PRESENSI PRAKTIK KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA MHS :………………………………… NIM :………………………………..

JAM JAM TTD PARAF
TGL TEMPAT PRAKTIK
DATANG PULANG MHS PEMBIMBING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

(......................................................)

1
 No :FRM-SKP/037
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
PERFORMANCE SKILL

Nama mahasiswa : ……………………….. Periode Penilaian : ………... s.d …..………

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke :1/2/3/4/5/6/7/8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 25
1. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan setiap
berinteraksi.
2. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
3. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
4. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
1. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan rapi
dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
2. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
3. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
4. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
1. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
2. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
3. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
4. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan) secara
maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub komponen. diantara sub komponen diantara sub komponen diantara sub komponen.

……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN No :FRM-SKP/038

2
 Tanggal :
MUHAMMADIYAH GOMBONG Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
(0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
4 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
5 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
6 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
7 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan kurang dari 25% 2 = melakukan 26-50 % dari sub 3 = melakukan 51-75% dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% dari
dari sub komponen komponen komponen sub komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai,
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
(…………………………………)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN No :FRM-SKP/039

3
 Tanggal :
MUHAMMADIYAH GOMBONG Revisi : 00
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Procedure Skill)

Nama Mahasiswa : ………………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………………… Prosedur & Kasus : …………………………
U/
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4
C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien *)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi – terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 26- 50 3 = melakukan 51- 75 % 4 = melakukan lebih dari U/C : unable to comment/
25% dari sub komponen % dari sub komponen dari sub komponen 76% dari sub komponen not observed

Penilai,

(……………………………………….)

4
 No :FRM-SKP/040
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM CATATAN
TUTORIAL KLINIK

DON’T LEARNING PROBLEM

NO PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM MORE INFO
KNOW ISSUES SOLVING

5
 No :FRM-SKP/040
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
TUTORIAL KLINIK

Mahasiswa Ners : …………………………………………………………………………………………..

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : …………………………………………………………………………………………..

Judul Jurnal : …………………………………………………………………………………………..

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI
1 2 3 4 5

1 Partisipasi selama mengikuti diskusi 20

Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge
2 20
selama diskusi
Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip
3 20
dasar terhadap skill/ kasus yang didiskusikan
Performance mahasiswa : critical thingking,
4 attitude, dan logical thingking dalam 20
penyampaian pendapat/pertanyaan
Diskusi secara sistematis ( menggunakan
5 langkah-langkah diskusi sesuai dengan form 20
yang ditentukan).
Jumlah 100

Catatan : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Penilai,

(………………………………..)

6
 No :FRM-
SKP/041
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
MUHAMMADIYAH GOMBONG Revisi : 00

Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : ………………………………. NIM : …………………………….

Tempat : ………………………………. Ke- : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / ….

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkantepatwaktu. 30
Terlambatdenganalasan yang 25
jelasdankurangdari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambatlebihdari 4 minggu 5
2 PemenuhanKomponenLaporan
Memenuhikriteriakomponen 75- 20
100 %
Memenuhikriteriakomponen 50- 15
74,9 %
Memenuhikriteriakomponen 25- 10
49,9 %
Memenuhikriteriakompone< 25 % 5
3 Literatur
SumberadaJurnaldanbukuterkait 10
Sumberadabukuterkait 5
Sumbertidakjelas 0
4 Pembahasan yang kritisdanaktual Mak 20
5 Originalitas Mak 20
JumlahNilai

PendidikKlinik,

(………………………………)

7
 No :FRM-SKP/044
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
PRESENTASI KASUS/ JURNAL

Mahasiswa Ners : …………………………………………………………………………………………..

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : …………………………………………………………………………………………..
Judul Jurnal : …………………………………………………………………………………………..

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus atau jurnal .
2 Kemampuan mengkorelasikan isi
jurnal/ literatur dengan setting 20
klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa
jurnal berdasarkan critical 20
appraisal atau pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan tanya 10
jawab.
6 Performance mahasiswa : attitude,
20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…, ……………………………………
Pendidik Klinik

(………………………………………………....
)

8
 No :FRM-SKP/043
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN OSLER
(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)
NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :
Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilanpengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatanmengelompokkan data 3
2. Ketepatanrumusandiagnosakeperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatanpenyusunanprioritasdiagnosakeperawatan 2
2. Ketepatantujuandankriteriahasil 3
3. Relevansirencanatindakandengandiagnosakeprwtan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuanmengelolapelaksanaantindakan 3
2. Kemampuankolaborasidengantimkesehatan 2
3. Kemampuanmelibatkanperansertaklien&Keluarga 2
4. Mendokumentasikantindakandenganbenar 2
E. EVALUASI
1. Kualitasisiperkembanganklien
a. Subyektif, obyektifsesuaikriteriahasil 2
b. Ketajamananalisaevaluasi 2
c. Tindaklanjutdanmodifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilankliensetelahdirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Catatan : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Mahasiswa Penilai,
Pendidik Klinik

(…………..……………) (…………..……………)

9
 No :FRM-SKP/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Halaman : 1 dari 1

FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

Komponen Uraian
1. Tema

2. Nara Sumber

3. Kajian Ke-
Islaman

Nara Sumber,

(………………………………)

10
 No :FRM-
SKP/045
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
MUHAMMADIYAH GOMBONG Revisi : 00

Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema :
……………………
SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke-Islaman : 50
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form yang
disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

…….,…………………………..
Penilai,
Mahasiswa Pendidik Klinik

(…………..……………) (…………..……………)

11
 No :FRM-
SKP/046
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Tanggal :
MUHAMMADIYAH GOMBONG Revisi : 00

Halaman : 1 dari 1
REKAP PENILAIAN
STASE ……………………………………………….

Total
No. Penilaian Ke- Nilai Jml Nilai % Catatan
Akhir
Performance Skill 1
2
3
4
BST 1
2
3
4
5
6
7
8
TK 1
2
MK 1
2
3
4
5
6
7
8
PK 1
RK 1
KKI 1
OSLER 1
Uji Kompetensi 1
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………

Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :

Mata Kuliah : ………………………………………………………
Nilai : ……………( ……………………………………….)

Pendidik Klinik,

(…………………………………………) (…………………………………………)
Tempat Prakatek STIKES Muh. Gombong

12
 PETUNJUK FORMAT CASE ANALYSIS TUTORIAL KLINIK
MORE DON’T LEARNING PROBLEM
NO PROBLEM HYPOTESIS MECHANISM
INFO KNOW ISSUES SOLVING
Seluruh data dari pasien Perkiraan Penjelasan Informasi Dari hasil Berdasarkan NOC, NIC dan
baik subjektif maupun masalah mulai dari ataupun data more info literature implementasi,
objektif ataupun keperawatan problem sampai yang tersebut coba (jurnal/ teks SOAP ( ringkasan)
pemeriksaan penunjang yang mungkin muncul diperlukan jelaskan book)
muncul hypothesis / lebih lanjut: hubunganya
berdasarkan pathway kasus bisa dari
data problem bukan teori terapi, lab,
penunjang
yang lain

13
Lampiran K

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GOMBONG

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Tanggal Pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu Pengkajian :
A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
No RM :
Diagnosa Medik :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C. KELUHAN UTAMA
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

14
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
G. GENOGRAM
H. RIWAYAT GINEKOLOGI
I. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Keadaan
N Tahu Jenis Masalah
Penolong JK Bayi
o n Persalinan Kehamilan
Waktu Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : …………

J. RIWAYAT KB
K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : …………
Taksiran partus : …………
BB sebelum hamil : …………
TD sebelum hamil : …………
TD BB / TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan Data Lain
TD Presenta Gestasi
si Janin

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Keadaan mental :..................................................................
Adaptasi psikologis : …………………………………............
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………........................
Masalah khusus : …………............................................

15
M. POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO
KEHAMILAN :………………………………………………..….
N. PERSIAPAN PERSALINAN :
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani
nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara

O. OBAT-OBATAN YANG DIKOSUMSI SAAT INI

............................................................................................................
P. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
2. Pola Nurtisi –Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Latihan-Aktivitas
5. Pola Kognitif Perseptual
6. Pola Istirahat-Tidur
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
8. Pola Peran dan Hubungan
9. Pola Reproduksi/Seksual
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
11. Pola Keyakinan Dan Nilai

16
Q. PEMERIKSAA FISIK
Status obstetrik : G …… P……A……H……minggu
Keadaan umum : ………… Kesadaran …………
BB / TB……kg/cm
Tanda vital :
Tekanan darah …………mmHg. Nadi…… x / menit
Suhu…………o C Pernafasan ………… x / menit
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………….
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus : ……………………………………….
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus : ………. Cm , Kontraksi : ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
kiri : punggung/bagian/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
penurunan kepala : sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Lineanigra
Striae
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : ………………………………….

17
 Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya / tidak
Kebutuhan : ………….
Keputihan : ………….
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid derajat........lokasi....... nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : ……………………………………….
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi ………….
Varises : ya / tidak, lokasi………….
Reflek patela : + / - jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus : ……………………………………….

R. PEMERIKSAAN PENUNJANG
S. PROGRAM TERAPI
T. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

18
U. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, tanggal : ___________________________
1. .…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Nama
Hasil

19
W. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tindakan / Respon TTD&

DP Implementasi Nama

X. EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama

20
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal……………………… Jam………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit,
Suhu…….oC, P……….x / menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ………………
4. Hasil pemeriksaan dalam ………………
5. Persiapan perineum………………
6. Dilakukan klisma (ya / tidak), jelaskan ……………
7. Pengeluaran pervaginam ………………
8. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan………
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) …………
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) …………
11. Status janin (hidup / tidak, jumlah, presentasi) ………………

II. KALA PERSALINAN

 KALA I
1. Ketuban pecah sejak jam …….., mules sejak jam …….
2. Mulai persalinan : tanggal……………… jam ………………
3. Tanda dan gejala : ………………
4. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit,
Suhu…….oC, P……x / menit
5. Lama kala I ……..jam……..menit……………detik
6. Keadaan psikososial…………………………………
7. Masalah keperawatan …………………………..
8. Tindakan : ……………………………………………
9. Pengobatan:
10. Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal Kontraksi DJJ Ket.
/ jam Uterus

21
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________
1.
2.
3.
4.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Nama
Hasil

22
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama

EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama

 KALA II
1. Kala II dimulai: tanggal…………… jam ……………
2. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit,
Suhu…….oC, P……….x / menit
3. Lama kala II ……..jam……..menit…………detik
4. Tanda dan gejala…………………………………….
5. Jelaskan upaya meneran………………………….
6. Pendamping saat melahirkan …………………………
7. Gawat janin :
 Miringkan ibu ke sisi kiri
23
  Minta ibu menarik napas
 Episiotomy
8. Keadaan psikososial…………………………………
9. Masalah Keperawatan …………………………………..
10. Tindakan : ……………………………………………

 CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : ……………….………………………
2. Nilai APGAR menit I………. menit V……………
3. Perineum (utuh / episiotomi / ruptur), jika ruptur, tingkat………
4. Bonding ibu dan bayi…………………………………
5. Tanda-tanda vital : TD ………mmHg, Nadi……x / menit,
Suhu…….oC, P…....x / menit
6. Pengobatan…………………………………………….

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________
1.
2.
3.
4.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
24
 Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Nama
Hasil

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama

EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama

25
 KALA III
1. Lama Kala III …….. menit
2. Tanda dan gejala………………………………………
3. Plasenta lahir jam …………………………………..
4. Cara lahir plasenta…………………………………..
5. Karakteristik plasenta :
Ukuran………cm x ……… cm x ……… cm
Panjang tali pusat ……………… cm
Jumlah pembuluh darah : ………arteri ………vena
Kelainan : ………………………
6. Jumlah Perdarahan………………..ml
7. Peregangan tali pusat terkendali
 Ya
 Tidak, alasan ……………………………………………….
8. Messase fundus uteri :
 Ya
 Tidak, alasan ………………………………………………..
9. Plasenta tidak lahir > 30 menit
 Mengeluarkan secara manual
 Merujuk
 Tindakan lain
10. Keadaan psikososial…………………………………
11. Masalah Keperawatan…………………………………..
12. Tindakan………………………………………………..
13. Pengobatan……………………………………………..

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

26
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, tanggal : ___________________________
1.
2.
3.
4.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Nama
Hasil

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama

27
EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama

 KALA IV
Pemantauan persalinan Kala IV
Jam Kontraksi Kandung Perdar
Waktu TD Nadi suhu TFU
ke Uterus Kemih ahan

Bonding ibu dan bayi………………………………..

Tindakan……………………………………………….
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam……………………………
2. Jenis kelamin…………………………………………
3. Nilai APGAR……………………………………………
4. BB / PB / lingkar kepala bayi……...gram……..cm…………cm
LD/LL/LP……cm………..cm………..cm
5. Karakteristik khusus bayi…………………………
6. Kaput : suksedaneum / cephalhematom
7. Suhu………………..o C
8. Nadi………….x/menit
9. Respiratory Rate…………..x/menit
10. Anus : berlubang / tertutup
11. Perawatan tali pusat : ………………………………
28
 12. Perawatan mata : …………………………………..
13. Pemberian ASI < 1 jam
 Ya
 Tidak, alasan …………………………………………...

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________
1.
2.
3.
4.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Nama
Hasil

29
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama

EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama

30
CONTOH SYAIR OBSTETRI
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi
klien).
Tanggal/jam Keterangan
Jam………….. S :
.  Mules-mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : tfu…..jbpx, pu ki/ka, presentasi
kepala, djj….. x/ menit, kuat, teratur, TBJ………gr.
 His 2 – 3 x/10”/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : pembukaan lengkap, porsio tidak teraba,
ketuban + / -, kepala H III / IV, uuk kidep / kadep ,
tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (+).
A:
 Ibu partus kala II, G…A…P…
 Janin hidup, presentasi kepala, tunggal / gemelli
P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam………….. Ketuban dipecahkan,
. Warna……….jumlah……..cc, congkap bau………….
Jam………….. Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di
vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak
kepala-perineum minimal (dilakukan episiotomi
medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan
seluruh kepala. Kepala mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan
ke atas lahir bahu depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang,
bokong dan seluruh kaki.
31
Jam…………. Lahir bayi : laki-laki / perempuan
Berat ….gram, PB…..cm, A/S………….
Jam………….. Lahir plasenta :
 Spontan, lengkap
 Berat………gr, ukuran……..x………x ……… cm
 Panjang tali pusat ………….cm
 Insersio……………cm
 Robekan………………

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai

indikasi).
Kemudian dilakukan perineografi dengan beberapa
simpul cat-gut

32
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GOMBONG
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : ………………

Tanggal pengkajian : ………………
NPM : ………………
Ruangan / RS : ………………

A. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Tempat tanggal lahir:
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :
No RM :
Diagnosa Medik :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Tempat tanggal lahir:
Jenis kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :

C. KELUHAN UTAMA
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
G. GENOGRAM

33
H. RIWAYAT GINEKOLOGI
I. RIWAYAT KB
J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Keadaan Masalah
Tipe Penolo BB
No Tahun JK Bayi Kehamil
Persalinan ng Lahir
Waktu an
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa saat hamil
2. Masalah kehamilan

L. RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF, EV)……
SC a/i…………….. Tgl / jam : ………………….
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB / PB :…….gram/…….cm A/S………..
3. Perdarahan……………………cc
4. Masalah dalam persalinan

M. POLA FUNGSIONAL
MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
2. Pola Nurtisi –Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Latihan-Aktivitas
5. Pola Kognitif Perseptual
6. Pola Istirahat-Tidur
7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri
8. Pola Peran dan Hubungan
34
 9. Pola Reproduksi/Seksual
10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )
11. Pola Keyakinan Dan Nilai

N. PEMERIKSAA FISIK
Status obstetrik : NH….P…..A…..Bayi rawat gabung : ya / tidak
Jika tidak alasan……………………………………………
Keadaan umum…………
Kesadaran……………………………
BB / TB : …………………….. kg /…………………..cm
Tanda vital
Tekanan darah….mm Hg Nadi : ……x / menit Suhu…….o C
Penafasan………………. x/ menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ……………………………………………
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : ………………………………………………
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus……kontraksi…………posisi………
Kandung kemih
Diastasis rektus abdomis……cm ……… cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus :…………………………………………

35
 Perineum dan Genital
Vagina:
integritas kulit….edema…memar….ruptur…hematom…..
Perineum : utuh / episiotomi/ruptur Tanda REEDA
R : kemarahan Ya / tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis Ya / tidak
D : discharge : Serum/pus/darah/ tidak ada
A : aproximate :Baik/tidak
Kebersihan………………………………………
Lokia Jumlah
Jenis / warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid : derajat………………lokasi…………………
Berapa lama……………….nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : ……………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya / tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi…………………………
Varises : ya / tidak, lokasi…………………………
Tanda Homan : + / -
Masalah khusus : ……………………………………………….

O. KEADAAN MENTAL
Adaptasi psikologis : ………………………………………
Penerimaan terhadap bayi : ………………………………
Masalah khusus : …………………………………………
P. KEMAMPUAN MENYUSUI : …………………………………
Q. OBAT-OBATAN
R. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
S. PROGRAM TERAPI

36
ANALISA DATA
TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :

DO:

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________
1.
2.
3.
4.

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Hasil yang Intervensi TTD&

DP diharapkan/Kriteria Nama
Hasil

37
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : ___________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tindakan / Implementasi Respon TTD&

DP Nama

EVALUASI
Nama Klien : ____________________
Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Perkembangan TTD&

DP (SOAP) Nama

38
 STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG
TARGET KETRAMPILAN KLINIK
Nama Mahasiswa :
NIM :

NO PERASAT TTD/TGL TTD/TGL TTD/TGL

Manuver Leopold dan penghitungan denyut jantung
1 janin
2 Mengukur tinggi fundus uteri kehamilan.
3 Menentukan usia kehamilan.
4 Menghitung taksiran partus
5 Menghitung taksiran berat janin
6 Melakukan periksa dalam.
Menolong partus normal, meliputi :
a. Melakukan observasi kemajuan persalinan
(partograf)
b. Melakukan observasi kontraksi
c. Manajemen nyeri persalinan. Melakukan
amniotomi
d. Melakukan episiotomi
e. Menolong kelahiran bayi
f. Membersihkan jalan nafas bayi segera setelah
lahir
g. Menghitung nilai Apgar bayi
h. Melahirkan plasenta dan memeriksa
kelengkapannya
i. Mencegah perdarahan pada kala IV
j. Menjahit luka episiotomi (perineorafi)
k. Memfasilitasi bonding & attachment (inisiasi
7 dini)
8 Memasang CTG (cardiotocography)
9 Melakukan pemeriksaan umum nifas
10 Teknik menyusui
11 Melakukan perawatan perineal
12 Manajemen laktasi
13 Memandikan bayi baru lahir dan merawat tali pusat
14 Memberikan perawatan bayi sehari-hari
15 Memberikan edukasi kesehatan
16 Memberikan alat kontrasepsi :
a. Memasang alat kontrasepsi dalam rahim*
b. Memberikan injeksi kontrasepsi
17 Melakukan konseling keluarga berencana.
18 Senam hamil
19 Senam Nifas

39