KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KABUPATEN PONOROGO

Jl. Ir. H. Juanda No. 27 Telp. 461330 Fax. 481053
KotakPos 121 Ponorogo 63418
`
Nomor : B. /Kk.13.02/2/PP.00/7/2019 Ponorogo, Juli 2019
Sifat : Segera
Lampiran : 4 lembar
Hal : Pemberkasan Guru Penerima
Insentif GBPNS tahun 2019

KepadaYth :
Guru Bukan PNS Penerima Insentif
Di lingkungan Kantor KEMENAG Kab. Ponorogo

Menindaklanjuti DIPA Kantor Kemenag Kab. Ponorogo Nomor : SP

DIPA-025.04.2.299161/2019 tanggal 5 Desember 2018, dan Keputusan Dirjen
Pendis Nomor 7264 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan
Insentif GBPNS pada madrasah tahun 2019, Dimohon untuk melakukan
pemberkasan semester I (satu) tahun 2019 dengan teknis dan rincian berkas
sebagaimana terlampir,

Adapun pelaksanaan pengumpulan pemberkasan dimaksud dilaksanakan

pada tanggal 8 s.d 10 Juli 2019 di ruang PTSP Kemenag Kab. Ponorogo.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Kepala

LEKSONO
Lampiran I : Surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ponorogo Nomor:
B.789/Kk.13.02/2/PP.00/7/2019, tanggal 3 Juli 2019

A. Persyaratan berkas Insentif Guru Bukan PNS Madrasah Semester I Tahun

2019 :

1. Surat pengusulan dari Kepala Madrasah dalam bentuk Kolektif dan

distabilo pada nama guru (Surat pengusulan A dan surat pengusulan B)
2. SK GTY pertama dan Terakir
3. Sk jadwal mengajar 2 semester (ganjil dan genap tapel 2018/2019)
4. Foto kopi Ijasah S-1 dan KTP
5. Cetak kartu PTK semester Genap 2018/2019
6. Copyan S25 lembaga semester genap tapel 2018/2019 dengan distabilo
pada namanya
7. Ajuan S39a dengan lampiran sesuai pada lembaran ajuan
8. Surat pernyataan bukan PPNPN/Perangkat desa, Kepala
Desa/PNS/pendamping desa/pendamping PKH/lulus sertifikasi
bermaterai 6000
9. Rekap Absensi bln januari s.d Juni 2019 (6 lembar)

B. Susunan berkas

1. Ceklist berkas
2. Surat Pengusulan A (Kolektif 1 madrasah 1)
3. Surat Pengusulan B (Kolektif 1 madrasah 1)
4. SK jadwal mengajar 2 semester (selama tapel 2018/2019) (Kolektif 1
madrasah 1)
5. Copyan S25a (Kolektif 1 madrasah 1)
6. Rekap Absensi bln januari s.d Juni 2018 (Kolektif 1 madrasah 1)
7. Ajuan S39a dan lampiran
8. Cetak kartu PTK semester genap 2018/2019
9. SK GTY pertama dan terakir
10. Surat pernyataan bukan PPNPN/Perangkat desa, Kepala
Desa/PNS/pendamping desa/pendamping PKH/lulus sertifikasi
bermaterai 6000
11. Foto kopi Ijasah S-1 dan KTP

Berkas di susun dalam sneil hecter tusuk plastic warna kuning, per
lembaga dengan susunan seperti di atas, untuk berkas guru diurutkan
berdasarkan urutan surat pengusulan, pada sampul ditulisi nama lembaga
dan NSM nya
Surat Pengusulan A

MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL ISLAM

COPER JETIS PONOROGO
Alamat : Jl. Durian 31b Coper Jetis Ponorogo

Nomor : 61.033/MI.TI/V/2019 Ponorogo, 2 Mei 2019

Lampiran : -
Hal : Permohonan insentif GBPNS

KepadaYth :
Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Di Ponorogo

Menindaklanjuti surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten

Ponorogo Nomor: B.789/Kk.13.02/2/PP.00/7/2019, tanggal 3 Juli 2019 tentang
Pemberkasan Guru Penerima Insentif GBPNS tahun 2019, maka kami
mengusulkan nama – nama guru di bawah ini untuk mendapatkan insentif GBPNS
tahun 2019 :

NO NAMA NPK/NUPTK MASA

KERJA
1 Arini Zakiyah 1557763666210012 10 Tahun
2 Imam Turmudzi 0837764665110072 9 Tahun
3 Ali Mahbub 1538749652120002 8 Tahun
4 Ika Farikhatul Khumairo 8910440148065 2 Tahun
5 Anggun Putri Riskiya 4926180092079 2 Tahun
6 Citra Fransiska Maharani E.P 6920590135045 2 Tahun

Demikan permohonan kami, besar harapan untuk dapat diterima.

Kepala Madrasah

SITI MUBAIDAH, S.Pd.I

Surat Pengusulan B

MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL ISLAM

COPER JETIS PONOROGO
Alamat : Jl. Durian 31b Coper Jetis Ponorogo

Nomor : 81.033/MI.TI/VII/2019 Ponorogo, 5 Juli 2019

Lampiran : -
Hal : Permohonan insentif GBPNS

KepadaYth :
Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Di Ponorogo

Menindaklanjuti surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten

Ponorogo Nomor: B.789/Kk.13.02/2/PP.00/7/2019, tanggal 3 Juli 2019 tentang
Pemberkasan Guru Penerima Insentif GBPNS tahun 2019, maka kami
mengusulkan nama – nama guru di bawah ini untuk mendapatkan insentif GBPNS
tahun 2019 :

NO NAMA NPK/NUPTK MASA

KERJA
1 Arini Zakiyah 1557763666210012 10 Tahun
2 Imam Turmudzi 0837764665110072 9 Tahun
3 Ali Mahbub 1538749652120002 8 Tahun
4 Ika Farikhatul Khumairo 8910440148065 2 Tahun
5 Anggun Putri Riskiya 4926180092079 2 Tahun
6 Citra Fransiska Maharani E.P 6920590135045 2 Tahun

Demikan permohonan kami, besar harapan untuk dapat diterima.

Kepala Madrasah

SITI MUBAIDAH, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IMAM TURMUDZI
NUPTK/Peg-id : 0837764665110072
NPK : 3860250095005
Nama Madrasah : MI Tarbiyatul Islam Coper

Menyatakan bahwa :
1. Saya adalah benar – benar guru yang mengajar pada MI Tarbiyatul Islam Coper Dan aktif
mengajar selama 4 semester sejak semester ganjil tahun pelajaran 2017/2018
2. Saya bukanlah termasuk PPNPN/Perangkat desa/Kepala Desa/PNS/pendamping
desa/pendamping PKH/lulus sertifikasi/Penerima dana DIPA selain Insentif pada
Kementerian Agama.
3. Apabila saya termasuk dari salah satu yang disebutkan pada poin 2 , maka saya bersedia
mengembalikan tunjangan insentif yang telah saya terima ke Kas Negara beserta pajak yang
telah dipotong oleh negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ponorogo, 5 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

………………………………….