No : 470/ /35.24.26.2001/2020
a. Nama : Murni
b. Tempat/Tgl. Lahir : Lamongan, 01 – 01 - 1969
c. NIK : 352426 410158 0052
d. Kebangsaan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani/Pekebun
g. Alamat : Dsn. Soko RT.004/002, Ds. Soko, Kec. Glagah, Kab.
Lamongan
h. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa
Soko, Kec. Glagah, Kab. Lamongan dan tanggal lahir 01
Januari 1958 yang tercantum dalam KTP dan yang benar
adalah 01 Januari 1969.
Di keluarkan di : Soko
Pada tanggal : 02 Januari 2020