DISUSUN OLEH :
1
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. L DENGAN HIPERTENSI
I. PENGKAJIAN
Hari / tanggal pengkajian: Rabu 04 desember 2019 Pukul 16.00 wib.
A. Identitas
Nama : Ny. L
Umur : 53 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kuncen lama RT 02/RW 01
Pekerjaan atau riwayat pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Diagnosa medik : Hipertensi
Masalah keperawatan :
2
B. Keluhan Utama
Ny. L mengatakan sering pusing dan nyeri pada bagian tengkuk. Pasien cepat merasa
lelah.
C. Riwayat kesehatan Sekarang
Saat pengkajian Ny.L mengatakan kepala sering merasa pusing dan nyeri pada bagian
tengkuk. Pasien juga sering merasa lelah hal itu dirasakan ketika Ny. L kebanyakan
beraktivitas. Pasien mengatakan belum mengetahui apa itu hipertensi dan diet-diet
hhipertensi.
Upaya yang dilakukan selama ini yaitu minum obat amlodipine dari dokter, setiap 1
bulan sekali pasien mengontrol kesehatannya di dokter keluarga.
Pasien juga sudah pernah mengkonsumsi jus mentimun namun tidak ada perubahan
dikarenakan pasien tidak rutin dan tidak menyukai rasa dari jus tersebut. Pasien juga
pernah mencoba rebusan seledri tetapi tidak rutin, pasien merasa tidak nyaman
dengan rasanya sehingga tidak ada perubahan.
Pasien mengatakan ingin mengetahui, apakah ada buah yang dapat menurunkan TD
selain mentimun dan seledri.
3
A. Deskripsi Hari Khusus
B. Tinjauan Persistem
4
masih mampu melihat pada jarak kurang lebih 60 cm saat pemeriksaan. Buta
warna tidak terkaji.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
5. Telinga
Inspeksi :
Telinga kanan dan kiri simetris, warna sama dengan bagian kulit lainnya,
tidak ada lesi dan peradangan, telinga bagian dalam dan bagian luar bersih.
Membran timpani: tidak ada perdarahan, peradangan maupun serumen atau
kotoran. Test bisikan bilangan : Ny. L tmampu menyebutkan kembali angka
“tujuh enam” pada telingan kanan dan kiri, Ny. L mampu mendengar ucapan
yang . Test Arloji : positif kanan dan kiri.
Palpasi :
daun telinga dan Prosessus mastoideus tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung dan sinus
Inspeksi :
Tidak ada kelainan bentuk tulang hidung, warna kulit hidung sama dengan
warna kulit lainnya, tidak ada peradangan, lubang hidung simetris kanan dan
kiri, tidak ada pengeluaran berupa darah, sekret dll. Penciuman tidak
mengalami gangguan.
Palpasi :
Batang hidung dan jaringan lunak tidak mengalami nyeri tekan, tidak terdapat
massa.
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi :
warna bibir merah muda, simetris, lembab, tidak ada kelainan kongenital,
pembengkakan, lesi atau ulkus. Gigi : lengkap, bersih warna kehitaman dan
sudah mulai mengalami karies. Gusi bersih, tidak ada lesi tumor atau
pembengkakan. Lidah merah muda, bersih, tidak sejajar. Tidak mengalami
pembesaran tonsil.
Palpasi:
tidak ada pembengkakan, tumor dan nyeri tekan.
Temuan lain : tidak ada
5
8. Leher
Inspeksi:
simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit lainnya tidak ada jaringan
parut, massa dan pembengkakan.
Simetris, tidak ada jaringan parut,tidak ada pembengkakan, tidak ditemukan
kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada nyeri
tekan.
Palpasi :
Tidak ditemukan kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
9. Payudara
klien mengatakan tidak ada kelainan dan keluhan yang berhubungan
payudara.
10. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak kelainan bentuk dada. Terdapat kelaianan bentuk
tulang belakang : kifosis
Pernapasan
Frekuensi 20 x/menit irama reguler dan simetris.
Inspeksi : Tidak ada retraksi, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : redup disemua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
11. . Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak tampak iktus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba 1 cm di ICS 4 dan ICS 5 midklavikula
Nadi perifer teraba, frekuensi : 96 x/memit
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal
12. Sistem persyarafan
Kesadaran compos mentis , GCS: 15 E:4 M: 6 V: 5 , PM tidak mampu
berorentasi terhadap waktu tetapi mampu berorentasi terhadap orang dan
tempat
6
Fungsi saraf Cranial:
a. NC1 ( Olfaktori / penciuman : klien mampu membedakan wangi
minyak dan kopi
b. NCII ( Optik / penglihatan ): klien mampu membaca saat diminta
untuk mebaca dengan tulisan yang besar mampu melihat dan mengenal
orang.
c. NCIII ( okulomotor/ gerakan ekstraokuler mata,kontriksi-dilatasi
pupil) : pupil isiokor kanan dan kiri
d. NCIV (troklear ) : klien mampu menggerakan bola mata keatas dan
kebawah
e. NCV (trigeminal) : reflek kornea baik saat diberikan sentuhan ringan
pada kornea,mampu merasakan sentuhan ringan dan nyeri pada bawah
f. NCVI (abdusen): klien mampu menggerakan bola mata kesamping
g. NCVII (Fasial) :simetris saat klien di minta tersenyum,
mengembungkan pipi, menurunan dan menaikan alis mata
h. NCVIII (Audiotori) : klien hanya mampu mendengar kata-kata yang
dibicarakan dengan nada yang keras/kuat.
i. NCIX (glosofarigeal) : klien mampu membedakan rasa asam, asin
atau manis, PM mengalami kesulitan dalam menggerakan lidah
j. NCX (vagus) :klien mampu bersuara walaupun pelan, reflek
gag/muntah (+)
k. NCXI (aksesoris): klien mampu mengangkat bahu, mampu
memalingkan kepala kesisi yang di tahan saat pemeriksaan.
l. NCXII (hipoglosal) : klien mampu menggerakan lidahnya dari satu
sisi ke sisi lain
Fungsi saraf sensoris:
Ny. L mampu berespon terhadap suhu,sentuhan dan nyeri
Fungsi saraf Motorik
Ny.L mampu beraktivitas dengan sendiri tanpa bantuan orang lain
13. Gastrointestinal
Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka,
Auskultasi : peristaltic 16 x/mnt
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak nyeri tekan pada perut
7
Lingkar abdomen : tidak dikaji
14. Perkemihan
Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan Ny. L
15. Muskuluskeletal
Inspeksi :
tidak ditemukan adanya lesi dan tremor
Palpasi:
Tonus otot : Ekstermitas atas : Kanan : 3 Kiri: 3
Ekstermitas Bawah: Kanan: 3 Kiri : 3
Kekuatan otot : Ekstermiats atas: Kanan: 3 Kiri 3
Ekstermitas bawah : Kanan: 3 Kiri:3
Rentang gerak terbatas tidak terdapat edema
Keterangan : 3: Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya
dengan menggerakan telapak tangan dan jari.
8
Jumlah keluarga : 3 orang
3. Identifikasi masalah emosional
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
Klien mengalami susah tidur hamper 1 tahun
b. Apakah klien merasa gelisah?
Klien mengatakan tidak pernah merasa gelisah.
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri
Klien mengatakan tidak pernah murung dan menangis
d. Apakah klien sering was – was atau khawatir?
Klien mengatakan tidak pernah khawatir
Lanjut ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan tahap 1 “ya”
Pertanyaan tahap 2
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah
emosional (+)
9
f) Mandiri kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi
lain
g) Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
h) lain – lain
Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan
efektif dari orang lain, seorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
10
13 Rekreasi /pemanfaatan 5 10 1 kali sebulan
waktu luang
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 :ketergantungan total
Interpretasi/ kesimpulan :130 mandiri
3. Skor NORTON
Aspek yang dikaji Score
Kondisi Fisik
4
a. Baik 3
b. Lumayan
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran
a. Composmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma
1
Aktivitas
1. Ambulan 4
2. Ambulan dengan bantuan 3
3. Hanya bisa duduk 2
4. Tiduran
1
Mobilitas
1. Begerak bebas 4
2. Sedikit terbatas 3
3. Sangat terbatas 2
4. Tidak bisa bergerak
1
Inkontinensia
1. Tidak ada 4
2. Kadang-kandang 3
3. Sering inkontinensia urin 2
4. Inkontinemsia urin dan alvi
1
11
SCORE 20
Keterangan score ;
16-20 : kecil sekali atau tak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
<12 : kemungkinan besar terjadi
Jumlah 10
Interpretasi Hasil
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
12
Salah 5-7 : kerusakan intelektual Sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual Berat
Interpretasi / kesimpulan : salah 0 – 2 ( Fungsi intektual utuh)
2. MMSE ( Mini Mental status Exam) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
Tahun √
Musim √
Tanggal √
Hari √
Bulan √
negara Indonesia √
kota semarang √
Rt 02 Rw 01 √
Buku √
Bulpen √
Kertas √
13
mengenai obyek tadi.
Buku √
Bulpen √
Kertas √
93 √
86 √
79 √
72 √
65√
Buku √
Bulpen √
Kertas √
Jam Tangan √
√ Dan
√ Atau
√ tetapi
14
lantai
Ambil kertas √
Lipat dua √
taruh di lantai √
Total Nilai 31
Interpretasi Hasil :
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi / kesimpulan : Total skor 31, jadi dapat di simpulkan aspek
kognitif dari fungsi mental lansia baik
3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrumen
No Pertanyaan Jawaban yang
Sesuai
15
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA√
Keterangan
Score 5-9 :kemungkinan Depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
16
alat ukur HRS –A (Hamilton Rating Scale for Anxiety)
No Pernyataan 0 1 2 3 4 Skore
1 Perasaan cemas
a. cemas *
b. firasat buruk *
2 Ketegangan
a. merasa tegang *
b. lesu *
c. tidak bisa istirahat tenang *
d. mudah terkejut *
e. mudah menangis *
f. gemetar *
g. gelisah *
3 Ketakutan
a. pada gelap *
b. pada orang asing *
c. ditinggal sendiri *
4 Gangguan tidur
a. sukar tidur *
b. terbangun malam hari *
c. tidur tidak nyenyak *
d. bangun dengan lesu *
e. banyak mimpi-mimpi (mimpi burk) *
5 Gangguan kecerdasan
a. sukar konsenttrasi *
b. daya ingat menurun *
c. daya ingat buruk *
17
d. perasaan berubah-ubah *
13 Gejala autonom
a. Mulut kering *
b. Muka merah *
18
c. Mudah berkeringat *
d. Kepala terasa berat
14 Tingkah laku
a. Gelisah *
b. Tidak tenang *
c. Jari gemetar *
d. Kerut kening *
e. Muka tegang *
f. Otot tegang/mengeras *
19
SKOR SKRINNING
Sub total maksimal 14
Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyi resiko tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika niali ≤11 : mungkin mengalami mal nutrisi, lanjutkan mengisi form
penilaian
20
k. Lingkar lengan atas
30 cm
l. Lingkar betis
37 cm
PENILAIAN SKOR:
i. Skor skrinning
ii. Skor penilaian skor total indicator malnutrisi (maksimum 30)
2. Pemenuhan kebutuhan cairan: frekuensi >3 gelas , jenis minuman air putih, teh
3. Kebiasaan tidur : jumlah waktu tidur lebih dari 6 jam, tidak ada gangguan tidur.
Penggunaan waktu luang: nonton TV dan pengajian
4. Pola Eliminasi BAB: frekuensi 1 x perhari, konsistensi lembek, tidak ada
gangguan BAB
5. Pola eliminasi BAK: Frekuensi 5 – 6 kali perhari, warna urin kuning jernih, tidak
ada gangguan BAK.
6. Pola aktifitas : Ny. L dapat beraktifitas semua kebutuhan tanpa bantuan orang lain
7. Pola pemenuhan personal hygiene: mandi 2x sehari, memakai sabun, sikat gigi 2x
sehari , menggunakan pasta gigi, berganti pakian bersih 1x sehari.
21
ANALISA DATA
NO HARI / DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
TGL
1 Selasa, Data Subyektif : Arteri besar Nyeri Akut Andin
10 kehilangan Kategori :
Desemb - Ny. L mengatakan kelenturan dan psikologis
er 2019 sering merasa sakit menjadi kaku Subkategori :
bagian tengkuk dan nyeri dan
merasa pusing kenyamanan
P : peningktan TD Pembuluh darah Kode D.0077
tidak dapat Hal. 172
Q : nyeri seperti di remas mengembang (SDKI)
S:3 Vasokonstriksi
pembuluh darah
T : hilang timbul
TTV
TD :160/90 mmHg
Nadi :98 x/ menit
RR : 36,5’C
RR : 20 x/menit
Data Obyektif:
- pasien belum mengerti
tentang hipertensi dan
diet-diet hipertensi
23
NOC: kontrol nyeri pemijatan
(1605) 3. Dorong klien untuk
Dengan kriteria hasil : melakukan nafas dalam
1. klien dapat dan rileks selama
menunjukan pemijatan
penyebab nyeri 4. Memberikan jus
yang terjadi dari belimbing
skala 2 menjadi 3 5. Melakukan rendam air
2. klien dapat hangat
mengenali apa 6. Mendemonstrasikan
yang terjadi dengan rendam kaki air
gejala nyeri dari hangat
skala 3 menjadi 7. Mendemontrasikan
skala 4 reflek pijat kaki
3. klien dapat 8. Evaluasi dan
melaporkan nyeri dokumentasi respon
yang terkontrol dari terhadap aplikasi panas
skala 2 menjadi dan dingin.
skala 3
24
skala 2 melaporkan gejala dan
(pengetahuan kemungkinan masalah
terbatas di
yang terjadi (nyeri,
tingkatkan ke skala
3 (pengertahuan pusing, pembengkakan
sedang)
Pendidikan kesehatan
(5510)
1. Tentukan pengetahuan
kesehatan dan gaya
hidup perilaku pada
keluarga
2. Melakukan pendidikan
kesehatan tentang diet
hipertensi
3. Bantu individu,
keluarga dan
masyarakat untuk
memperluas keyakinan
dan nilai – nilai
kesehatan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX Hari /tgl Tindakan Respon dan hasil Paraf
25
- Ny. S mengatakan
pusing
DO:
4. Mengevaluasi DS:
2 15.30
tentang pendidikan - Ny. S mengatakan
kesehatan yang sudah mengatakan
diberikan mengetahui setelah
dijelaskan tujuan
kepatuhan diet
hipertensi dan mau
mau menerapkan di
pola makanya dalam
sehari-hari
DO.
- Ny. S terlihat sudah
memahami tentang
kepatuhan diet
hipertensi, ketika di
26
tanya mampu
menjawab.
DO:
- Ny. S sudah mampu
menjawab pertanyaan
tentang langkah –
langkah pemijatan
serta manfaatnya
DO:
- Ny. S bersedia
menerapkan dalam
kehidupan sehari –
hari
DO :
- Ny L mampu
menjelakan
kembali cara
membuat jus
semangka dan
pasien suka untuk
minum jus
semangka.
27
1 Rabu, 11 1. Melakukan rendam DS: Andin
Desenber kaki air hangat - Ny. S mengatakan
2019 bersedia untuk
dilakuakn rendam kaki
air hangat untuk
menurunkan tekanan
darah tinggi
DO :
- Ny. S mampu
menjawab pertanyaan
tentang cara rendam
kaki dengan air hangat
serta alat yang
dibutuhkankan
DO :
Ny. S mampu
menjawab pertanyaan
tentang langkah –
langkah rendam kaki
air hangat
1. Memberikan jus DS : Andin
belimbimg dan
langkah-langkah - Ny L mengatakan
pembuatan jus akan minum jus
belimbing belimbing
Dan akan selang-
seling minum jus
semangka dg jus
belimbing
DO :
- Pasien mampu
menjawab
langkah-langkah
dalam pembuatan
28
jus belimbing
D0 :
- Pasien tampak
senang bias
mengetahui jus
lain untuk
menurunkan TD
1.2 Kamis 1. Melakukan DS : Andin
12 pengukuran
Desember tekanan darah pasien
2019 mengatakan mau
di lakukan
pemeriksaan TD
DO :
- TD 140/80 mmHg
- Ada perubahan
TD dari 160/90
menjadi 140/80
mmHg.
2 Selasa, 10 1. S : Andin
Desember 2019 - Ny. L mengatakan sudah mengerti
tentang diet hipertensi
- Ny. L mengatakan senang diberikan
29
penyuluhan kesehatan diet hipertensi
O:
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
O:
- Ny. S tampak tidur terlentang, saat
pemijatan pasien tampak rileks dan
memperhatikan setiap gerakan .
- Klien tampak dapat mengingat semua
gerakan pijat yang diajarkan oleh
30
perawat.
- Klien tampak tenang saat dipijat
A : Masalah mulai teratasi
P : Lanjutkan intervensi
selanjutnya
3 Kamis, 04 des S:
2019 - Ny. S mengatakan masih ingat langkah-
langkah pijat refleksi
- Mengatur posisi untuk rendam kaki air
hangat
- Ny. S mengatakan merasa rilex dan
nyaman saat rendam kaki air hangat
O:
- Ny. S tampak duduk dengan tenang saat
rendam kaki air hangat
- Ny. S tampak dapat mengingat alat dan
bahan untuk rendam kaki air hanga
- Tekanan darah sebelum rendam kaki air
hangat 140/80 mmHg
- Tekanan darah sesudah rendam kaki air
hangat 130/ 80 mmHg
31
A: Masalah mulai teratasi
P : Hentikan intervensi
32