RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN An. S DENGAN LABIOSKIZIS

DI RUANG KUMALA RSUD DR. H. MOCH ANSARI SALEH

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama : An. S
Usia : 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Belum bekerja
Ruang di rawat : Ruang Kumala
No.RM : 43 - XX - XX
Status perkawinan : Belum Kawin
Tanggal MRS : 30 November 2019
Tanggal pengkajian : 02 Desember 2019
Diagnosa medis : Labioskizis
Alamat : Jl. Tamban Sari RT 03

B. KELUHAN UTAMA
- Keluhan saat masuk MRS
Labioskizis
- Keluhan saat pengkajian
Saat pengajian pasien terlihat rewel, dan sesekali menagis sambil digendong
ibunya.
- Riwayat penyakit sekarang
Labioskizis.
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat penyakit dahulu
 Ibu pasien mengatakan saat pasien umur 4 bulan mengalami demam, pilek dan
belum pernah masuk rumah sakit, saat itu hanya dibawa ke puskesmas
terdekat.
2. Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga pasien lebih tepatnya ayah kandungnya juga mengalami
kelainan labioskizis.

D. DATA PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan :24x/menit
Suhu : 36 oC
GCS : E4V5M6 (15)
2. Hidung
Kebersihan : Hidung nampak sedikit kotor
Polip : Tidak ada polip
Sinus : Tidak ada sinus
Peradangan : Tidak ada peradangan
Perdarahan : Terdapat perdarahan pada bekas luka akibat post operasi
Fungsi penciuma : Baik
3. Mulut
Kebersihan : Mulut bersih
Keadaan gigi : Belum terdapat pertumbuhan gigi
Problem menelan : Terdapat problem menelan
Bicara : Belum bisa bicara
Rongga mulut : Baik
Fungsi mengunyah : Fungsi mengunyah kurang baik karena terdapat luka
bekas post operasi
 E. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasive
3. Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan dengan tekhnik peberian makan
dan perawatan di rumah.

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut 1. Melakukan pngkajian
berhubungan nyeri.
dengan agen injuri 2. Mengontrol lingkungan
fisik yang dapat
mempengaruhi nyeri.
3. Meningkatkan istirahat.
4. Mengkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberan analgetik
S:
- Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien menangis dan
rewel.
O:
- Pasien rewel dan menangis
- Terdapat luka pada hidung
dan mulut setelah tindakan
post operasi
P : Nyeri post operasi
Q : Tertusuk
R : Hidung dan mulut
S:4
T : Hilang timbul
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 Resiko infeksi 1. Mengkaji adanya tanda S: -
berhubungan –tanda infeksi O:
dengan faktor 2. Menjelaskan pada - Terdapat luka pada hidung
resiko prosedur keluarga faktor yang dan mulut setelah tindakan
invasive menunjang penularan post operasi
infeksi - Terdapat darah pada luka
3. Memperhatikan posisi bekas post operasi
jahitan, hindari jangan A: Masalah belum teratasi
kontak dengan sesuatu P: Intervensi dilanjutkan
yang tidak steril.
4. Selalu menjaga
kebersihan dari luka
post operasi agar tetap
steril.
Kurangnya 1. Mengajarkan orang tua S:
pengetahuan tentang teknik - Ibu pasien mengatakan ia
keluarga pemberian makan tidak tahu bagaimana
berhubungan dengan menggunaka pemberian makannya
dengan tekhnik sendok dan jangan O:
pemberian makan biarkan anak - Ibu pasien terlihat cemas dan
dan tindakan menggunakan sedotan kebingungan
perawatan di rumah 2. Mengajarkan oaring tua
cara merawat jahitan A: masalah belum teratasi
3. Memberi tahu orang tua P: intervensi dilanjutkan
untuk mengantisipasi
bayi mngurangi
tangisan.