Lomba Balita Sehat 2018V3

SUSUNAN TIM LOMBA BALITA SEHAT
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL 10 april 2018
TIM PENILAI
1 dr. Aton Brillianto Penanggung jawab 1 dr. Yusr Juri Psykologi
2 dr. Yusrotun Ni'mah Juri psikologi 2 Sri Purw Juri Psykologi
3 Anis Nuril Laili Pendamping juri psikologi 3 drg. DewiJuri Gigi
4 dr. Kusuma Dewi Juri psikologi 4 Tunis Le Juri Kesehatan Ibu
5 Faridha S Pendamping juri psikologi 5 Rina R A Juri Kesehatan Ibu
6 drg. Dewi Dyah Gayatri Juri gigi 6 Sunarni Juri Imunisasi
7 Rina Rusdiyanti Pendamping juri gigi 7 Nur khay Juri Imunisasi
8 Astini Juri kesehatan ibu 8 Novi Mu Juri Gizi
9 Adesti H Pendamping juri kesehatan ibu 9 Dyah Ra Perekap Hasil
10 Nur Khayatun Juri kesehatan ibu 10 Adesti H Perekap Hasil
11 Gadih Ajeng Pendamping juri kesehatan ibu 11 Dita AprilPendaftaran
12 Susi Kusumaningtyas Juri Imunisasi 12 Astini A Pendaftaran
13 Eny Purdiyani Pendamping juri imunisasi 13 Nurul Fa Pendaftaran
14 Tunis Lestari Juri Imunisasi 14 Dian NovPendaftaran
15 Bruria Sari Pendamping juri imunisasi 15 Anis NuriPendaftaran
16 Novi Musannadah Juri gizi 16 Faridha Penilai Lomba
17 Susi Iswarini Penamping juri gizi 17 Respati Penilai Lomba
18 Fitriana Puspitasari Perekap hasil, pendaftaran 18 Bruriasa Penilai Lomba
19 Pungki Perekap hasil, pendaftaran 19 Eny PurdPenilai Lomba
20 Handayani SW Pendaftaran, konsumsi dan perlengkapan 20 Susi K,A Pembawa Acara
21 Sri Purwani Pendaftaran, konsumsi dan perlengkapan 21 Cicillia, Pembawa Acara
22 Dita Dwi Aprilia Pendaftaran, konsumsi dan perlengkapan 22 Susi Isw Konsumsi
23 Respati Dewi Triana Pembawa Acara 25 Dyah Ma Perlengkapan
24 Diah Arum Prastiwi Pembawa Acara
25 Yunita Eviyanti Konsumsi dan perlengkapan
26 Diyah Markamah Dokumentasi, konsumsi dan perlengkapan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tahunan
dr. Aton Brillianto

Nip.19720429 200604 1 009
DAFTAR HADIR LOMBA BALITA SEHAT USIA 6-23 BULAN
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL : 10 APRIL 2018
UMUR
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT TANDA TANGAN
(bl)
1 TEGAL SAMBI 1
2 M. ARSYAD SETIAWAN 9 EKO CAHYONO / ESTRI ASTUTIK KRAPYAK 2
3 SUKODONO 3
4 DEMANGAN 4
5 YASMIN MUMTAZ 19 SUDARSO / LAILATUZ ZAKIYAH PLATAR 5
ARIF FEBRIANSYAH / ERLINA

6 FELINE ADELIA ZAHRA 15 KECAPI 6
PUSPITA DEWI
7 NABILA BILQIS AZZALFA 18 ARIF ROHMAN / PUTRI ANIS LANGON 7
8 WAFIQ MUBAROK 14 MASKURI / RISA UMAMI MANGUNAN 8
9 SOFIANA PUTRI ABDILLAH 11 SULASTRI SEMAT 9
10 ZAHIRA APRILIA ZULFA 23 AYU INDAH RAMINI TELUK AWUR 10
11 TISYA HAYUNAL UWLA 15 NUR USWATUN SENENAN 11

12 M. PRAMUDYA ARDANU 19 NURUL FATMALA NGABUL 12
13 TAHUNAN 13
14 PETEKEYAN 14
15 MANTINGAN 15
Mengetahui Pelaksana
Kepala Puskesmas Tahunan Pengelola Program Anak
dr.Aton Brillianto Handayani Sw,S.S.T

NIP.19720429 200604 1 009 NIP.197311071994032002
NILAI
usia 36 bulan 16 hari 48 bulan 15 hari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
109. Dapat berjalan jinjit berdasarkan instruksi
110. Dapat berjalan meniti balok selebar 25 cm sebanyak 3-5 langkah
111. Mengenal 2-4 warna dasar
112. Berinisiatif mulai berkenalan atau bermain dengan anak sebaya
113. Mau mendengarkan cerita minimum 10 menit
114. Mengenal arah atas, bawah, depan, belakang
115. Dapat menirukan gambar orang sederhana dengan kepala dan badan berbentuk lingkaran
116. Dapat melompat dengan satu kaki
117. Dapat menyebutkan jenis kelaminnya sendiri
118. Dapat menceritakan pengalaman dengan cukup lancar
119. Dapat mengancingkan baju sendiri
120. Dapat makan sendiri
121. Dapat menyanyi sendiri
122. Mulai banyak bertanya
123. Dapat melempar dan menendang bola dengan jarak kurang lebih 2.5-3 meter
124. Dapat menghitung 2-3 benda
125. Dapat melipat kertas dengan cukup rapi
126. Dapat mewarnai tanpa banyak keluar garis batas
Jumlah item pada rentang usia ini adalah 18 item Jumlah nilai
TABEL ANAK, IBU DAN AYAH
NILAI
N0 PENILAIAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 TABEL ANAK
* Anak pertama
- Tidak mempunyai adik 50
- Mempunyai adik :
# Dgn jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih 50
# Dgn jarak kelahiran 2 tahun sampai 3 th 9 bulan 40
# Dgn jarak kelahiran kurang 2 tahun 9 bulan 30
Mohon dicatat tempat dan tanggal lahir anak pertama atau kakak
* Anak ke dua
- Mempunyai kakak dgn jarak kehmln 3 th 9 bln atau lebih 50
- Mempunyai kakak dgn jarak 2 th 9 bln sampai 3 th 9 bln 40
- Mempunyai kakak dgn jarak kurang 2 thn 9 bln 30
- Mempunyai adik : gugur
Mohon dicatat tempat dan tanggal lahir anak pertama atau kakak
* Anak ke tiga gugur
2 TABEL IBU
* Pendidikan
- Tidak sekolah 20
- Tidak tamat SD 20
- SD Tamat 30
- SMP tidak tamat 40
- SMP tamat 50
- SMA tidak tamat 30
- SMA tamat 30
- Akademi / perguruan tinggi tdk tamat 20
- Akademi / perguruan tinggi tamat 20
* Pekerjaan
- Tidak bekerja 20
- Buruh ( tani / Perkebunan / nelayan / bangunan ) 50
- Non formal/ informal ( Pedagang / swata / petani pemilik lahan ) 45
- Formal( PNS / ABRI / KARY Swasta ) 40
* Umur
Umur ibu saat melahirkan anak pertama
- kurang dari 21 thn 10
- 21 thn genap sampai 29 thn 50
- 30 tahun genap sampai 34 thn 30
- 35 tahun atau lebih 10
NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
* Kontrasepsi
Penggunaan / praktek KB sejak :
- sejak melahirkan 50
- 1 bln setelah melahirkan 45
- 4 bln atau lebih setelah melahirkan 30
Saat ini sdg mengandung anak ke tiga gugur
3 TABEL AYAH
* Pendidikan
- Tidak sekolah 20
- Tidak tamat SD 20
- SD Tamat 30
- SMP tidak tamat 40
- SMP tamat 50
- SMA tidak tamat 30
- SMA tamat 30
- Akademi / perguruan tinggi tdk tamat 20
- Akademi / perguruan tinggi tamat 20
* Pekerjaan
- Tidak bekerja 20
- Buruh ( tani / Perkebunan / nelayan / bangunan ) 50
- Non formal/ informal ( Pedagang / swata / petani pemilik lahan ) 45
- Formal( PNS / ABRI / KARY Swasta ) 40
* Umur
Umur ayah saat anak pertama lahir
- kurang dari 20 thn 10
- 20 thn genap sampai 29 thn 50
- 30 tahun genap sampai 36 thn 30
- 37 tahun atau lebih 10
BB / TB 100 / gugur
JUMLAH
13 14 15
13 14 15
IMUNISASI ( Usia 6-24 bulan )
NILAI
N0 PENILAIAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 IMUNISASI BCG
Diberikan pada umur :
- 2 bln atau kurang 50
- 3 bulan 40
- 4 bulan 30
- 5 bln sampai 14 bln 20
- lebih dari 14 bulan gugur
2 IMUNISASI DPT III

- 6 bulan 40
- 7 bulan 30
- 8 bln sampai 14 bulan 20
- lebih dari 14 bln gugur
3 IMUNISASI POLIO III / IV

- 6 bulan 40
- 7 bulan 30
- 8 bln sampai 14 bulan 20
4 IMUNISASI CAMPAK
- 9 bulan 50
- 10 bulan 40
- 11 bulan sampai 14 bulan 30
JUMLAH
PETUNJUK PENILAIAN
LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA 2000
KELOMPOK UMUR 2-5 TAHUN
1. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :

Tabel untuk anak
Tabel untuk ibu
Tabel untuk ayah
2. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel
3. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut (2)
4. Balita dengan jumlah total nilai tertinggi akan dipilih menjadi juara I, II, dan III
5. Peserta adalah balita yang berumur minimal 2 tahun genap pada saat
mendaftarkan lomba di tingkat kecamatan sampai maksimal 5 tahun genap
pada 30 Juni 2000
HASIL PENILAIAN LOMBA BALITA
TANGGAL : 14 MEI 2009
USIA 6 BULAN - 23 BULAN
UMUR ( HSL PENILAIAN

NO NAMA ANAK ORTU ALAMAT
BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI TABEL ANAK TABEL IBU
SLAMET
1 RAFA JUSTIN NEFAN 12 MANGUNAN RT01/I 200 5.5 80 400 195
NURIYADI-NINIT
BUDIYONO -
2 AH FERI IRFANSYAH 12 KECAPI RT 31/VI 170 5.4 90 450 125
LIKAH
NURCHAMID-
3 YOSSI ANGGITA FIRDASARI 11 SEMAT RT 2/I 170 4.8 90 450 145
PARWATI
4 MUH REZA AWALUDIN 15 A ROZIN LANGON 200 4.6 65 250 140
AGUS WIDODO-
5 ALSUTAN M INDRA 15 PETEKEYAN 200 4.8 80 450 125
MITA FITRIANA
PUTROKO N-
6 AGATHA AIR PASKAH 15 SUKODONO 150 4.8 90 400 130
THERESIA ATIK
7 M AHYARUL MUHIBIN 21 ISMOYO-SRIYATI PLATAR 170 4.86 80 450 190
SUPAAD-
8 NABILA 15 NGABUL 200 4.73 90 450 140
ATMINAH
9 A ACHDIYAN BAIHAQI 23 MA'ARUF-SRIYATI DEMANGAN 190 4.9 60 250 170
10 M ZAINAL AMIRIL 9 AGUS NURYANTO TELUK AWUR 160 4.78 100 450 165
11 AURA NAJMI ALNAFISA 19 ARI WIDODO MANTINGAN 160 5.2 75 400 165
12 MOH TATHA ABIYATMA 18 KUSWANTO TAHUNAN 170 5.1 90 250 165
13 NAURA MANUN AL A 12 SORANI-ANIK KRAPYAK 200 4.4 90 450 165

DIDIK -DWI
14 JATI AURA VELINA 14 TEGAL SAMBI 140 4.9 80 450 135
CAHYANINGSIH
15 ANDREAN ADE R 20 PARINI-EVI SENENAN 200 5.05 90 450 140

BLN )
SUKAHAR-
1 NADIA MAYA SYIFA 28 MANGUNAN RT1/I 200 4.82 85 400 155
PAIMAH
BUDI LAKSONO -
2 RAFA ZAKLI AMIRUL HAQ 39 KECAPI RT 44/VIII 140 5.53 100 450 145
ROHATUN
MASUDI-
3 AULIYAH NUR ISNAINI 36 SEMAT RT 2/I 170 3.91 100 450 145
TUMIYATMINI
4 DAYUNA LASWA B 42 MUYOTO SUKODONO 190 5.36 85 450 140
5 AJI PRAWIRA K 47 SUHARTOPO LANGON RT14/VI 160 4.85 100 450 150
6 FAHRI MAFRUKHI 51 PURWANTO PLATAR 200 5.06 60 450 175
7 SALWA 39 ILHAM NGABUL 160 5.3 85 450 155
8 FIQIS SALWA K 34 M TAUFIK DEMANGAN 170 4.05 65 450 190

ZAINAL ABIDIN-
9 AZZAM KEVIN ADZKA 52 PETEKEYAN 200 5.19 70 450 145
NANING M
10 ANANDA Z N 56 SODIKUN TAHUNAN 150 5.28 70 450 145
11 MUTIA RAMADHAN 42 MUSLIH MANTINGAN 140 5.07 100 370 130
12 INDITA ZULIANS 35 JULIAN KRAPYAK 190 4.37 70 450 145
13 NAHDLIYATUL 49 EDI MASTUR TEGALSAMBI 200 5.38 70 320 195
14 ENNOLA RAPUNCEL 45 ARWANI TELUK AWUR 120 4.66 50 450 145
15 CAHYA KAMILA 48 ROBI SUSANTO SENENAN 200 4.68 85 450 185

AN
TABEL AYAH JUMLAH RANGKING

150 1030.5 1
145 985.4 8
125 984.8 9
140 799.6 15
145 1004.8 7
125 899.8 12
130 1024.86 4
130 1014.73 6
125 799.9 14
140 1019.78 5
120 925.2 11
130 810.1 13
120 1029.4 2
150 959.9 10
140 1025.05 3
AN

150 994.82 7
140 980.53 9
125 993.91 8
150 1020.36 3
140 1004.85 6
150 1040.06 2
120 975.3 11
130 1009.05 5
145 1015.19 4
125 945.28 12
135 880.07 15
120 979.37 10
150 940.38 13
150 919.66 14
150 1074.68 1

BLN )
SLAMET
1 RAFA JUSTIN NEFAN 12 MANGUNAN RT01/I 200 5.5 80 400 195
NURIYADI-NINIT
BUDIYONO -
2 AH FERI IRFANSYAH 12 KECAPI RT 31/VI 170 5.4 90 450 125
LIKAH
NURCHAMID-
3 YOSSI ANGGITA FIRDASARI 11 SEMAT RT 2/I 170 4.8 90 450 145
PARWATI
4 MUH REZA AWALUDIN 15 A ROZIN LANGON 200 4.6 65 250 140
AGUS WIDODO-
5 ALSUTAN M INDRA 15 PETEKEYAN 200 4.8 80 450 125
MITA FITRIANA
PUTROKO N-
6 AGATHA AIR PASKAH 15 SUKODONO 150 4.8 90 400 130
THERESIA ATIK
7 M AHYARUL MUHIBIN 21 ISMOYO-SRIYATI PLATAR 170 4.86 80 450 190
SUPAAD-
8 NABILA 15 NGABUL 200 4.73 90 450 140
ATMINAH
9 A ACHDIYAN BAIHAQI 23 MA'ARUF-SRIYATI DEMANGAN 190 4.9 60 250 170
10 M ZAINAL AMIRIL 9 AGUS NURYANTO TELUK AWUR 160 4.78 100 450 165
11 AURA NAJMI ALNAFISA 19 ARI WIDODO MANTINGAN 160 5.2 75 400 165
12 MOH TATHA ABIYATMA 18 KUSWANTO TAHUNAN 170 5.1 90 250 165
13 NAURA MANUN AL A 12 SORANI-ANIK KRAPYAK 200 4.4 90 450 165

DIDIK -DWI
14 JATI AURA VELINA 14 TEGAL SAMBI 140 4.9 80 450 135
CAHYANINGSIH
15 ANDREAN ADE R 20 PARINI-EVI SENENAN 200 5.05 90 450 140

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI BP3AKB
1
10
11
12
13
14
15
HSL PENILAIAN

150 1030.5 1
145 985.4 8
125 984.8 9
140 799.6 15
145 1004.8 7
125 899.8 12
130 1024.86 4
130 1014.73 6
125 799.9 14
140 1019.78 5
120 925.2 11
130 810.1 13
120 1029.4 2
150 959.9 10
140 1025.05 3
HSL PENILAIAN
KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING

0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
WARNA PINK

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI BP3AKB KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING
Yuliasari - Nur
1 Muhammad Faisal Nurrohman 13 Bulan Langon 04 / 02 200 60 90 1210 970 900 640 100 4170.00 4
Imron
Ni'matul - Arif
2 Haninda 21 Bulan Kecapi 03 /01 200 120 65 1240 1110 815 640 100 4290.00 2
Amrullah
Ika Sofiyati /
3 Salsabila Aliya Mubika 22 Bulan Semat 04 / 02 200 130 90 1110 1020 790 650 100 4090.00 5
Mahmud
Widyawati - Nur
4 Dwi Miftahul Aflah Nur 16 Bulan Platar 02 /01 200 110 90 990 1090 850 630 100 4060.00 7
Yadi
5 Haris Fadhly Ni'am 17 Bulan Maftukan - Ashari Mangunan 04 / 01 200 80 90 1290 1060 800 650 100 4270.00 3
Ani Musfiroh -
6 Zadin Nazidatul Fawza 21 Bulan Tegal Sambi 09 / 02 200 100 10 1020 450 815 620 100 3315.00 15
Ahmad Fauzi
12 Bln Khoiriyah - Nur
7 A. Wafanul Khoiri Demangan 02 / 01 180 70 90 850 1005 750 600 100 3645.00 14
28 hari Hamid
12 Bln Nora Sulistiyani -
8 Intan Salwa Oktriantan Sukodono 03 / 01 180 130 90 1010 1010 875 650 100 4045.00 9
22 hari Zani
12 Bln
9 M. Ubaidillah Afif Umaroh - Saifudin Mantingan 20 / 06 200 90 100 1040 1020 800 640 100 3990.00 10
17 hari
10 Ciko Abdillah 15 Bulan Srinawati - Junarko Senenan 23 170 120 100 1010 995 775 650 100 3920.00 11
12 Bln 9
11 Fadil Al H. Aniswati - Nurrahim Petekeyan 09 / 02 200 100 100 1220 990 750 630 100 4090.00 5
hari
12 Irsyad 16 Bulan Eni - Lulut Ismawan Ngabul 01 / 03 200 80 100 1380 1040 900 620 100 4420.00 1
13 Fahid Riski P. 7 Bulan Masfufah - Sahid Telukawur 180 70 0 970 895 875 660 100 3750.00 13
Khoirotul -
14 Sifa Setya 23 Bulan Krapyak 01 / 02 120 100 90 950 1015 875 560 100 3810.00 12
Muslihan
15 Garneta Zia S. 11 Bulan Nisa Amaliya Tahunan 02 / 08 190 120 90 1060 1020 875 600 100 4055.00 8
WARNA HIJAU

BLN )
IMUNISASI PSIKOLOGI GIGI GIZI BP3AKB KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING
Yunita Aris -
1 Davina Cahyaning Kumala Putri 4th 7bln Langon 05 / 03 160 180 115 1270 985 950 740 100 4500.00 3
Ahmad Subkhi
Siti Qomariyah -
2 Sellia Ardita A. 3th 9bln Kecapi 06 / 01 0.00 15
Agus Suparniyanto
Siti Masruroh -
3 Ameliatuzahro 3th 7bln Platar 200 110 110 1070 1060 950 720 100 4320.00 5
Zainal Arifin
4 Fani 4th 4bln Masriati - Sholeh Mangunan 01 / 01 200 100 130 1200 1220 925 760 100 4635.00 1
Istianah -Abdul
5 Alya Putri 4th 10bln Demangan 08 / 02 160 170 115 1090 1080 800 620 100 4135.00 9
Wahid
6 Amanda Putri 3th 11bln Subiani - Jumaidi Sukodono 02 / 03 190 140 125 1100 1055 900 680 100 4290.00 6
Hany Apriyanti -
7 M. Abdul Latif 3th 10bln Tegalsambi 09 / 02 190 120 90 1040 1080 925 705 100 4250.00 7
Amin Muhono
Sumsiatun -
8 Aldika Iqbal 4th 6bln Semat 01 /01 190 140 95 1170 1030 775 680 100 4180.00 8
Makmun
Retnowati - Hengki
9 Mahari 4th 1bln Tahunan 04 / 06 150 100 130 1050 1090 750 660 97.5 4027.50 11
W
10 M. Fahriza 3th 4bln Fenti W - M. Yunus Senenan 01 / 01 200 20 130 970 925 750 720 100 3815.00 13
11 Tiara 2th 8bln Inawati - Wawan S. Peteyan 01 / 01 170 100 110 1260 1050 900 670 100 4360.00 4
Titik Heni -
12 Reysa Camila 3th 3bln Ngabul 02 / 03 200 120 110 1310 1090 950 720 100 4600.00 2
Maftukhan
13 Marvel 3th 3bln Rumiatun - Didik E Mantingan 28 / 08 170 40 130 1010 965 675 70 100 3160.00 14
14 M. Dian 3th 8bln Satya - Sukadi Telukawur 02 / 01 100 100 115 1060 1020 875 670 100 4040.00 10
15 Rima Putri A. 33 Bulan Rubiah - Amin Krapyak 04 / 04 140 110 95 1000 965 825 720 100 3955.00 12

BLN )
IMUNISASI BB/TB PSIKOLOGI GIGI GIZI
1 M. IKMAL AKBAR 8 Bln MUKLINA MANTINGAN 3/I 200 100 5 1000 1325
2 SAFIRA AURA W 21 Bln BAROKAH SEMAT 6/III 200 100 4.66 950 1395
3 DIMAS MAULANA 12 Bln PURWANTO NGABUL 4/V 170 100 4.58 1000 1260
4 AHMAD SYARIFUL HUDA 6 Bln THOHIRIN TEGAL SAMBI 3/I 200 100 6.1 525 1010
5 RIZQI BIMA ADRIAN 16 Bln SAMSUL H. DEMANGAN 5/I 170 100 5 725 1010
6 SYAFA'AH NAJWA 15 Bln SATARI KECAPI 24/IV 180 100 4.8 925 1155
7 DITO AINUL LATIF 12 Bln AGUS SUDIARTO SENENAN 24/VII 200 100 4.5 950 1200
8 AZZAM FAQQIHUFIDIN 14 Bln ABDUL MA'ARUF PLATAR 1/I 190 100 5 825 1130
9 GIORA ZARA A 16 Bln YON DARYONO LANGON 4/II 200 100 5 850 1190
10 M DITRA 11 Bln SOLIKUL ABIDIN KRAPYAK 6/IX 200 100 5 950 1060
11 MICHEL AYU CARISSA II Bln MUH. ALIPAN SUKODONO 4/I 190 100 5 950 1300
12 DIAN ARDIYANSYAH 17 Bln AHMAD LATIF MANGUNAN 4/I 200 100 5 1000 1120
13 MUH FAKHRI AL AZKIA 12 Bln AHMAD AZKHA TAHUNAN 1/V 170 100 4 950 1260
14 M VIKY BINTANG S 13 BlN M. AZIZUL K. TELUK AWUR 4/1 130 100 5 1000 1055
15 SYAKIRA MEGA 21 Bln MOH AJIB PETEKEYAN 8/I 200 100 5 1000 1175

BLN )
IMUNISASI BB/TB PSIKOLOGI GIGI GIZI
1 AYU KUMALA SARI 56 Bln SURADI SEMAT 6/III 90 100 4.8 925 1160
2 DILLUNI 46 Bln NOR ALIM NGABUL 2/VII 140 100 4.96 925 1395
3 IQBAL FATHIR A 33 Bln KHOIRUL TAHUNAN 2/V 180 100 4.9 925 1215
4 RAMADHANI SIVANANDA 56 Bln WINARTO KECAPI 31/VI 200 0 4.7 900 1305
5 ABDUL LATIF 57 Bln AMIN M TEGALSAMBI 9/II 200 100 4.95 875 1215
6 SAHNAS AHLA A 36 Bln AYUB SENENAN 14/II 190 100 4.75 900 1175
7 M. DARREL FALAH R 54 Bln SYAIFUL KRAPYAK 6/IX 170 100 5.1 975 1220
8 MARZA MILLATI AZKA 36 Bln MASTUKIN LANGON 14/VI 190 100 4.3 850 1230
9 DEVAN HANIS P 46 Bln HANAFI SUKODONO 2/II 170 100 4.5 825 1100
10 JIHAN NABILA AZZAHRA 57 Bln MASRONO MANGUNAN 1/I 200 100 4.8 925 1190
11 ZASKIA QURROTUL 47 Bln MUHLISIN DEMANGAN 6/II 190 100 4.5 1010
12 RICO ALMAHENDRA 38 Bln KISWANTO TELUK AWUR 2/I 190 100 5.3 925 1130
13 MARSYA 48 Bln SHOLIKUL PLATAR 7/III 200 100 4.68 850 1060
14 M. ARDAN AZZIMAL T 47 Bln MUHLISIN PETEKEYAN 7/II 110 100 4.65 925 1100
15 MAULIDAH TAZKIYATUZ Z. 44 Bln SUWANDI MANTINGAN 4/I 200 100 5.18 1000 1395
IAN
KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

875 3505 3
1075 3724.66 1
850 3384.58 7
775 2616.1 15
800 2810 14
750 3114.8 13
1000 3454.5 6
990 3240 10
1125 3470 4
925 3240 10
925 3470 4
875 3300 9
1040 3524 2
825 3115 12
825 3305 8
IAN
KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

850 3129.8 13
1175 3,739.96 2
850 3274.9 9
965 3374.7 6
990 3384.95 5
840 3209.75 10
825 3295.1 7
1015 3389.3 4
875 3074.5 14
1000 3419.8 3
800 2104.5 15
925 3275.3 8
990 3204.68 11
925 3164.65 12
1200 3900.18 1
N0 UNDIAN :
BB / PB :
UMUR
NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT IMUNISASI BB/TB
(bl)
PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU
N0 UNDIAN :
BB / PB :
UMUR
NAMA ANAK NAMA ORANR TUA ALAMAT IMUNISSASI BB/TB
(bl)
N0 UNDIAN :
BB / PB :
UMUR
NAMA ANAK NAMA ORANR TUA ALAMAT IMUNISSASI BB/TB
(bl)

55
PENDAFTARAN (USIA 2-5 THN )
IMUNISASI
PSIKOLOGI
GIGI
PSIKOLOGI
KESEHATAN IBU
PENDAFTARAN ( USIA 6-23 BLN )
GIZI
DAFTAR HADIR LOMBA BALITA SEHAT USIA 6-24 BULAN
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL : 8 April 2015
UMUR
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT TANDA TANGAN
(bl)
1 NARAYA SATRIK FARZAN ALWI 15 UMI EKOWATI TEGAL SAMBI 1
2 KIRANIAAZZAMAHESWARI 20 WASIUL KRAPYAK 2
3 AZKANU JOPA ALGHANIY 12 VINA SULISTYORINI SUKODONO 3
4 FIKRI ALGHORANI 8 USTIANA DEMANGAN 4
5 ELVINA KIRANA JANITRA 13 PURWANTO PLATAR 5
6 AKHSANUL RIFKI SAPUTRA 12 NUR IKHWAN KECAPI 6
7 ALISA IZZATIN MALA 15 ALI RIDHO LANGON 7
8 NAJWA KAILA SAFITRI 18 MAYSIROH MANGUNAN 8
9 RULLI SYANALA EL MARWAH 13 NUR LAILA SEMAT 9
10 RINDU HAPSARI 17 AGUS SISWANTI TELUR AWUR 10
11 REYFAH RANIA TYASWORO 13 SITI AFIFAH SENENAN 11

12 SABRIA 12 HESTI NGABUL 12
13 ELNURA FAIDA ANNAILA 20 REFLITA TAHUNAN 13
14 RAISA KHANZA AZ ZAHRA 16 SUGIYANTO PETEKEYAN 14
15 AZIMA ZIDNI ARKHAILA 16 ZAHRONA IJAZANI MANTINGAN 15
Pelaksana Mengetahui
Pengelola Program Anak Kepala Puskesmas Tahunan
Handayani Sw,S.S.T dr.Aton Brillianto

Nip.197311071994032002 Nip.19720429 200604 1 009
LOMBA BALITA SEHAT
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL 31 MARET 2016
Desa :
BERKAS
NO KRITERIA LOMBA ADA TIDAK ADA Kepala Puskesmas Tahunan
1 Buku KIA
2 Foto Kopi Akte Kelahiran
3 Foto Kopi Kartu Keluarga dr.Lupi Murwani MM
4 Foto Kopi Kartu KB Nip.19710823 200212 2 004
5 Foto Peserta Ukuran 5R (Foto Sebadan )
6 Foto Rumah & Lingkungan
PENILAIAN
NO PENILAIAN SUDAH
1 GIZI
2 GIGI
3 IMUNISASI
4 KESEHATAN IBU
5 PSIKOLOGI
skesmas Tahunan
Murwani MM
823 200212 2 004
DAFTAR HADIR PELAKSANAAN LOMBA BALITA
PUSKESMAS TAHUNAN
TANGGAL : 31 MARET 2016
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

N
O
1 dr.Aton Brillianto Kepala Puskesmas 1 20
2 dr. Yusrotun Nikmah Juri Psykologi 2 21
3 Sri Purwani, Amd.Keb Juri Psykologi 3 22
4 drg. Dewi Dyah Gayatri Juri Gigi 4 23
5 Tunis Lestari Amd.Keb Juri Kesehatan Ibu 5 24
6 Rina R Amd.Keb Juri Kesehatan Ibu 6 25
7 Sunarni Juri Imunisasi 7 26
8 Nur khayatun Amd.Keb Juri Imunisasi 8
9 Novi Musanadah Juri Gizi 9
10 Dyah Rachmiwulan, AMKL Perekap Hasil 10
11 Adesti H,S.ST Perekap Hasil 11
12 Dita Aprillia S.SiT Pendaftaran 12
13 Astini Amd.Keb Pendaftaran 13
14 Nurul Farida Amd.Keb Pendaftaran 14
15 Dian Novita,Amd.Keb Pendaftaran 15
16 Anis Nurillaili, Amd Keb Pendaftaran 16
17 Faridha S,Amd.Keb Pengawas Lomba 17
18 Respati Dewi T,Amd .Keb Pengawas Lomba 18
19 Bruriasari,Amd.Keb Pengawas Lomba 19
Mengetahui
dr.Aton Brillianto,MM
Nip.19720429 200604 1 009
Eny Purdiyani ,Amd.Keb Pengawas Lomba 20
Susi K,Amd.Keb Pembawa Acara 21
Cicillia,SKM Pembawa Acara 22
Susi Isworini,Amd.Keb Konsumsi 23
Gagih Ajeng ,Amd.Keb Konsumsi 24
Handayan SW, S.ST Perlengkapan 25
Dyah Markamah,Amd.Keb Perlengkapan 26

SUSUNAN TIM LOMBA BALITA SEHAT
PUSKESMAS TAHUNAN
TIM PENILAI
1 dr. Yusrotun Nikmah Juri Psykologi
2 Sri Purwani, Amd.Keb Juri Psykologi
3 drg. Dewi Dyah Gayatri Juri Gigi
4 Tunis Lestari Amd.Keb Juri Kesehatan Ibu
5 Rina R Amd.Keb Juri Kesehatan Ibu
6 Sunarni Juri Imunisasi
7 Nur khayatun Amd.Keb Juri Imunisasi
8 Novi Musanadah Juri Gizi
9 Dyah Rachmiwulan, AMKL Perekap Hasil
10 Adesti H,S.ST Perekap Hasil
11 Dita Aprillia S.Sit Pendaftaran
12 Astini Amd.Keb Pendaftaran
13 Nurul Farida Amd.Keb Pendaftaran
14 Dian Novita,Amd.Keb Pendaftaran
15 Anis Nurillaili, Amd Keb Pendaftaran
16 Faridha S,Amd.Keb Penilai Lomba
17 Respati Dewi T,Amd .Keb Penilai Lomba
18 Bruriasari,Amd.Keb Penilai Lomba
19 Eny Purdiyani ,Amd.Keb Penilai Lomba
20 Susi K,Amd.Keb Pembawa Acara
21 Cicillia,SKM Pembawa Acara
22 Susi Isworini,Amd.Keb Konsumsi
23 Gagih Ajeng ,Amd.Keb Konsumsi
24 Handayani Sw, S.ST Perlengkapan
25 Dyah Markamah,Amd.Keb Perlengkapan
Mengetahui
dr.Aton Brillianto
Nip.19720429 200604 1 009
FOLMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BALITA SEHAT PUSKESMAS TAHUNAN
KELOMPOK UMUR 6 - 24 BULAN
Isilah Dengan Huruf Cetak Dengan Jelas !!!
DATA PESERTA
Nama Balita :…………………………………………………………………

Tempat ,Tanggal Lahir :…………………………………………………………………
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Tempat Dilahirkan :…………………………………………………………………
Anak Nomer :…………………………………………………………………
Imunisasi BCG Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi POLIO III/IV Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
DATA ORANG TUA PESERTA
Nama Orang Tua :…………………………………………………………………

Umur Sekarang :…………………………………………………………………
Pendidikan :…………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………
Jenis Kontrasepsi :…………………………………………………………………
Mulai Berkontrasepsi :…………………………………………………………………
Jumlah Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Kehamilan :…………………………………………………………………
Jumlah Keguguran :…………………………………………………………………
Jumlah Kematian Bayi / Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Anak Yang Hidup :…………………………………………………………………
Alamat Rumah :…………………………………………………………………
FOLMULIR PENDAFTARAN
LOMBA BALITA SEHAT PUSKESMAS TAHUNAN
KELOMPOK UMUR 2 - 5 TAHUN
Isilah Dengan Huruf Cetak Dengan Jelas !!!
DATA PESERTA
Nama Balita :…………………………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………………………
Tempat Dilahirkan :…………………………………………………………………
Anak Nomer :…………………………………………………………………
Imunisasi BCG Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi POLIO III/IV Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Imunisasi CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster PENTAVALEN Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
Boster CAMPAK Diberikan Tanggal :…………………………………………………………………
DATA ORANG TUA PESERTA
Nama Orang Tua :…………………………………………………………………

Umur Sekarang :…………………………………………………………………
Pendidikan :…………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………
Jenis Kontrasepsi :…………………………………………………………………
Mulai Berkontrasepsi :…………………………………………………………………
Jumlah Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Kehamilan :…………………………………………………………………
Jumlah Keguguran :…………………………………………………………………
Jumlah Kematian Bayi / Anak :…………………………………………………………………
Jumlah Anak Yang Hidup :…………………………………………………………………
Alamat Rumah :…………………………………………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA A II - 1
Nama Kegiatan : 10211. 041. 051- Pelayanan Kesehatan Puskesmas

Kode Rekening : 522 . 24 . 001 Belanja Hadiah
Thn Anggaran : 2018
TANDA BUKTI PENGELUARAN
Sudah Terima dari : PEMERITAH KABUPATEN JEPARA
Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Uang Sejumlah :
Untuk : Belanja hadiah dalam rangka Lomba Balita Sehat Puskesmas Tahunan
pada tanggal 10 April 2018 dengan rincian : 4 Set x 6 buahx Rp 50.000,- x 1 Kegiatan
Jepara,
TERBILANG Rp. 1.200.000,- Yang berhak menerima
Tanda tangan
Nama
Alamat
Setuju dibayarkan
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
dr. Aton Brillianto,M.M Dyah Rachmiwulan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
Nama Kegiatan : 10211. 041. 051- Pelayanan Kesehatan Puskesmas

Kode Rekening : 522 . 02 . 055 Peralatan Perlengkapan Investaris Kantor
Thn Anggaran : 2018
Uang Sejumlah : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk : Belanja hadiah dalam rangka Lomba Balita Sehat Puskesmas Tahunan
pada tanggal 10 April 2018 dengan rincian : 30 Balita x Rp 50.000,- x 1 Kegiatan
Jepara,
Tanda tangan
Nama
Alamat
Setuju dibayarkan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas (DAK NON FISIK)

Kode Rekening : 1.02.11.041.001.5.2.2.11.003-Belanja Makanan dan Minuman
Thn Anggaran : 2017
Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Uang Sejumlah :
Untuk : Belanja makanan dan minuman dalam rangka pertemuan Kelas Ibu Balita di Desa Mantingan
pada tanggal 21,24 & 28 November 2017 dengan rincian : 18 makan siang x Rp 25.000,- x 3 Keg
Jepara,
Tanda tan :
Nama :
Alamat :
Setuju dibayarkan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
Nama Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas (DAK NON FISIK)

Kode Rekening : 1.02.11.041.001.5.2.2.11.003-Belanja Makanan dan Minuman
Thn Anggaran : 2017

Uang Sejumlah : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk : Belanja makanan dan minuman dalam rangka pertemuan Kelas Ibu Balita di Desa Tahunan
pada tanggal 20,27 & 30 November 2017 dengan rincian : 18 makan siang x Rp 25.000,- x 3 Keg
Jepara,
Tanda tan :
Nama :
Alamat :
Setuju dibayarkan

NIP. 19720429 200604 1 009 NIP. 19830913 201101 2 011
alita di Desa Mantingan
siang x Rp 25.000,- x 3 Kegiatan
alita di Desa Tahunan
siang x Rp 25.000,- x 3 Kegiatan

Lomba Balita Sehat 2018V3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lomba Balita Sehat 2018V3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUSUNAN TIM LOMBA BALITA SEHAT

dr. Aton Brillianto

2 M. ARSYAD SETIAWAN 9 EKO CAHYONO / ESTRI ASTUTIK KRAPYAK 2

5 YASMIN MUMTAZ 19 SUDARSO / LAILATUZ ZAKIYAH PLATAR 5

ARIF FEBRIANSYAH / ERLINA

7 NABILA BILQIS AZZALFA 18 ARIF ROHMAN / PUTRI ANIS LANGON 7

8 WAFIQ MUBAROK 14 MASKURI / RISA UMAMI MANGUNAN 8

9 SOFIANA PUTRI ABDILLAH 11 SULASTRI SEMAT 9

10 ZAHIRA APRILIA ZULFA 23 AYU INDAH RAMINI TELUK AWUR 10

11 TISYA HAYUNAL UWLA 15 NUR USWATUN SENENAN 11

dr.Aton Brillianto Handayani Sw,S.S.T

2 IMUNISASI DPT III

3 IMUNISASI POLIO III / IV

1. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :

UMUR ( HSL PENILAIAN

12 MOH TATHA ABIYATMA 18 KUSWANTO TAHUNAN 170 5.1 90 250 165

13 NAURA MANUN AL A 12 SORANI-ANIK KRAPYAK 200 4.4 90 450 165

UMUR ( HSL PENILAIAN

6 FAHRI MAFRUKHI 51 PURWANTO PLATAR 200 5.06 60 450 175

7 SALWA 39 ILHAM NGABUL 160 5.3 85 450 155

8 FIQIS SALWA K 34 M TAUFIK DEMANGAN 170 4.05 65 450 190

11 MUTIA RAMADHAN 42 MUSLIH MANTINGAN 140 5.07 100 370 130

12 INDITA ZULIANS 35 JULIAN KRAPYAK 190 4.37 70 450 145

13 NAHDLIYATUL 49 EDI MASTUR TEGALSAMBI 200 5.38 70 320 195

14 ENNOLA RAPUNCEL 45 ARWANI TELUK AWUR 120 4.66 50 450 145

15 CAHYA KAMILA 48 ROBI SUSANTO SENENAN 200 4.68 85 450 185

TABEL AYAH JUMLAH RANGKING

TABEL AYAH JUMLAH RANGKING

UMUR ( HSL PENILAIAN

12 MOH TATHA ABIYATMA 18 KUSWANTO TAHUNAN 170 5.1 90 250 165

13 NAURA MANUN AL A 12 SORANI-ANIK KRAPYAK 200 4.4 90 450 165

UMUR ( HSL PENILAIAN

TABEL AYAH JUMLAH RANGKING

KESH IBU PKK BB/TB JUMLAH RANGKING

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

UMUR ( HSL PENILAIAN

KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

KESEHT IBU JUMLAH RANGKING

PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU

PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU

PSIKOLOGI GIGI GIZI KESH IBU

1 NARAYA SATRIK FARZAN ALWI 15 UMI EKOWATI TEGAL SAMBI 1

2 KIRANIAAZZAMAHESWARI 20 WASIUL KRAPYAK 2

3 AZKANU JOPA ALGHANIY 12 VINA SULISTYORINI SUKODONO 3

4 FIKRI ALGHORANI 8 USTIANA DEMANGAN 4

5 ELVINA KIRANA JANITRA 13 PURWANTO PLATAR 5

6 AKHSANUL RIFKI SAPUTRA 12 NUR IKHWAN KECAPI 6

7 ALISA IZZATIN MALA 15 ALI RIDHO LANGON 7

8 NAJWA KAILA SAFITRI 18 MAYSIROH MANGUNAN 8

9 RULLI SYANALA EL MARWAH 13 NUR LAILA SEMAT 9

10 RINDU HAPSARI 17 AGUS SISWANTI TELUR AWUR 10

11 REYFAH RANIA TYASWORO 13 SITI AFIFAH SENENAN 11

13 ELNURA FAIDA ANNAILA 20 REFLITA TAHUNAN 13

14 RAISA KHANZA AZ ZAHRA 16 SUGIYANTO PETEKEYAN 14

15 AZIMA ZIDNI ARKHAILA 16 ZAHRONA IJAZANI MANTINGAN 15

Handayani Sw,S.S.T dr.Aton Brillianto

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

2 dr. Yusrotun Nikmah Juri Psykologi 2 21

3 Sri Purwani, Amd.Keb Juri Psykologi 3 22

4 drg. Dewi Dyah Gayatri Juri Gigi 4 23

5 Tunis Lestari Amd.Keb Juri Kesehatan Ibu 5 24