PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
KLINIK AZ ZAHRA
DENGAN
DWI SUKARJANTI
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN OLEH BPS DI
WILAYAH KERJA JEPARA

Nomor :
Nomor :

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di JEPARA, pada hari SELASA tanggal DUA PULUH TIGA
Bulan DESEMBER tahun DUA RIBU EMPAT BELAS, oleh dan antara :

I. Dr. RATNO BUDI PRASODJO selaku pimpinan klinik Az Zahra yang

berkedudukan dan berkantor di Jl.Brigjen Katamso no 30 Jepara dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SIP
33.20.59411/DU?02/449.1/051/XII/2013, dalam hal ini nertindak
selaku Pembina Bidan Praktek Swasta di pelayanan kesehatan dasar
dalam jabatannya tersebut untuk selanjutnya disebut “ PIHAK
PERTAMA”;

II. DWI SUKARJANTI selaku Bidan Praktek Swasta berdasarkan SIPB No.
445.018 / SIPB / 11.25 / 2011 yang berkedudukan dan beralamat
praktek di Desa Kauman RT 01 / RW II Jepara, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA setuju untuk menunjuk PIHAK KEDUA unutk

memnerikan pelayanan kebidanan bagi ibu hamil PESERTA BPJS
KESEHATAN dengan syarat dan ketentuan sesuai peraturan yang berlaku
berdasarkan Permenkes No. 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
1
pada Jaminan Kesehatan Nasional dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaanbersama

PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kebidanan bagi peserta
BPJS Kesehatan.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kebidanan
yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana
petunjuk teknis program jaminan kesehatan nasional (JKN)

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan ANC
2. Persalinan Pervaginam Normal
3. Tindakan Pasca Persalinan
4. Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
5. Pelayanan KB
6. Penanganan komplikasi KB paska persalinan

PASAL 4
TARIF PELAYANAN DAN KLAIM BIAYA

1. Besaran tarif pelayanan program jaminan persalinan yang diberikan

oleh PIHAK KEDUA adalah :
No Jenis Pelayanan Frek Tarif (Rp) Pelayanan
Kesehatan
1 Pemeriksaan ANC 4 Kali 25.000 Bagi peserta BPJS
(hanya Kesehatan yang
untuk terdaftar di PIHAK
pemeriksaan PERTAMA dan
yang sesuai ketentuan
dilakukan di yang berlaku
luar faskes
induk)
2 Persalinan 1 kali 600.000 Peserta BPJS

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
2
 Normal Kesehatan
3 Tindakan Pasca 1 kali 175.000 - Retensio Placenta
Persalinan - Retensio Urine
4 Pemeriksaan 2 Kali 25.000 Bagi peserta BPJS
PNC/ neonates (hanya Kesehatan yang
untuk terdaftar di PIHAK
pemeriksaan PERTAMA dan
yang sesuai ketentuan
dilakukan di yang berlaku
luar faskes
induk)
5 Pelayanan pra 1 kali 125.000 - Pre eklamsia
rujukan pada - Perdarahan Hamil
komplikasi muda
kebidanan dan - Hyperemesis
neonatal gravidarum
- ketuban pecah
sebelum waktunya
Panas tinggi pada
bumil lebih dari 38
derajat
- Gerakan janin
berkurang/ tidak
bergerak,
- Fetal Distress
- Partus macet/ tak
maju
- Penyakit lain yang
menyertai yang
mengancam jiwa
ibu
- Atonia uteri
- ………………
6 Pelayanan KB Bagi peserta BPJS
pemasangan : Kesehatan yang
- IUD/ - 100.000 terdaftar di PIHAK
Implant PERTAMA dan
- Suntik - 15.000 sesuai ketentuan
yang berlaku (untuk
(hanya alkon disediakan
untuk oleh BKKBN)
pemeriksaan
yang
dilakukan di
luar faskes
Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
3
 induk)
7 Penanganan 1 kali 125.000 - ekspulsi IUD
komplikasi KB - Perforasi
paska persalinan - Infeksi Post MOW
- Infeksi implant,
IUD

2. Tidak boleh ada iur biaya untuk seluruh pelayanan Kebidanan yang
dilakukan oleh Pihak Kedua bagi peserta BPJS Kesehatan.
3. Klaim biaya pelayanan oleh pihak kedua ditujukan kepada BPJS
Kesehatan melalui Pihak Pertama paling lambat pada tanggal 5 setiap
bulan berikutnya.
4. Pihak pertama akan membayarkan kepada pihak kedua melalui
rekening :
Atas nama : Dwi Sukarjanti
Rekening Bank :
Nomor Rekening :
5. Pihak pertama melakukan pembayaran ke pihak kedua selambatnya
tanggal 20 setelah BPJS Kesehatan melakukan pembayaran klaim.

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Januari 2015 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2015.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) BPJS Kesehatan akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
4
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kasus kebidanan
dan rasio kebidanan, fungsi /kinerja kebidanan yang diperoleh dari
hasil walk trough audit dan utilisasi review.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka BPJS Kesehatan berhak menegur PIHAK KEDUA
secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu
masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja melalui Pihak Pertama.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka BPJS Kesehatan
berhak mengakhiri Perjanjian ini melalui PIHAK PERTAMA.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan

hal-hal sebagai berikut:
.a tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
.b tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
.c memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.d melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka BPJS Kesehatan berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis
dengan mengetahui PIHAK PERTAMA.

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
5
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan BPJS Kesehatan pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) BPJS Kesehatan berhak meminta PIHAK PERTAMA meninjau
kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah BPJS Kesehatan
melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa

perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Ratno Budi Prasodjo Dwi Sukarjanti

…………………………….. ……………………………

Paraf Pihak I
Paraf Pihak II
6