RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II

DI RUANG EMERALD RSUD DR. H. MOCH ANSARI SALEH

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama : Ny. S
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Ruang di rawat : Ruang Emerald
No.RM : 06 - XX - XX
Status perkawinan : Sudah Kawin
Tanggal MRS : 14 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 16 Desember 2019
Diagnosa medis : Diabetes mellitus tipe II
Alamat : Teluk dalam, Banjarmasin

B. KELUHAN UTAMA
- Keluhan saat masuk MRS
Pusing, tidak ada nafsu makan, tubuh terasa lemah
- Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan kepalanya pusing, nyeri di ulu hati.
- Riwayat penyakit sekarang
Diabetes mellitus tipe II
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya dan ini pertama kali
pasien dirawat di rumah sakit.
 2. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang
diderita pasien, yaitu ibunya.

D. DATA PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Pernapasan :22x/menit
Suhu : 36,8 oC
GCS : E4V5M6 (15)
2. Abdomen
Warna kulit : Sawo matang
Bunyi peristaltic : Normal
Permukaan abdomen : Baik, tidak terdapat lesi
Pembesaran abdomen : Tidak ada pembesaran abdomen
Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan didaerah ulu hati
3. Ekstremitas atas dan bawah
Skala kekuatan otot :

3 3
3 3
Ket : 0 : paralisis total
1 : Tidak ada gerakan, konstruksi otot dapat dipalpasi
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan lawanan tahanan
minimal
3 : Gerakan normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

4 : Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan melawan tahanan

minimal

5 : Kekuatan dan gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

tahanan.
 E. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan keseimbangan insulin, makanan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot.

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Ketidakseimbangan 1. Mengkaji adanya alergi
nutrisi kurang dari makanan.
kebutuhan tubuh 2. Memberikan informasi
berhubungan tentang kebutuhan
dengan gangguan nutrisi.
keseimbangan 3. Memonitor adanya
insulin, makanan. penurunan berat badan.
4. Memonitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan,
konjungtiva.
5. Mengkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
S:
- Pasien mengatakan tidak ada
nafsu makan.
- Pasien mengatakan berat
badannya turun dalam bulan
ini.
O:
- KU lemah
- Pasien tampak kurus.
- Kulit kering
- BB : 45 kg
- TB : 1,63 m
- IMT = 45 : (1,63 x 1,63)
=45 : (2,6) = 17.
Berat badan kurang
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian S:
berhubungan nyeri - Pasien mengatakan nyeri
dengan agen 2. Mengontrol lingkungan didaerah ulu hati.
cedera biologis. yang dapat - P : Nyeri
mempengaruhi nyeri. Q : Tertusuk
3. Mengajarkan tekhnik R : Ulu hati
nonfarmakologi untuk S:6
mengurangi nyeri T : Hilang timbul
4. Mengkolaborasikan O:
dengan dokter dalam - Pasien terlihat meringis
pemberian obat menahan nyeri.
analgetik. - TD : 140/90 mmHg
R : 22 x/m
N : 91 x/m
T : 36, 8oC
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
Intoleransi aktivitas 1. Mengkaji secara S:
berhubungan fungsional atau luasnya - Pasien mengatakan badannya
dengan kelemahan kerusakan awal. sangat lemah
otot 2. Mengubah posisi pasien, O:
minimal 2 jam sekali - KU lemah
3. Melatih rentang gerak/ - Pasien hanya berbaring
ROM - Skala kekuatan otot :
4. Meletakkan bantal
dibawah aksila untuk 3 3
melakukan abduksi pada 3 3
tangan. A: masalah belum teratasi
5. Memposisikan lutut dan P: intervensi dilanjutkan
panggul dalam posisi
ekstensi.