LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 26 DESEMBER 2019

LAPORAN KASUS JAGA

KAMIS, 26 DESEMBER 2019

IDENTITAS PASIEN
• Nama : PRD
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 3 Tahun
• Tanggal lahir : 09/06/2016
• Agama : Hindu
• Alamat : Klungkung
• Nomor RM : 19055045
• Tanggal MRS : 05/12/2019 pukul 16.55 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien rujukan dari RS K dengan keluhan kejang. Kejang sebanyak 2 kali, kejang
pertama 5/12/2019 pukul 11.00 wita selama 2 menit berupa tangan dan kaki kaku, mata
mendelik keatas. Kejang disertai demam dengan suhu terukur 39 C, kejang berhenti
setelah diberikan obat melalui pantat sebanyak 1 kali
- Riwayat demam sejak 2 hari yang lalu, demam dengan suhu tertinggi40 C, batuk pilek
ada, BAB cair 2 kali, ada ampas, volume kurang lebih 50 cc tiap BAB, tidak terdapat
darah dan tidak terdapat lender. Makan dan minum dikatakan berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Penyakit seperti kejang, diabetes, hipertensi, kanker, glaucoma, stroke, ginjal, penyakit
menular seksual, asma disangkal.

1/8
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 26 DESEMBER 2019

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak tunggal

Riwayat Pengobatan
- Obat anti kejang masuk melalui pantat saat di RS K.

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 4 kali, Campak (+) 2 kali. JE
(+) 1 kali

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh Dokter dengan berat badan dikatakan lupa , panjang
dan lingkar kepala dikatakan lupa. Keadaan saat lahir segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : ekslusif 0 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 0, frekuensi ondemand
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia 11 bulan, frekuensi 3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 2 bulan
Balik badan : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 14 bulan

Riwayat Alergi : Tidak ada

Riwayat Operasi : Tidak ada
Riwayat Transfusi : Tidak ada
2/8
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 26 DESEMBER 2019

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6 (15/15)
Nadi : 112 kali/menit, cukup, teratur
Respirasi : 28 kali/menit, tipe thoracal
Suhu : 38ºC
Saturasi O2 : 98% dengan oksigen nasal 1 lpm
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : Normal
Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, hiperemis tidak ada, sekret tidak ada,
sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema tidak
ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring : hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : tidak sianosis
Bibir : mukosa tidak sianosis
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak
ada
Thoraks : Simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikular, rales tidak, wheezing tidak ada
Abdomen : Distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorismus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada ada, CRT ≤ 2 detik

3/8
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 26 DESEMBER 2019

Kulit : Tidak tampak sianosis

Genitalia : Perempuan
Status Pubertas : M1P1

Status Antropometri
Berat badan : 10 kg
Tinggi badan : 94 cm
Berat badan ideal : 13 kg

4/8
 LAPORANKASUS
LAPORAN KASUSJAGA
JAGAKAMIS,
KAMIS,26
26NOVEMBER
DESEMBER 2019

LAPORAN KASUS JAGA

KAMIS, 26 NOVEMBER 2019

IDENTITAS PASIEN
• Nama : PRD
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 3 Tahun
• Tanggal lahir : 09/06/2016
• Agama : Hindu
• Alamat : Klungkung
• Nomor RM : 19055045
• Tanggal MRS : 05/12/2019 pukul 16.55 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien rujukan dari RS K dengan keluhan kejang. Kejang sebanyak 2 kali, kejang
pertama 5/12/2019 pukul 11.00 wita selama 2 menit berupa tangan dan kaki kaku, mata
mendelik keatas. Kejang disertai demam dengan suhu terukur 39 C, kejang berhenti
setelah diberikan obat melalui pantat sebanyak 1 kali
- Riwayat demam sejak 2 hari yang lalu, demam dengan suhu tertinggi40 C, batuk pilek
ada, BAB cair 2 kali, ada ampas, volume kurang lebih 50 cc tiap BAB, tidak terdapat
darah dan tidak terdapat lender. Makan dan minum dikatakan berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Penyakit seperti kejang, diabetes, hipertensi, kanker, glaucoma, stroke, ginjal, penyakit
menular seksual, asma disangkal.

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 26 DESEMBER 2019

Berat badan/umur : 0 – (-2) SD

Panjang badan/umur : 0 – 2 SD
BB/TB : < – 3 SD
Waterlow : 76 %

Pemeriksaan Khusus
Status Neurologis
Meningeal Sign : kaku kuduk ada
Tenaga 555 555
555 555

N N
Tonus
N N

Tenaga N N
N N

Reflek fisiologis -- --
-- --

Reflek patologis (Babinski) - -

- -

Centor Score
- Demam :1
- Tidak batuk :1
- Tonsil membesar :0
- Usia :1
Total score :3

Pemeriksaan Penunjang
6/8
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 26 DESEMBER 2019

Darah Lengkap
Parameter RSU K Satuan Nilai Rujukan
05/12/2019
WBC 13.50 103/&microL 4.1 - 11.0
PLT 185 % 145 - 450
NE% 44 % 13 - 40
LY% 46.7 % 2.0 - 11.0
MO% 7.2 % 0.0 - 5.0
HGB 10.9 % 41.0 - 53.0
HCT 30.5 fL 80.0 - 100.0
MCV 70.3 pg 26.0 - 34.0
MCH 25.0 g/dL 31 - 36
MCHC 35.6 % 11.6 - 14.8
RDW 17.09 103/&microL 150 - 440
MPV 7.54 fL 6.80 - 10.0
BS 96 mg/dL

Pemeriksaan penunjang RSU K (05/12/2019)

Parameter RSU K Satuan Nilai Rujukan
26/11/2019
Kalium (K) – 4.0 mmol/L 3.50 - 5.10
Serum
Natrium (Na) – 114 mmol/L 136 - 145
Serum
Klorida (Cl) – 103 mmol/L 94 - 110
Serum

Pemeriksaan Penunjang RSUP S (05/12/2019)

Liquor Lengkap
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Reaksi Pandy Negatif Negatif
Reaksi None Negatif Negatif
Makroskopis Negatif
Warna Tidak berwarna, jernih
Darah Negatif
Bekuan Negatif
Mono 100 %
Poly 0 %
Eritrosit Negatif /Lp
Bentuk -
Glukosa 45 60 % - 80 % dari
Glukosa Darah
Jumlah Sel Liquor 6 Cell/uL ? 20

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA KAMIS, 26 DESEMBER 2019

TP Liquor/ MTP 15.20 mg/dL < 45

DIAGNOSIS
Kejang demam kompleks, Faringitis akut, Protein Energi Malnutrisi sedang

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Kejang demam kompleks - Diazepam intermiten - Kejang tidak terjadi

2 Faringitis akut - Paracetamol - Suhu 36,5C – 37,5 C

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 900 ml/hari ~ mampu minum 400 ml/hari ~ IVFD d5 ½ NS 21
ml/jam
- Diazepam intermitten 0,3 mg/kg/kali ~ 3 mg tiap 8 jam selama 2 hari
- Paracetamol 10 mg/kg/kali ~ 100 mg tiap 4 jam dan jika suhu tubuh > 38°C

8/8