Identitas Pasien

Nama : Tn. Santono

Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalibokor Kencana 2/310
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal MRS : 20 Juni 2018

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list
Dx Dx Tx Monitoring Education
Tn. S/ Laki-laki / 61 tahun Laki-laki/ 61 - Diare 1. Gastroenteri EKG - MRS -TTV -Menjelaskan
tahun - Nausea tis akut + FL - Diet tktp rendah serat -Keluhan kepada
Keluhan Utama : Berak cair - Diare - Vomiting dyspepsia 1900 kal Pasien keluarga dan
- Mual dd - Infus RL 2000 cc/24 - EKG pasien
RPS : - Muntah - e.c. jam, 28 tpm -BAB, BAK tentang
- Pasien datang ke poli - BU meningkat bacteria - inj. Omeprazole 2x40 -Elektrolit kondisi
RSU Haji Surabaya - e.c. viral mg (Kalium) pasien
dengan keluhan berak - Inj. Ondansetron 3x 8 sekarang dan
cair sejak 1 minggu yang mg pemeriksaan
lalu, konsistensi lembek Laki-laki/ 61 - Dehidrasi 2. Dehidrasi BJ plasma - Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr yang harus
cair, warna kuning, tahun sedang - Sucrlfat p.o 3xCII dilakukan
lender (-), darah (-), - Diare - KSR p.o. 3x1 tab untuk
dengan banyak 5x - Muntah mencari
sehari. - Lemas penyebab
- Keluhan juga disertai - Haus dari sakitnya
mual muntah 5x sehari, - Takikardia pasien
berisi makanan dan air. -Menjelaskan
- Pasien juga mengeluh kepada
badan terasa lemas dan pasien dan
mudah haus sejak hari keluarga
ini. Nafsu makan agak tentang
1
 menurun. pengobatan
- Tidak ada nyeri perut, Laki-laki/ 61 Hipokalemi 3. Hipokalemi yang akan
rasa tidak nyaman pada tahun dilakukan
perut atau dada, sesak, - Hipokalemi dan
rasa perut diremas- prognosis
remas. Tidak ada serta
demam ataupun nyeri Laki-laki/ 61 Anemia 4. Anemia Retikulosit komplikasiny
kepala. tahun normokrom HDT a
- BAK warna kuning - Anemia normositik
jernih, jumlah seperti
biasa, kencing 2-3x
sehari, nyeri saat
berkemih (-)
RPD
- Sakit seperti ini (-)
- HT (-)
- DM (-)
- Penyakit jantung (-)
Riwayat alergi (-)

RPK : Keluhhan serupa (-)

DM (-), HT (-)

R.Sos :
- Pasien tidak bekerja,
susah makan dan minum
karena muntah terus
menerus.

R. Pengobatan :
Parasetamol, obat diare
2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak
lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS 456
BB: 58 Kg
TB: 165 cm
- Vital sign :
▪ Tensi : 120/80 mmHg
▪ Nadi : 100 x/menit
▪ RR : 20x/menit
▪ Tax : 37°C

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva
anemis (+), ikterik (-),
mata cowong (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : dbn
- Mulut : bibir sianosis (-)
typhoid tongue (-) mulut
kering (-)

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi
(-)
- KGB : tidak membesar

3
 THORAK
Pulmo
I : Normochest simetris,
Retraksi (-)
P : expansi simetris,
Krepitasi (-), ICS dbn,
fremitus taktil dbn
P : Sonor di kedua lapangan
paru,
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-
, Wheezing -/-

Cor
- I : Iktus kordis tidak terlihat
- P : Iktus kordis ttb
P : Batas jantung kanan di
parasternal dextra, batas
jantung kiri di anterior axila
line sinistra
- A : S1S2 tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
- I : flat, jejas (-)
- A: Bising Usus (+) kesan
meningkat
- P : supel, nyeri tekan (-),
Hepar lien tidak teraba
- P : timpani seluruh lapang
abdomen. Hepatomegali
- (-), Splenomegali (-)
4
 Ekstremitas
- Superior : Akral hangat
(+/+) kering merah (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-),
CRT <2dtk
- Inferior: Akral dingin (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-)
,CRT <2dtk

Lab:
Hb 7,9
Leu 8430
Tromb 528.000
Hct 22,8%
GDA stik 123
BUN 34
SC 1.0
SGOT 22
SGPT 19
K 3.3
Na 136
Cl 106
MCV 85.4
MCH 29.6
MCHC 34.6