Lampiran 5 : Contoh-contoh Instrumen Audit Internal

Nama Unit yang di Audit : Ruang Rawat Inap

Auditor : dr.

Waktu pelaksanaan : 24 Juli 2019

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi Audit
Dokumen Lapangan Audit
1. Apakah tersedia kartu stock obat di Iya - -
lemari obat
2. Apakah kartu stock selalu diisi Tidak Pengisian Kartu stock diisi sesuai
sesuai ketersediaan obat masih belum dengan ketersediaan
sesuai obat

3. Apakah tersedia format asuhan Lenkap - -

keperawatan dan sudah terisi secara
lengkap
4. Apakah terdapat format Tidak Tidak Memperbanyak format
laboratorium,kertas resep, rujukan tersedia Laboratorium, resep dan
format rujukan
resep,
rujukan

5. Apakah tersedia alat pemeriksaan Iya - -

seperti tensi, stetoskop,
termometer

6. Apakah tersedia Rekam Medis dan Tidak Belum Petugas wajib membuat
Informed Consent dan sudah terisi membuat Informed consent
secara lengkap informed
consent
7. Apakah tersedia O2 Nasal Kanul Iya Bergabung Disiapkan kartu stock
dengan UGD penggunaan UGD

8. Apakah Tersedia Tempat Sampah Tidak tersedia Hanya Siapkan kotak sampah
Medis dan Non Medis tersedia 1 medis dan non-medis
kotak
sampah

9. Apakah penggunaan APD dan Iya - -

pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan oleh petugas
sudah dilakukan sesuai SOP

10. Apakah terdapat ketersediaan Iya - -

Format dan Penilaian Resiko Jatuh
Pasien di Rawat inap yang terisi
dengan benar dan lengkap

11. Apakah terdapat komunikasi efektif Iya Sudah Pergantian shift wajib
antar Petugas saat Pergantian Shift dijalankan memberi operan ke shift
tetapi belum selanjutnya
maksimal

12. Apakah Terdapat Kolom TBAK dan Iya - -

Kolom Double Check

13. Apakah di ruangan tersedia Tidak Bergabung Wastafel/ tempat cuci

wastafel/tempat cuci tangan? dengan UGD tangan disediakan di
Apakah di ruangan tersedia poster nurse station
6 langkah cuci tangan?