Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

No : 470/ /35.24.26.2001/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Imam Fu’ad, SP.


b. Jabatan : Kepala Desa Soko

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Murni
b. Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 01 – 01 - 1969
c. NIK : 352426 410158 0052
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani/Pekebun
g. Alamat : Dsn. Soko RT.004/002, Ds. Soko, Kec. Glagah, Kab.
Lamongan
h. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa
Soko, Kec. Glagah, Kab. Lamongan dan tanggal lahir 01
Januari 1958 yang tercantum dalam KTP dan yang benar
adalah 01 Januari 1969.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Soko
Pada tanggal : 02 Januari 2020

Kepala Desa Soko

IMAM FU’AD, SP.

Anda mungkin juga menyukai