(Anopheles barbitoris)
Brugia • Subperiodik nokturna
(Mansonia)
malayi • Non periodik (Mansonia
bonneae, Mansonia
uniformis)

Brugia • Periodik nokturna

timori (Anopheles barbitoris)
Distribusi Cacing Filaria dan Nyamuk
penularnya di Indonesia
ETIOLOGI
HOSPES:
Manusia(definitif),
Hewan (reservoar)

VEKTOR:
Insekta/
LINGKUNGAN
anopheles,
Culex q

AGENT: cacing
wucheria bancrofti,
B. malayi, B timori
(makrofilaria dan
mikrofilaria)
PATOGENESIS
 GEJALA KLINIS
• Limfadenitis, limfangitis, adenolimfangitis,orkitis,
epididimitis dan funikulitis (timbul setelah bekerja
AKUT berat)
• Reaksis alergi terhadap metabolisme mikrofilaria
hidup atau mati atau infeksi sekunder

KRONIS • Lymphedema, lymph scrotum, kiluria, hidrokel,

• Tkt. 1: edema pitting tungkai, kembali normal bila tungkai diangkat.

• Tkt 2: edema pitting /non-pitting, tidak kembali normal bila tungkai
diangkat.
Lymphedema • Tkt 3: edema non-pitting, tidak kembali normal bila tungkai diangkat,
ekstremitas kulit tebal.
(Pohan, 2014)
• Tingkat 4: edema non-pitting dengan jaringan fibrosis dan elefantiasis.
Stadium lymphedema
• Lymph Scrotum

• Hidrokel
• Kiluria
 DIAGNOSIS BANDING

• Limfangitis bakterial akut

Lymphedema • Limfadenitis tuberkulosis
• Tumor

Hidrokel • Hernia Inguinalis

• Trauma
• Kehamilan
Kiluria • Tumor
• DM
TERAPI
FARMAKOTERAPI NON FARMAKOTERAPI
• Pembedahan
ALOBENDAZOLE
• Menjaga kebersihan luka
DEC 400MG
• Melatih gerakan tungkai
yang bengkak

Wuchereria Bancrofti Brugia

6 mg/KgBB 5 mg/KgBB
12 hari 10 hari
 KOMPLIKASI

Occult Filariasis
( Eosinofilia Pulmonalis Tropika )
• Sesak napas
• Malaise
• Demam
• Hipereosinofilia
• Peningkatan antibodi IgE dan antifilaria IgG4
• Pembengkakkan kelenjar limfe
• Penurunan berat badan
• Fibrosis paru
PROGNOSIS

• Prognosis baik bila infeksi dapat dideteksi

dini dan terobati dengan baik.
• Prognosis buruk jika infeksi telah berlanjut
ke fase kronis yang menyebabkan
kecacatan.