PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses, outcome
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien,
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan
di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit 16
pelayanan yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input, proses, output, dan
outcome. Sumber daya manusia dan fasilitas kesehatan di RS PKU Muhammadiyah
Sekapuk besar, sehingga memerlukan pengukuran mutu terhadap indikator klinis,
manajemen, dan sasaran keselamatan pasien. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan
proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun
bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan oleh karena itu perlu adanya upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

II. LATAR BELAKANG

Dalam era kompetensi ini mutu pelayanan menjadi sesuatu yang mendasar sehingga mau
tidak mau organisasi yang tidak ingin tertinggal harus selalu meningkatkan mutunya. Oleh
karena itu, untuk menjamin kualitas pelayanan, keselamatan pasien, kenyaman juga
kepuasan pasien maka Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk menerapkan sitem
manajemen mutu. Hal ini sejalan dengan misi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekpuk
yaitu “1) Menjadikan RS PKU Muhammadiyah Sekapuk sebagai pemberi layanan kesehatan
keluarga, 2) menjadikan RS PKU Muhammadiyah Sekapuk sebagai pemberi layanan
kesehatan yang Creative, Active, responsibility, empaty, 3) Menjadikan RS PKU
MUhammadiyah Sekapuk sebagai sarana mewujudkan masyarakat dan keluarga yang
sejahtera, serta mlaksanakan fungsi sosial dakwah Muhmmadiyah”. Penerapan manajemen
mutu ini merupakan salah satu strategi yang dijalankan untuk bisa mencapai visi yang dicita
– citakan RS PKU Muhammadiyah Sekapuk yaitu “menjadi Rumah Sakit pilihan keluarga”.
Melihat tingkat persaingan yang demikian tinggi di kabupaten Gresik ini, maka RS PKU
Muhammadiyah Sekapuk bertekad untuk selalu meningkatkan diri untuk menjadi Rumah
sakit yang unggul. Maka menjadi pilihan kami untuk berupaya meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Dan agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS PKU
1
 Muhammadiyah Sekapuk dapat berjalan dengan baik dan terstruktur maka Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama dengan direktur menyusun Program
PMKP tahun 2019.

III. TUJUAN
TUJUAN UMUM
Meningkatkan pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sekapuk melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sekapuk secara efektif dan efesien, memenuhi
standart pelayanan yang menjamin keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien.

TUJUAN KHUSUS
1. Menfasilitasi penetapan layanan prioritas rumah sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk
2. Memfasilitasi penetapan dan pengukuran indikator prioritas rumah sakit PKU
Muhammadiyah Sekapuk
3. Memfasilitasi penetapan dan pengukuran indikator wajib nasional rumah sakit PKU
Muhammadiyah Sekapuk tahun 2019
4. Memfasilitasi penetapan dan pengukuran indikator mutu unit
5. Memfasilitasi pembuatan profil indikator untuk setiap indikator yang ditetapkan
6. Memonitor pengukuran evaluasi kinerja staf klinis maupun non-klinis
7. Memonitor pengukuran evaluasi kerjasama
8. Memonitor pelaksanaan evaluasi kepatuhan terhadadap PPK dan CP
9. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan KPRS dan Manajemen Risiko
10. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan seluruh kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
11. Memonitor kegiatan PPI di rumah sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Penetapan Layanan Prioritas
1. Rapat Penetapan Layanan Prioritas
2. Penetapan Layanan Prioritas

B. Penetapan Indikator Mutu Unit dan Indikator Prioritas Rumah Sakit

1. Rapat Penetapan Indikator mutu Unit dan Indikator Prioritas Rumah Sakit
2. Penyusunan Profil Indikator Mutu
3. Penetapan Indikator Mutu dan Profil Indikator
4. Pengambilan Data Indikator Mutu
5. Analisis dan Pelaporan Indikator Mutu
6. Sosialisasi Capaian Indikator Mutu dan Tindak Lanjutnya

C. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Sakit

Bekerjasama dengan Bidang Sumber Daya Insani, Bidang Pelayanan Medis, dan Komite
Medis dalam hal Penilaian Kinerja Unit dan Staf, baik klinis maupun nonklinis

D. Evaluasi Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Ketiga

Bekerjasama dengan bidang administrsi RS PKU Muhammadiyah Sekapuk dan unit-unit
terkait dalam hal penilaian kerjasama dengan pihak Ketiga

E. Evaluasi Budaya Aman dan Keselamatan Pasien

Bekerjasama dengan Tim Budaya dalam hal Penilaian Budaya Aman dan Keselamatan
Pasien

2
 F. Diklat Mutu dan Keselamatan Pasien
Inhouse Training dan exhouse training

G. Monitoring pelaksanaan kegiatan SKP dan PPI

Bekerjasama dengan tim SKP dan tim PPI Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk
untuk memonitor pelaksanaan program dan surveillan PPI

H. Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

1. rapat rutin bulanan
2. rapat insidentil

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Penetapan Layanan Prioritas
1. Mengadakan rapat yang membahas tentang seluruh layanan di rumah sakit dengan
tujuan menetapkan layanan prioritas selama tahun 2019.
Dalam menetapkan layanan prioritas menggunakan data rumah sakit (data kunjungan
pasien dan mengacu pada misi Rumah Sakit, kebutuhan pasien dan jenis layanan.
Pemilihan dilakukan dengan pembobotan yang didasarkan atas proses yang
berimplikasi tinggi dan diberikan dalam volume yang besar atau cenderung
menimbulkan masalah.
2. Layanan prioritas yang sudah ditetapkan dituangkan dalam surat keputusan direktur.

B. Penetapan Indikator Mutu Unit dan Indikator Prioritas Rumah Sakit

1. Mengadakan rapat pemilihan indikator prioritas dan indikator mutu unit yang dihadiri
oleh kepala instalasi/unit, kepala bagian, dan direktur.
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit dipilih berdasarkan layanan prioritas.
3. Indikator mutu unit dipilih berdasarkan kesepakatan antara unit dan pemimpin rumah
sakit. Pembobotan dipertimbangkan dari risiko layanan yang tinggi, jumlah komplain,
pancapaian mutu unit, jumlah insiden keselamatan pasien, dan hubungannya dengan
pasien secara langsung.
4. Pembuatan profil indikator mutu yang telah dipilih, dan ditetapkan dengan surat
keputusan direktur tentang indikator mutu dan profil indikator.
5. Sosialisasi indikator dan profil indikator mutu yang telah ditetapkan.
6. Pengambilan data indikator mutu dilakukan secara rutin sesuai frekuensi yang sudah
ditetapkan di profil indikator. Cara pengambilan data sesuai dengan yang sudah
ditetapkan dalam profil indikator.
7. Data yang sudah didapat akan dilakukan analisa secara statistika, bagaimana
perkembangan dan trend selama 3 bulan.
8. Laporan capaian dan analisis data mutu dilakukan setiap 3 bulan dan ditujukan
kepada direktur rumah sakit dan pemilik.
9. Direktur dan pemilik akan memberikan rekomendasi tindak lanjut. Rekomendasi di
teruskan kepada unit terkait untuk ditindak lanjuti.
10. Rencana perbaikan untuk meningkatkan capaian data mutu dituangkan dalam sebuah
program rancang baru.

C. Evaluasi Kinerja Staf Rumah Sakit

Bekerjasama dengan Bidang Sumber Daya Insani, Bidang Pelayanan Medis, dan Komite
Medis dalam hal Penilaian Kinerja Unit dan Staf

D. Evaluasi Kontrak Kerja Sama dengan Pihak Ketiga

Bekerjasama dengan bagian administrasi rumah sakit dan unit-unit terkait dalam hal
Penilaian Kerjasama dengan pihak Ketiga
3
 E. Evaluasi Budaya Aman dan Keselamatan Pasien
Bekerjasama dengan tim budaya dalam hal Evaluasi Budaya Aman dan Keselamatan
Pasien.

F. Diklat Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pendidikan dan latihan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien Rumah
Sakit diselenggarakan oleh sub komite mutu dan diklat KMKP bekerjasama dengan unit
diklat Rumah Sakit. Diklat yang berupa inhouse training:
1) Pendidikan dan pelatihan PMKP untuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
2) Pendidikan dan pelatihan PMKP untuk pejabat struktural Rumah Sakit
3) Pendidikan dan pelatihan PIC mutu dan pengumpul data di unit kerja
4) Pendidikan dan pelatihan mutu dan Patient safety untuk semua staff Rumah Sakit
Diklat dan pelatihan Mutu dan Patient Safety juga untuk semua staff Rumah Sakit yang
diberikan secara reluler setiap tahun dan setiap kegiatan orientasi karyawan baru dan
kegiatan pembekalan pengangkatan karyawan tetap dan pembekalan kenaikan jabatan.
Dalam program Diklat mutu ditujukan untuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS,
pejabat struktural Rumah Sakit, PIC mutu dan pengumpul data di unit kerja, serta untuk
semua staff Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk.
Diklat juga bisa dilaksanakan dengan melakukan studi banding atau mengikuti seminar –
seminar PMKP di luar Rumah Sakit (exhause training) jika dirasa diperlukan.

G. Monitoring pelaksanaan kegiatan SKP dan PPI

Bekerjasama dengan tim SKP dan tim PPI Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk
untuk memonitor pelaksanaan program dan surveillan PPI.

H. Rapat komite mutu dan keselamatan pasien

1. Rapat Rutin
Rapat Rutin KMKP adalah rapat rutin yang diadakan KMKP sebagai wadah
komunikasi dengan semua anggota Komite dan PIC mutu, dan sebagai sarana
penyampaian capaian mutu. Rapat rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dilaksanakan satu bulan sekali dan jika dirasa diperlukan. Rapat rutin dilakukan pada
hari selasa minggu ke 3 setiap bulan.
2. Rapat Insidentil
Rapat insidentil adalah rapat yang diadakan secara insidentil tidak ada dalam jadwal
rapat, jika ditemui permasalahan yang harus cepat ditemukan strategi pemecahan
masalahannya.

VI. SASARAN
Sasaran Program PMKP Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sekapuk meliputi:
1. Ditetapkannya Layanan Prioritas RS PKU Muhammadiyah Sekapuk dengan Surat
Keputusan Direktur
2. Ditetapkannya Indikator mutu Unit dan indikator prioritas Rumah Sakit dengan Surat
keputusan Direktur
3. Terlaksana dan terlaporkannya hasil evaluasi Kinerja staff Rumah Sakit kepada
direktur dan pemilik setiap 6 bulan sekali
4. Terlaksana dan terlaporkannya evaluasi kontrak kerja dengan pihak ke tiga setiap 6
bulan sekali kepada direktur dan pemilik
5. Terlaksana dan terlaporkannya evaluasi budaya aman dan keselamatan pasien setiap 6
bulan sekali kepada direktur dan kepada pemilik
6. Terlaksananya Diklat Mutu dan keselamatan pasien untuk jajaran manajemen, PIC
Mutu Unit dan seluruh karyawan RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
4
7. Terlaksananya kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan SKP dan PPI
8. Terlaksananya rapat komite mutu dan keselamatan pasien

5
 9. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO KEGIATAN JADWAL PELAKSANAAN

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1. Penetapan Layanan
Prioritas
2. Penetapan Indikator Mutu
Unit dan Indikator
Prioritas Rumah Sakit
3. Evaluasi Kinerja Staf
Rumah Sakit
4. Evaluasi Kontrak Kerja
Sama dengan Pihak
Ketiga
5. Evaluasi Budaya Aman
dan Keselamatan Pasien
6. Diklat Mutu dan
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
7. Monitoring pelaksanaan
kegiatan SKP dan PPI
8. Rapat komite mutu dan
keselamatan pasien

6
10. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Direktur RS PKU Muhammadiyah Sekapuk secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program kerja mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan olek Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
2. Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di evaluasi dalam rakor
manajemen dan rapat rutin KMKP yang diadakan setiap bulan.
3. Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dievaluasi oleh MPKU
Cabang Muhammadiyah Ujung Pangkah melalui laporan 3 bulanan dan laporan tahunan
yang diberikan oleh direktur
4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Sekapuksecara berkala
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasienyang
dipergunakan di RS PKU Muhammadiyah Sekapuk.

11. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Proses pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan di semua Unit di Rumah Sakit
2. Data yang telah terekap setiap bulan dilaporkan dari unit kepada KMKP paling
lambat pada tanggal 10 bulan berikutnya.
3. Laporan bulanan terdiri dari laporan capaian Indikator Mutu, rekapitulasi IKP dan
kegiatan mutu lainnya di Unit
4. KMKP melaporkan Laporan 3 bulanan kepada Direktur, berisi capaian kegiatan,
analisis dan siklus PDSA
5. KMKP membuat Laporan tahunan kepada direktur yang berisi hasil kegiatan, analisis,
siklus PDSA dan disertai dengan usulan program tahunan yang akan datang.
6. Direktur memberikan rekomendasi perbaikan kepada KMKP
7. Direktur melaporkan capaian program PMKP kepada MPKU Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Ujung Pangkah.

12. PENUTUP
Demikian program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
tahun 2019 ini kami susun. Besar harapan kami dukungan semua unsur di RS PKU sekapuk
sehingga program kerja inii dapat terlaksanan dengan baik dan sesuai dengan jadwal yang
direncanakan. Dan dengan terlaksananya program Peningkatan mutu dan Keselamata PAsien
ini diharapkan dapat meningkatkan mutu Rumah sakit dan menjamin pemberian pelayanan
yang mengutamakan keselamatan pasien.

7
8
9