JADWAL KEGIATAN UKS / UKGS

( SIKAT GIGI MASAL DAN CUCI TANGAN )

N
O

NAMA SEKOLAH

SDN I SELAT HILIR

SDN III SELAT HILIR

SDN IV SELAT HILIR

SDN V SELAT HILIR

SDN VII SELAT HILIR

MI MANARUL HUDA

SDN PULAU
MAMBULAU I

SDN PULAU

PELAKSAN
AAN

PETUGAS
1. Drg. MULITA
2. Hj. MISNAWATI
3. MIFTAHUL
JANNAH
4. H. ASMAHIDAYAT
1. MIFTAHUL
JANNAH
2. H. ASMAHIDAYAT
3. YUNATI
4. Hj. ENI
HANDAYANI
1. YUNATI
2. Hj. ENI
HANDAYANI
3. Drg. MULITA
4. Hj. MISNAWATI
1. MIFTAHUL
JANNAH
2. H.ASMAHIDAYAT
3. YUNATI
4. Hj. ENI
HANDAYANI
1. YUNATI
2. Hj. ENI
HANDAYANI
3. Drg. MULITA
4. Hj. MISNAWATI
1. Drg. MULITA
2. Hj. MISNAWATI
3. MIFTAHUL
JANNAH
4. H. ASMAHIDAYAT
1. MIFTAHUL
JANNAH
2. H. ASMAHIDAYAT
3. YUNATI
4. Hj. ENI
HANDAYANI
1. YUNATI

KET

MAMBULAU II

2. Hj. ENI
HANDAYANI
3. Drg. MULITA
4. Hj. MISNAWATI

JADWAL SKREENING
BAGI SISWA SD KELAS 1
N
O

NAMA
SEKOLAH

PELAKSANA
AN

SDN 1
SELAT HILIR

03-SEP-12

SDN 2
SELAT HILIR

04-SEP-12

SDN 3
SELAT HILIR

05-SEP-12

SDN 3
SELAT HILIR

06-SEP-12

SDN 4
SELAT HILIR

07-SEP-12

SDN 4
SELAT HILIR

08-SEP-12

SDN 5

10-SEP-12

PETUGAS
1. dr. TONUN IRAWATY
2. drg. MULITA
3. PINATIRI
4. SITI MINURAHMI
1. dr. ROBET
2. drg. LULUK
NURHAYATI
3. H. ASMAHIDAYAT
4. RABIATUL
1. dr. TONUN IRAWATY
2. drg. MULITA
3. HJ. MISNAWATI
4. MASIATI
1. dr. ROBET
2. MIFTAHUL JANNAH
3. H. ASMAHIDAYAT
4. FARIDA HELDA
1. dr. TONUN IRAWATY
2. YUNATI
3. HJ. MISNAWATI
4. SITI MINURAHMI
1. dr. ROBET
2. drg. LULUK
NURHAYATI
3. HJ. ENI HANDAYANI
4. RABIATUL
1. dr. TONUN IRAWATY

KE
T

SELAT HILIR
8

SDN 5
SELAT HILIR

11-SEP-12

SDN 6
SELAT HILIR

12-SEP-12

10

SDN 7
SELAT HILIR

13-SEP-12

11

SDN 8
SELAT HILIR

14-SEP-12

12

M.I. MANARUL
HUDA
SELAT HILIR

15-SEP-12

13

SDN 1
PULAU
MAMBULAU

17-SEP-12

14

SDN 2
PULAU
MAMBULAU

18-SEP-12

15

M.I.
KHAZANATURRAH
MAH
PULAU
MAMBULAU
M.I.
HIDAYATUSSIBYAN
PULAU
MAMBULAU
SDN KRISTEN
SELAT HILIR

16

17

2. drg. MULITA
3. PINATIRI
4. MASIATI
1. dr. ROBET
2. MIFTAHUL JANNAH
3. H. ASMAHIDAYAT
4. FARIDA HELDA
1. dr. TONUN IRAWATY
2. drg. LULUK
NURHAYATI
3. HJ. MISNAWATI
4. SITI MINURAHMI
1. dr. ROBET
2. MIFTAHUL JANNAH
3. H. ASMAHIDAYAT
4. RABIATUL
1. dr. TONUN IRAWATY
2. drg. LULUK
NURHAYATI
3. HJ. MISNAWATI
4. MASIATI
1. dr. ROBET
2. drg. MULITA
3. HJ. ENI HANDAYANI
4. FARIDA HELDA
1. dr. TONUN IRAWATY
2. YUNATI
3. HJ. MISNAWATI
4. SHALIHIN
1. dr. ROBET
2. drg. MULITA
3. H. ASMAHIDAYAT
4. SHALIHIN
1. dr. TONUN IRAWATY
2. MIFTAHUL JANNAH
3. SHALIHIN
4. SITI MINURAHMI
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.

dr. ROBET
YUNATI
HJ. ENI HANDAYANI
SHALIHIN
dr. TONUN IRAWATY
YUNATI
PINATIRI

4. FARIDA HELDA
Mengetahui :
Daftar

Pembuat

Kepala UPTD Puskesmas Selat

UKS/UKGS

Koordintor

drg. Luluk Nurhayati

drg.

MULITA
NIP : 10761201 200212 2 2 009
NIP : 19770530 200904 2 001

JADWAL SKREENING
BAGI SISWA SMP/MTs KELAS 7 TAHUN 2012
N
O

NAMA SEKOLAH

PELAKSAN
AAN

PETUGAS

SMPN 7 SELAT
KELAS 7A
SELAT HILIR

08-OCT-12

1. dr. TONUN
IRAWATY
2. drg. MULITA
3. HJ. ENI
HANDAYANI
4. SITI MINURAHMI

SMPN 7 SELAT
KELAS 7B
SELAT HILIR

09-OCT-12

1. dr. ROBET
2. drg. LULUK
NURHAYATI
3. H.
ASMAHIDAYAT
4. RABIATUL

SMPN 7 SELAT
KELAS 7C
SELAT HILIR

10-OCT-12

1. dr. TONUN
IRAWATY
2. MIFTAHUL
JANNAH

KE
T

3. PINATIRI
4. MASIATI
4

MTs
KHAZANATURRAH
MAH
KELAS 7A
PULAU
MAMBULAU

11-OCT-12

1.
2.
3.
4.

dr. ROBET
YUNATI
HJ. MISNAWATI
FARIDA HELDA

MTs
KHAZANATURRAH
MAH
KELAS 7B
PULAU
MAMBULAU

12-OCT-12

1. dr. TONUN
IRAWATY
2. drg. LULUK
NURHAYATI
3. HJ. ENI
HANDAYANI
4. SITI MINURAHMI

Mengetahui :

Pembuat Daftar

Ka UPTD Puskesmas Selat

Koordintor UKS/UKGS

Drg. Luluk Nurhayati

MULITA
NIP : 10761201 200212 2 2 009
200904 2 001

drg.
NIP: 19770530

JADWAL SKREENING
BAGI SISWA SMA/MA KELAS 10 TAHUN 2012
N
O

NAMA SEKOLAH

1 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

PELAKSAN
AAN
13-OCT-12

PETUGAS

1.
2.
3.
4.

dr. ROBET
drg. MULITA
H. ASMAHIDAYAT
RABIATUL

KE
T

2 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

15-OCT-12

1. dr. TONUN
IRAWATY
2. MIFTAHUL
JANNAH
3. PINATIRI
4. MASIATI

3 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

16-OCT-12

1.
2.
3.
4.

4 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

17-OCT-12

1. dr. TONUN
IRAWATY
2. drg. LULUK
NURHAYATI
3. HJ. ENI
HANDAYANI
4. SITI MINURAHMI

5 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

18-OCT-12

1.
2.
3.
4.

6 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

19-OCT-12

1. dr. TONUN
IRAWATY
2. MIFTAHUL
JANNAH
3. PINATIRI
4. MASIATI

7 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

20-OCT-12

1.
2.
3.
4.

8 SMAN 1 SELAT
KELAS 10A
SELAT HILIR

22-OCT-12

1. dr. TONUN
IRAWATY
2. drg. MULITA
3. HJ. ENI
HANDAYANI
4. SITI MINURAHMI

dr. ROBET
YUNATI
HJ. MISNAWATI
FARIDA HELDA

dr. ROBET
drg. MULITA
HJ. MISNAWATI
FARIDA HELDA

dr. ROBET
YUNATI
HJ. MISNAWATI
FARIDA HELDA

Mengetahui :

Pembuat Daftar

Ka UPTD Puskesmas Selat

Koordintor UKS/UKGS

Drg. Luluk Nurhayati

MULITA
NIP : 10761201 200212 2 2 009
200904 2 001

drg.
NIP: 19770530

JADWAL PEMBINAAN UKS / UKGS

BAGI SISWA SDN SELAT HILIR

N
O

NAMA
SEKOLAH

PELAKSANAA
N

SDN 3
SELAT HILIR

10-AGUSTUS12

SDN 4
SELAT HILIR

11-AGUSTUS12

SDN 5
SELAT HILIR

SDN 3
SELAT HILIR

12-OKTOBER12

SDN 4
SELAT HILIR

23NOPEMBER-12

SDN 5
SELAT HILIR

14DESEMBER-12

21SEPTEMBER12

Mengetahui :
Ka UPTD Puskesmas Selat
Koordintor UKS/UKGS

PETUGAS

KET

1. JOHANSYAH
2. H.ASMAHIDAY
AT
3. SITI
MINURAHMI
1. JOHANSYAH
2. H.ASMAHIDAY
AT
3. TETI YULIANA
1. JOHANSYAH
2. SITI
MINURAHMI
3. HJ.MISNAWAT
I
1. H.ASMAHIDAY
AT
2. SITI
MINURAHMI
3. TETI YULIANA
1. JOHANSYAH
2. TETI YULIANA
3. HJ.MISNAWAT
I
1. JOHANSYAH
2. H.ASMAHIDAY
AT
3. SITI
MINURAHMI
Pembuat Daftar

Drg. Luluk Nurhayati

MULITA
NIP : 10761201 200212 2 2 009
200904 2 001

drg.
NIP: 19770530

JADWAL PEMBINAAN UKS / UKGS

BAGI SISWA SMPN 1 SELAT HILIR
NO

NAMA
SEKOLAH

PELAKSANA
AN

SMPN 1
SELAT HILIR

9-AGUS2012

SMPN 1
SELAT HILIR

13-AGUS2012

SMPN 1
SELAT HILIR

28-SEP2012

SMPN 1
SELAT HILIR

19-OKT2012

SMPN 1

30-NOP-

PETUGAS
1. JOHANSYAH
2. H.
ASMAHIDAYA
T
3. SITI
MINURAHMI
1. JOHANSYAH
2. HJ.
MISNAWATI
3. SITI
MINURAHMI
1. H.
ASMAHIDAYA
T
2. JOHANSYAH
3. SITI
MINURAHMI
1. drg. MULITA
2. JOHANSYAH
3. ASMAHIDAYA
T
1. drg. MULITA

KET

SELAT HILIR

2012

SMPN 1
SELAT HILIR

21-DES2012

2. JOHANSYAH
3. HJ.
MISNAWATI
1. drg. MULITA
2. ASMAHIDAYA
T
3. SITI
MINURAHMI

Mengetahui :

Pembuat Daftar

Ka UPTD Puskesmas Selat

Koordintor UKS/UKGS

Drg. Luluk Nurhayati

drg.

MULITA
NIP : 10761201 200212 2 2 009
200904 2 001

NIP: 19770530

DAFTAR HADIR KEGIATAN

PELATIHAN DOKTER KECIL
N
O

NAMA
SEKOLAH

GURU PENDAMPING
N
O

SDN 1
SELAT HILIR

NAMA

1 SITTI
AMINAH,
S.Pd

TTD

PESERTA (SISWASISWI)
N
O

NAMA

NOORHIDA
YAH

NUR
RAMADHAY

TTD

ANI

SDN 2
SELAT HILIR

ANDAS,
S.Pd

4
3

SDN 3
SELAT HILIR

3 UNDUNG,
S.Pd

8
4

SDN 4
SELAT HILIR

4 RENSINAE,
S.Pd

1
0

1
1

YULI
AUDINA
YUNUS
FIRDAUS
FITHA DWI
KASTIKAYU
NI

2
5

SDN 5
SELAT HILIR

5 DAHLIA
DEWI, S,Pd

1
3

1
4

1
5

1
6
6

SDN 6
SELAT HILIR

6 KAMELUH,
S.Pd

1
7

1
8
7

SDN 7
SELAT HILIR

7 BUSUT,
S.Pd

1
9

2
0
8

SDN 8
SELAT HILIR

8 MARDIYAN
TO, S.Pd.I

2
1

M.I. MANARUL
HUDA
SELAT HILIR

9 INTAN
PUTRI
FITRIA,
S.Pd

2
2

2
3
10 SDN 1

PULAU
MAMBULAU

1 HERAWATI,
0 S.Pd

2
4

2
5
11 SDN 2

PULAU
MAMBULAU

1 NURWATI,
1 S.Pd.SD

2
6

2
7
12 M.I.

KHAZANATURRA
HMAH
PULAU
MAMBULAU

1 AHMADNO
2 OR, S.Pd

2
8

2
9
13 M.I.

HIDAYATUSSIBYA
N
PULAU
MAMBULAU

1 ANDI
3 RAHMAN,
A.MA

3
0

EVA
SAFITRI
NIA KANIA
NOR

3
1

DAFTAR HADIR KEGIATAN

PELATIHAN DOKTER KECIL
N
O

NAMA
SEKOLAH

1 SDN 1

SELAT HILIR

GURU PENDAMPING
N
O

NAMA

1 SITTI

AMINAH,
S.Pd

TTD

PESERTA (SISWA-SISWI)
N
O

NAMA

1 NOORHIDAY
AH

2 NUR

RAMADHAY
ANI

2 SDN 2

SELAT HILIR

2 ANDAS,
S.Pd

3 YULI

AUDINA

4 YUNUS

TTD

FIRDAUS

3 SDN 3

SELAT HILIR

3 UNDUNG,
S.Pd

5 FITHA DWI

KASTIKAYU
NI

6 VANYA
EFERENSI
A
7 SUCI
LESTARI
8 MUH.
REZA
RAHMADH
ANI
4 SDN 4

SELAT HILIR

4 RENSINAE,
S.Pd

9 BRUSEL
PUTRA
PRATAMA
BUDIANTO
1 ALYA
0 MERIEL
PRAMESTI
1 SINTIA
1 HERLINDA
RAHMAWA
TI
1 CHELINO
2 ALFRIDO
SEPANYA

5 SDN 5

SELAT HILIR

5 DAHLIA

DEWI, S,Pd

1 FADEL
3 MUHAMM
AD
1 YAKSON
4 APRIAN
1 FEBRIANA
5 IKA
WULANDA
RI
1 NUR SYIFA
6

6 SDN 6

SELAT HILIR

6 KAMELUH,
S.Pd

1 NURMAULI
7 DA
1 MUHAMAD
8 ADZMIE

7 SDN 7

SELAT HILIR

7 BUSUT, S.Pd

1 NIZAR
9 RIDANU

2 NADYA
0 AURELIA

8 SDN 8

8 MARDIYANT

2 NISRINA
1 TSURAYA

9 M.I.

9 INTAN

2 MIFTAH
2 RASIDAH

SELAT HILIR

MANARUL
HUDA
SELAT HILIR

O, S.Pd.I

PUTRI
FITRIA,
S.Pd

2 FEBRI
3 MAULANA

1 SDN 1
0 PULAU

MAMBULAU

1 HERAWATI,
0 S.Pd

2 DELIMA
4
2 HERNA
5 DWI
JUWITA
(SITORIS)

1 SDN 2
1 PULAU

MAMBULAU

1 NURWATI,
1 S.Pd.SD

2 EGA
6 PATRICIA

2 EDWIN

7 ADITYA

1 M.I.
2 KHAZANATU
RRAHMAH
PULAU
MAMBULAU

1 AHMADNOO
2 R, S.Pd

2 NIA KANIA
9 NOR

1 M.I.
1 ANDI
3 HIDAYATUSS 3 RAHMAN,
IBYAN
PULAU
MAMBULAU

2 EVA SAFITRI
8

A.MA

Mengetahui :
Daftar

3 NADIAH
0
3 ALINAH
1

Pembuat

Kepala UPTD Puskesmas Selat

Koordintor UKS/UKGS

drg. Luluk Nurhayati

drg. MULITA

NIP : 10761201 200212 2 2 009

NIP : 19770530 200904 2 001

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :
Tanggal
N
o
1
2

/TU/Peg-4/I/2011

: 13 Agustus 2011

Perincian Biaya

JUMLAH

KETERANGAN

Uang Harian
1 (satu) Orang X 1 (satu) hari X
Rp 90.000,Rp 90.000,Rp 65.000,1 (satu) Orang X 1 (satu) hari X
Rp 65.000,Rp 100.000,Transport
Mantangai-SDN Sumber
Makmur / B.4
JUMLAH
Rp 255.000,TERBILANG : IIIII Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah IIIII
Mantangai,

Agustus

2011
Telah dibayar sejumlah
sebesar

Telah diterima jumlah uang

Rp. 255.000,255.000,-

Rp.

Bendahara Operasional Puskesmas Mantangai

menerima

Yang

MAHDIAH, SKM
NIP. 19690717 198901 2 001
19770530 200904 2 001
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kab.kapuas

drg. MULITA
NIP.

Kasubag Keuangan

SUPARMAN, SKM
NIP. 19710405 200012 1 005
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah

: Rp. 255.000,-

Yang telah dibayarkan semula

: Rp. 255.000,-

Sisa kurangan / lebih

:-

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :
Tanggal
N
o
1
2

Perincian Biaya

/TU/Peg-4/I/2011

: 15 Agustus 2011
JUMLAH

KETERANGAN

Uang Harian
1 (satu) Orang X 1 (satu) hari X
Rp 90.000,Rp 90.000,Rp 65.000,1 (satu) Orang X 1 (satu) hari X
Rp 65.000,Rp 100.000,Transport
Mantangai-SDN Sriwidadi / B.3
JUMLAH
Rp 255.000,TERBILANG : IIIII Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah IIIII
Mantangai,

Agustus

2011
Telah dibayar sejumlah
sebesar

Telah diterima jumlah uang

Rp. 255.000,255.000,-

Rp.

Bendahara Operasional Puskesmas Mantangai

menerima

Yang

MAHDIAH, SKM

drg. MULITA

NIP. 19690717 198901 2 001

19770530 200904 2 001

NIP.

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kab.kapuas

Kasubag Keuangan

SUPARMAN, SKM
NIP. 19710405 200012 1 005
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah

: Rp. 255.000,-

Yang telah dibayarkan semula

: Rp. 255.000,-

Sisa kurangan / lebih

:-

DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :
Tanggal
N
o
1
2

Perincian Biaya

/TU/Peg-4/I/2011

: 16 Agustus 2011
JUMLAH

KETERANGAN

Uang Harian
1 (satu) Orang X 1 (satu) hari X
Rp 90.000,Rp 90.000,Rp 65.000,1 (satu) Orang X 1 (satu) hari X
Rp 65.000,Rp 100.000,Transport
Mantangai-SDN Kaladan Jaya /
A.4
JUMLAH
Rp 255.000,TERBILANG : IIIII Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah IIIII
Mantangai,

Agustus

2011
Telah dibayar sejumlah
sebesar
Rp. 255.000,255.000,-

Telah diterima jumlah uang

Rp.

Bendahara Operasional Puskesmas Mantangai

menerima

Yang

MAHDIAH, SKM
NIP. 19690717 198901 2 001
19770530 200904 2 001

drg. MULITA
NIP.

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Dinas Kab.kapuas

Kasubag Keuangan

SUPARMAN, SKM
NIP. 19710405 200012 1 005
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah

: Rp. 255.000,-

Yang telah dibayarkan semula

: Rp. 255.000,-

Sisa kurangan / lebih

:-

Kepada Yth
Dari
Perihal
Tanggal
I.

LAPORAN DINAS

: Kepada Puskesmas Mantangai Kab/Kota Kapuas

Propinsi Kalimantan
Tengah
: drg. Mulita
: Laporan Perjalanan Dinas Ke TK DHARMA PERTIWI
Pulau Kaladan dalam rangka
pelaksanaan UKGS
:

DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Mantangai Nomor
/MT/TU/PEG-4/
/ 2011 Tertanggal

II.

TUJUAN
Tujuan dari kegiatan ini adalah Mengadakan Penyuluhan Kepada
Anak Sekolah untuk memberikan Pemahaman Tentang Gigi.

III.

PELAKSANAAN

Kegiatan dilaksanakan pada tanggal

IV.

PEJABAT YANG DITEMUI

Dalam pelaksanaan kegiatan ini, pejabat yang ditemui adalah :
- Kepala Sekolah TK DHARMA PERTIWI Pulau Kaladan

V.

HASIL MONITORING
-

VI.

DOKUMEN YANG DIDAPAT

-

Data Murit TK 0 Besar

Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil kerja ke TK
DHARMA PERTIWI Pulau Kaladan.

Pelapor,

drg.
Mulita
Nip : 19770530
200904 2 001

LAPORAN DINAS
Kepada Yth
Dari
Perihal
Tanggal
VII.

: Kepada Puskesmas Mantangai Kab/Kota Kapuas

Propinsi Kalimantan
Tengah
: drg. Mulita
: Laporan Perjalanan Dinas Ke TK BUNGA ANGGREK
Pulau Kaladan dalam rangka
pelaksanaan UKGS
:

DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Mantangai Nomor
/MT/TU/PEG-4/
/ 2011 Tertanggal

VIII.

TUJUAN
Tujuan dari kegiatan ini adalah Mengadakan Penyuluhan Kepada
Anak Sekolah untuk memberikan Pemahaman Tentang Gigi.

IX.

PELAKSANAAN

Kegiatan dilaksanakan pada tanggal

X.

PEJABAT YANG DITEMUI

Dalam pelaksanaan kegiatan ini, pejabat yang ditemui adalah :
- Kepala Sekolah TK BUNGA ANGGREK Pulau Kaladan

XI.

HASIL MONITORING
-

XII.

DOKUMEN YANG DIDAPAT

-

Data Murit TK 0 Besar

Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil kerja ke TK
BUNGA ANGGREK Pulau Kaladan.

Pelapor,

drg.
Mulita
Nip : 19770530
200904 2 001