PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Klien bekerja sebagai sekuriti pada salah satu klub malam dan
tugas klien di tempat kerjanya adalah menjaga keamanan di bagian dalam klub,
membantu waitres, dan “mengamankan” tamu tamu yang telah dalam kondisi
mabuk
B. Status Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan utama berupa kondisi umum sangat
lemah, dan penurunan kesadaran.
2. Lama keluhan : 6 bulan
3. Faktor pencetus : Klien memang dikenal gemar minuman keras,
karena memang kebiasaan di tempat kerja dan lingkungannya
4. Faktor pemberat : Klien bekerja di klub malam
5. Upaya yang telah dilakukan : Pemeriksaan fisik, TTV, dan laboratorium
6. Diagnosa medis : Sirosis Hepar
C. Riwayat Kesehatan Saat ini
Klien Tn D usia 50 Tahun datang ke RS dengan keluhan utama kondisi
umum sangat lemah, dan penurunan kesadaran. Selain keluhan utama
tersebut keluarga klien juga mengeluhkan berat badan klien yang terus
menurun, perut nampak membesar dan tegang, dada terasa nyeri, sesak
nafas, dan batuk berdahak. Kondisi klien saat ini adalah nafsu makan menurun,
perut terasa cepat penuh, sering mual. Pola minum klien normal dan klien
menyatakan banyak minum air putih daripada makan. Mata klien Nampak
sedikit cowong, mukosa bibir sedikit kering.
D. Riwayat Kesehatan terdahulu
Klien mengalami hemoroid.
E. Pola eliminasi
 Feses berwarna merah kehitaman
F. Pola aktifitas latihan
  Tidak terkaji
G. Pola nutrisi metabolik
 Pola minum normal. Klien menyatakan banyak minum air putih
daripada makan
 Nafsu makan menurun, perut terasa cepat penuh, sering mual
 Klien dikenal gemar minuman keras
H. Pola toleransi koping-stress
 Tidak terkaji
I. Pola Istirahat
 Tidak terkaji
J. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak lemas
 Kesadaran : somnolen
 GCS 356
 TB/BB : 170 cm/50 Kg. Klien tampak kurus
 Tanda tanda vital
o TD :100/60 mmHg,
o Suhu : 36 C
o Nadi : 90x/menit
o RR : 25x/menit

2. Kepala dan leher

a. Kepala
 Tidak Terkaji
b. Mata
 Mata klien tampak sedikit cowong
 Sklera klien tampak kekuningan
c. Hidung mulut dan tenggorokan
 Mukosa bibir sedikit kering.
d. Telinga
 Tidak Terkaji
e. Leher
 Tidak Terkaji
 3. Thorak dan dada
a. Jantung : Tidak terkaji
b. Paru : Tidak terkaji
4. Abdomen
 Pada perkusi hepar dan limpa mengindikasikan adanya
pembesaran
 Pada area abdomen nampak pembesaran vena, distensi
abdomen, terjadi shifting dullness
5. Genetalia dan anus
 Terdapat hemoroid
6. Ekstremitas
 Tidak terkaji
7. Sistem neurologi
 Tidak terkaji
8. Kulit dan kuku
 Kulit : Warna kulit tampak kekuningan disertai ruam kulit di
beberapa bagian
 Kuku : Tidak terkaji
K. Hasil pemeriksaan penunjang
1) SGOT meningkat
 (n: SGOT : 5 – 40 (u/l) SGPT : 5 – 41 (u/l))
2) HBSAg (-) ; HBCAg (-)
3) Bilirubin serum total: meningkat
 (n : Bilirubin total : 0.2 – 1 (mg %))
4) USG abdomen: hepatomegaly, splenomegaly
5) Albumin: 2.1 g/dl ; globulin 2 g/dl
 (n : Albumin : 3.8 – 5.0 (gr %))
 (n :Globulin : 2.3 – 3.2 (gr %))
6) ALP 112 U/L
 (n : 45 – 190 (iu/l))