BAB 2

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Magelang, 27 Oktober 1975

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Marital : Menikah

Pendidikan Terakhir : TNI

Alamat : Karanglo, Malang

Waktu Pemeriksaan : 9 Maret 2018 (17.00 WIB)

Dokter Pemeriksa : DM

3.2. Anamnesis

Keluhan Utama :

Sering ngoceh

Autoanamnesis :

D : “Assalamualaikum bapak, perkenalkan saya dokter muda disini, mau

ngobrol dengan bapak sebentar, apakah boleh?”

P : “Iya boleh”

D : “Namanya siapa pak?”

27
P : “Nama saya Pandu”

D : “Usianya berapa pak?”

P : “Umur saya tahun ini 43 tahun”

D : “Tanggal lahir bapak berapa?”

P : “27 Oktober 1975”

D : “Alamat rumah bapak dimana?”

P : “Tirtasari Estate A4/11”

D : “Bapak pekerjaannya apa?”

P : “Saya TNI mbak. Pangkat saya Mayor sudah 9 tahun. Saya kerjanya di

Lanal TNI AL Malang deket RSI Aisyah Malang. Saya biasanya ngelatih

pramuka di Lanal. Ayo mbak kapan-kapan main ke Lanal.”

D : “Iya pak. Bapak sudah menikah?”

P : “Sudah”

D : “Bapak punya anak berapa?”

P : “Dua. Yang pertama kelas 3 SMP, yang kedua kelas 2 SMP. Yang

pertama belum lulus SMP aja udah diterima di SMA Lab. Anak saya yang

pertama itu udah bisa 3 bahasa. Kalau mau beradu bahasa sama anak saya,

saya yakin bisa. Nanti kapan – kapan saya ajak dia.”

D : “Pak sekarang pagi, siang atau malam ya?”

P : “Kalo sekarang ya siang ini mbak”

D : “Bapak agamanya apa?”

P : “Saya Islam. Tapi saya sudah mempelajari semua kitab agama. Al-

Qur’an, Injil, Taurot, Tripitaka saya tahu semua mbak.”

D: “Bapak beneran sudah baca? Hafal semua pak?”

28
P: “Iya beneran, tapi yang saya dalami ya Al-Qur’an. Intinya semua kitab itu

sama, kita harus berbuat baik dan meng-Esa kan Tuhan, ya kalau di Islam

Alloh. Saya juga sudah membaca 2 juta buku, semua buku saya suka baca.

Saya suka mempelajari semua hal, dari agama, ilmu pengetahuan, sama

kedokteran. Kalau disuruh ngobatin diri sendiri, sebenarnya saya bisa. Tapi

I’m not a doctor. Kembali ke kodrat masing – masing.”

D: “Benar 2 juta buku pak? Bagaimana itu bacanya?”

P: “Benar, saya suka baca dari kecil. Begini, Rosululloh kan bilang, kalau

hatimu rusak, maka badanmu dan semuanya akan rusak. Jadi kita harus

mengenali diri sendiri dulu sebelum mengenl Tuhan. Dirumah saya banyak

buku. Kapan – kapan boleh lihat kesana, kita sharing masalah agama, atau

apa saja boleh. Saya juga bisa 6 bahasa. Inggris, Perancis, China, Arab,

Jerman, dan Belanda.”

D: “Wah, bisa dicontohkan ke saya pak?”

P: “ (Pasien bicara bahasa Perancis), itu artinya selamat siang.”

D : “Bapak tau ini dimana?”

P : “Di Poli Rumah Sakit mbak, kan saya mau kontrol”

D : “Naik apa kesini? Siapa yang antar?”

P : “Naik mobil mbak, itu sama dua dokter saya, dr. Bahari dan drg. Panji. Itu

dr.Bahari kepala klinik nya AL mbak, lulusan UB.”

D : “Bapak kenapa kok kesini? Keluhannya apa?”

P : “Saya ini sakit Skizofrenia Unpredictable, sejak 3 tahun yang lalu.

Dengan sakit ini saya mendapat banyak hikmah mbak, saya jadi banyak

belajar tentang agama, mendekatkan diri kepada Tuhan, dan tentunya belajar

29
tentang penyakit saya. Penyakit saya ini karena ketidak seimbangan serotonin

dan dopamin di dalam otak saya, sehingga saya jadi dibilang istilah orang

awamnya gila. Tapi ini adalah anugrah, supaya saya bisa menjadi lebih baik

lagi. Semua penyakit itu timbul karena penyumbatan darah. Anda sakit gigi,

karena darah di area gigi tersumbat infeksi, sakit jantung karena aorta

tersumbat, pokoknya intinya karena sumbatan di aliran darahnya. Badan itu

kan butuh istirahat, itu adalah kelemahan. Saya punya banyak ide didalam

otak saya, bahasa medisnya ‘flying of idea’, saya harus mengungkapkannya

sama orang. Ada sesuatu dalam genetikanya yang berubah dan bisa

dihubungkan dengan hal gaib, tetapi sebenar”nya kan tidak, semua itu ada

perjalanan penyakitnya.”

D: “Apakah bapak pernah merasakan fase sedih, seperti terpuruk begitu?”

P: “Fase sedih itu pasti pernah ada, semua orang juga pasti pernah mengalami

kesedihan. Tapi kita harus paham Al-Quran, bahwa Tuhan memberi ujian

pasti sesuai kemampuan manusia. Jadi kita harus ‘strong’ dalam

menyikapinya.”

D : “Apakah bapak pernah mendengar suara yang tidak ada wujudnya atau

melihat bayangan-bayangan aneh gitu pak?”

P : “Pernah mbak, dulu saya sering melihat (hening) biar saya saja yang tahu,

orang lain tidak perlu tahu. Tapi setelah saya membaca surat al-Wakiah saya

keluar rumah dan saya melihat seluruh alam semesta seperti pohon, burung-

burung dan lainnya bertahmid kepada Allah.”

D: “Kalau sekarang masih mendengar atau melihat seperti itu pak?”

P: “Sudah tidak mbak.”

30
D : “Apakah bapak pernah punya pemikiran ingin bunuh diri?”

P : “Pernah mbak. Dulu waktu tahun 2014 itu saya kepikiran untuk bunuh

diri dengan mengikatkan handuk basah ke leher saya. Alhamdulillah istri saya

lihat jadi masih bisa diselamatkan.”

D: “Kenapa kok bapak pengen bunuh diri dulu?”

P: : “Karena saya menyadari kalau saya banyak dosa, jadi pengen mengakhiri

hidup”

D : “Bapak kalau malam tidurnya bagaimana?”

P : “Kalo minum obat saya bisa tidur enak mbak. Kalo gak minum obat ya

susah tidurnya, pengen melek terus. Tapi saya tidak suka sebenarnya minum

obat. Kalau minum obat, malam saya hanya habis untuk tidur, saya jadi tidak

bisa sholat tahajjud, sholat subuh telat. Kalau tidak minum obat, saya bisa

tidur cuma 2 jam, saya bisa memanfaatkan malam saya untuk tahajud dan

sholat subuh.”

D: “Lalu kenapa bapak minum obat?”

P: “Karena amanah. Amanah kan harus dilaksanakan. Sebagaimana telah

dikatakan Rosul, bahwa kita harus melaksanakan amanah, ya walaupun saya

tidak suka itu. Kalau minum obat, meridian time saya itu lama. Saya butuh

waktu sampai 2 jam untuk waktu meridian. Tau ndak meridian time itu apa?”

D: “Tidak pak, apa pak?”

P: “Bagaimana to dokter muda ini? Itu waktu dari proses alam bawah sadar

saya menuju alam sadar.”

D : “Kalau tidak bisa tidur biasanya apa yang bapak lakukan?”

31
P : “Biasanya kalau istri saya belum tidur ya saya ajak ngobrol istri saya

mbak. Tapi kalau istri saya sudah tidur ya saya keluar ke warung kopi mbak

ngajak ngobrol orang.”

D : “Kalau sama tetangga bagaimana?”

P : “Saya baik, suka ngobrol sama tetangga. Kalau susah tidur gitu saya ke

warkop, ngajak ngobrol mereka. Tentang semuanya mbak. Saya juga pernah

mendapat uang haram, itu uang subhat, saya tidak mau menggunakannya, lalu

saya bagi-bagikan ke bawahan saya, jumlahnya 30 juta. Kalau untuk istri,

saya hanya mau ngasih uang halal saja.”

D : “Kalau mandi dan makan di rumah bagaimana? Melakukan tanpa disuruh

atau harus dipaksa?”

P : “Saya bisa melakukan semua kegiatan sendiri, wong pekerjaan saya

dikantor juga semua saya kerjakan sendiri, kapan – kapan boleh lihat kegiatan

saya di Lanal.”

D : “Perasaan bapak beberapa hari ini seperti apa?”

P : “Biasa saja, saya merasa bahagia dengan hidup saya, tenang. Karena saya

telah mempelajari arti kehidupan dari Al-Quran.”

Heteroanamnesis (Elsi : Istri pasien)

Rincian keluhan utama :

D : “Keluhan apa saja yang diderita bapak saat di rumah?”

E : “Bapak sering ngoceh mbak. Bapak banyak ngomongnya. Semua orang

diajak bicara.”

32
Gejala lain yang menyertai keluhan utama

D : “Gejala apa yang menyertai keadaan bapak sekarang?”

E : “Bapak sering mondar-mandir di dalem rumah. Dan gak bisa tidur kalau

malam.”

D : “Kalau malam tidak bisa tidur, bapak ngapain ya bu?”

P : “Kalo gak bisa tidur gitu ya keluyuran mbak ke warkop ngajakin orang

ngobrol.”

Gejala prodormal

D : “Gejala yang terlihat sebelum kambuh?”

E : “Kalo mau kambuh bapak biasanya gak pede keluar rumah. Kalo liat

tetangga mesti langsung sembunyi.”

Peristiwa terkait dengan keluhan utama

D : “Apa pencetus terjadinya kekambuhan bapak?”

E : “Sebenernya, akhir tahun 2017 seharusnya bapak berangkat ke Amerika

untuk belajar. Tapi dibatalkan 5 menit sebelum keberangkatan karena dari

pihak sana tahu tentang penyakit bapak dan takutnya kambuh pas disana.”

Riwayat penyakit dahulu

D : “Apa bapak pernah punya sakit seperti ini sebelumnya?”

E : “Awalnya pernah mencoba bunuh diri sebelumnya, sekitar tahun 2014,

kemudian dibawa ke kyai di Jakarta dan diruqyah karena tidak membaik jadi

oleh keluarga dibawa berobat ke RSAL. Alhamdulillah setelah itu membaik

dan sempat kontrol di Surabaya. Lalu akhir tahun 2017 ketika bapak kambuh.

Kambuhnya itu beda, bapak ngomel-ngomel, banyak ngomong, tidak bisa

tidur, langsung dibawa ke RSJ Lawang dan rawat inap selama 7 hari.”

33
D : “Sebelum ini, apakah bapak pernah menyendiri bu?”

E : “Bapak pernah menyendiri mbak. Seperti keluar rumah tidak mau, ketemu

tetangga langsung sembunyi di dalem rumah, seperti tidak percaya diri dan

ingin menyendiri mbak.”

D : “Ketika bapak ingin menyendiri apakah bapak juga kehilangan minat

dalam melakukan pekerjaan?”

E : “Iya mbak. Jadi bapak di rumah aja gak kemana-mana. Libur dari kerjaan

sampai 4 bulanan mbak.”

D : “Ketika itu apakah bapak juga sering terlihat capek dan cenderung untuk

tidur terus?”

P : “Iya mbak. Ketika itu bapak lebih banyak tidur di rumah.”

Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan anak

D : “Apa ada masalah dalam kehamilan, persalinan maupun perkembangan

dari bapak?”

E : “Kurang tahu ya mbak, tetapi insya Allah normal semua”

Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan

D : “Bagaimana kehidupan bapak dalam bermasyarakat dan pekerjaan yang

ditekuni sebelum sakit?”

E : “Bapak adalah orang yang suka berinteraksi dengan tetangga. Sampai

sekarang bapak kerja sebagai TNI di Lanal TNI AL Malang.”

Faktor kepribadian premorbid

D : “Bagaimana kepribadian bapak sebelum sakit?”

B : “Bapak adalah orang yang suka berinteraksi dengan tetangga. Suka

membantu saat ada acara dalam lingkup desa.”

34
 Faktor keturunan

D : “Apa ada yang sakit seperti ini di keluarga?”

E : “Ada. Adik kandungnya bapak juga seperti ini.”

D : “Sakitnya sama seperti bapak bu?”

E : “Wah saya kurang tau ya mbak. Yang saya tahu adiknya bapak bisa sakit

seperti itu karena tidak kuat kuliah.”

Faktor organik

D : “Apakah bapak pernah mengalami penyakit selain yang diderita saat ini?”

E : “Setau saya sih gak pernah ya mbak.”

Faktor pencetus

D : “Bagaimana cerita awalnya bapak menjadi seperti sekarang?”

P : “Awalnya tahun 2014 bapak tes untuk sekolah lagi, tapi tidak terpilih

karena kalah dengan orang yang lewat jalur belakang. Semenjak itu bapak

menyendiri dan belajar agama. Kalau ada tamu, bapak masuk kamar, malu,

tidak mau menemui. Kalau lihat tetangga gitu, dia langsung masuk rumah.

Bapak pernah waktu subuh teriak ketakutan pas di kamar mandi, katanya ada

orang besar disana. Lalu tidak lama, bapak mencoba bunuh diri itu.”

3.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Vital Sign

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit

RR : 20 x/menit

35
 Suhu : 36,7oC

Status Generalis

Kepala : A/I/C/D -/-/-/-

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Paru/ Simetris, Ves +/+, Rh -/-, Whz -/-

Jantung/ S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : Oedema (-), akral hangat (+)

Status Neurologi

GCS : 456

Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), Brudzinski I,II,III,IV (-)

N. Cranialis : dbn

Refleks fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

KPR +2/+2 APR +2/+2

Refleks patologis : Babinski -/- Hoffman -/-

Chaddock -/- Trommer -/-

Motorik : 5/5 Sensorik : dbn

5/5

Status Psikiatrik

a. Kesan umum : Pasien laki-laki, berpakaian rapi, raut wajah sesuai usia

b. Kontak : Verbal (+), lancar, relevan

Non-verbal (+), kontak mata (+)

c. Kesadaran : Meningkat

d. Orientasi : Waktu (+), tempat (+), orang (+)

36
 e. Daya ingat : Segera baik, pendek (-), panjang baik

f. Afek/mood : Euforia

g. Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)

h. Proses pikir : Bentuk: Non-realistis, Isi : Flight of Idea, Arus: Memadai

i. Kemampuan : ADL normal, sosial meningkat, pekerjaan meningkat

j. Psikomotor : Normal

3.4. Resume

Pasien laki-laki datang ke Poli Kesehatan Jiwa RSJ dr. Radjiman

Wedyodiningrat Lawang, datang didampingi oleh dokter umum. Raut wajah

sesuai usia, tampak rapi. Pasien menggunakan pakaian dinas TNI AL. Pasien

tampak senang dan kooperatif.

Dari autoanamnesis didapatkan pasien dapat menjawab identitas dengan

benar (nama, umur, status marital, agama, pekerjaan dan alamat). Pasien

mengatakan sedang ada di Poliklinik RSJ Lawang. Saat ditanya alasan

mengapa pasien ke Poli Kesehatan Jiwa, pasien mengatakan karena sedang

sakit ‘Skizofrenia Unpredicteble’. Pasien mengaku pernah melihat malaikat

dan pernah mendengarkan alam semesta bertahmid kepada Allah setelah

pasien membaca surat al-Wakiah. Pasien mengatakan pernah mencoba bunuh

diri dengan mengikatkan handuk basah pada lehernya. Pasien memiliki

banyak ide, mengatakan hatam semua kitab, bisa 7 bahasa, dan telah

membaca 2 juta buku.

Dari heteroanamnesis yang didapat dari istri, didapatkan bahwa pasien mulai

terlihat perubahan perilakunya sejak tahun 2014, pasien mengurung diri dan

sempat mencoba bunuh diri karena tidak terpilih untuk tes melanjutkan

37
 sekolah. Perilaku berubah lainnya pada akhir tahun 2017. Bermula ketika

adanya pembatalan keberangkatan pasien untuk belajar ke Amerika

dikarenakan pihak sana mengetahui tentang penyakit pasien, lalu pasien

mulai ngoceh, sulit tidur dan mondar-mandir. Lalu pasien dibawa berobat dan

dirawat di RSJ Lawang pada akhir tahun 2017. Sebelum sakit pasien

memiliki kepribadian yang terbuka, senang berinteraksi dengan tetangga.

Sebelum sakit hingga sekarang pasien bekerja sebagai TNI AL. Pasien tidak

memiliki riwayat penyakit fisik lainnya.

3.5. Diagnosis Banding

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Hipomani

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

F30.0 Hipomani

F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik

3.6. Formula Diagnosis

Dari hasil autoanamnesis dan heteroanamnesis didapatkan bahwa gejala

pertama yang muncul pada pasien adalah fase depresi, kemudian pasien

sempat sembuh dengan rutin minum obat, setelah mendapat masalah pasien

kambuh dengan fase manic. Periode depresi dan manic berlangsung tidak

bersamaan dan terdapat jeda kesembuhan. Saat ini didapatkan halusinasi (-),

arus pikiran ‘flight of idea’ dan isi pikiran memadai. Hal ini menunjukkan

bahwa diagnosis lebih tertuju pada Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini

Hipomani. Diagnosis Gangguan Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

dapat disingkirkan karena pada pasien ini gejala yang muncul tidak

mempengaruhi dan tidak mengacaukan aktivitas pekerjaan dan sosial yang

38
 biasa dilakukan. Diagnosis hipomani dan mania tanpa gejala psikotik dapat

disingkirkan karena pada pasien ini didapatkan fase depresi sebelumnya, fase

sembuh, dan fase manic yang terjadi secara periodik.

3.7. Diagnosis Multiaxial

Axis I : F31.0 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Hipomani

Axis II : Kepribadian terbuka

Axis III : Belum ditemukan

Axis IV : Masalah psikososial & lingkungan lain (tidak jadi berangkat pada

saat 5 menit keberangkatan ke Amerika karena tahu mengenai penyakit

pasien)

Axis V : GAF scale 90-81

3.8. Terapi

Non-farmakologi

1. Psikoterapi suportif

- Memberi pasien kesempatan untuk mengungkapkan isi hati dan

perasaannya

2. Psikoedukatif

- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rutin kontrol

- Memotivasi dan mengedukasi anggota keluarga untuk tidak

melakukan kritik atau tekanan terhadap pasien

3. Manipulasi lingkungan

- Keluarga memotivasi pasien untuk minum obat dan kontrol rutin ke

dokter

39
 - Keluarga dapat memotivasi pasien agar dapat beraktivitas normal,

mandiri dan bertanggung jawab

- Keluarga membantu memberi edukasi terhadap tetangga sekitar rumah

agar tidak dikucilkan dan tidak memberi tekanan yang dapat

mencetuskan kekambuhan

- Keluarga memotivasi pasien untuk terus semangat dan tidak putus asa

4. Rehabilitasi

- Koordinasi intervensi antar anggota keluarga yang bertugas merawat

pasien

- Fasilitas hubungan dengan sumber-sumber yang berada di fasilitas

kesehatan dan sosial demi terpenuhinya keluarga pasien secara fisik,

mental dan kebutuhan di bidang kesehatan jiwan

5. Terapi spiritual

- Mengedukasi pasien tentang pentingnya latar belakang agama dan

agama dalam menghadapi masalah hidup

6. Follow up

- Memfollow up keluhan pasien ketika kontrol

- Memonitoring apakah terdapat efek samping obat yang timbul selama

pengobatan

Farmakologi

- Haloperidol tab 5 mg 1-0-1

- Lithium Carbonat tab 400 mg 1-0-0

3.9. Prognosis

Dubia ad bonam

40
 - Faktor pendukung: onset pertama muncul di usia 40 tahun (usia tidak

muda), papsien telah menikah, memiliki pekerjaan, status pendidikan

tinggi, kepribadian premorbud terbuka, faktor pencetus jelas, gejala

positif, dan insight baik.

- Faktor penghambat: adanya faktor keturunan, onset kronik, dan

pengobatan terlambat.

3.10. Psikodinamika

Pasien adalah laki-laki berusia 43 tahun merupakan anak pertama dari tiga

bersaudara. Ketika kecil tinggal bersama ibu dan ayahnya hingga ayah dan ibunya

bercerai ketika pasien SMP, ayah pasien memiliki sifat yang tegas dan keras

hingga tidak segan untuk memukul pasien.

Pasien menikah dengan istrinya saat berusia 27 tahun, dari pernikahnnya

pasien memiliki 2 orang anak. Anak pertama laki-laki sekarang kelas 3 SMP dan

anak kedua laki-laki sekarang kelas 2 SMP.

Dalam bermasyarakat pasien ikut aktif dalam kegiatan yang

diselenggarakan oleh masyarakat sekitar. Apabila ada hajatan, pasien sering ikut

untuk membantu apabila dimintai tolong. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari

pasien adalah orang yang rajin dan mempunyai semangat yang tinggi untuk

mempunyai hidup yang lebih baik dari seblumnya. Sebelum sakit hingga sekarang

pasien bekerja sebagai TNI AL.

Ketika tahun 2014 pasien ingin mendaftar sekolah, namun tidak terpilih

karena kalah oleh orang yang lewat jalur belakang. Semenjak itu, pasien lebih

memilih untuk menyendiri di rumah dan belajar agama secara mandiri. Selain itu,

pasien juga bersembunyi jika bertemu tetangga.

41