Mantangai, 29 Mei 2011

Kepada
Nomor
Lampiran
Perihal

: : : Mohon Formasi Tenaga

Doter Gigi

Yth.

Kepala Puskesmas
Barimba

di :

_
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Alamat
Tengah
Kalimantan Tengah

: drg. MULITA
: 19770530 200904 2 001
: Penata Muda / III b
: Dokter Gigi
: Jl. Melati No.27 RT/RW. 29/03 Kelurahan Selat
Kecamatan
Selat
Kabupaten
Kapuas
Kode Pos 73514

Dengan ini memohon Formasi Tenaga Dokter Gigi di Puskesmas Barimba yang Bapak
pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Foto Copy Sk CPNS

Foto Copy SK PNS
Foto Copy DP3
Foto Copy SK Karpeg
Foto Copy IjazahTerakhir
Daftar Riwayat Hidup
Foto copy Surat Persetujuan Pindah dari Puskesmas Mantangai

Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat disetujui.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan banyak terima kasih.

Yang Bermohon,

drg. MULITA
Nip.19770530 200904 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553

REKOMENDASI
Nomor :

/MT/TU/ Peg-7/III/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. AZHAR NASUTION

NIP

: 19660320 200604 1 004

Pangkat Golongan

: Penata , III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Mantangai

Memberikan rekomendasi atas permohonan sendiri :

Nama

: AHMAD ZAYAD

NIP

: 19730926 199703 1 005

Pangkat Golongan

: Penata Muda, III a

Pendidikan

: D III Kesehatan Lingkungan

Jabatan

: Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Sehubungan dengan permohonan atas nama tersebut di atas Nomor : Lepas, tanggal 8
Maret 2011 untuk pindah tugas dari Puskesmas Mantangai, Kecamatan Mantangai,
Kabubaten Kapuas ke Dinas Kesehatan Kabupaten kapuas pada prinsipnya saya
menyetujui permohonan tersebut diatas.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mantangai, 8 Maret 2011

Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553

SURAT KETERANGAN TIDAK MENGGANGGU TUGAS

Nomor :

/MT/TU/ Peg-7/III/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. AZHAR NASUTION

NIP

: 19660320 200604 1 004

Pangkat Golongan

: Penata , III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Mantangai

Dengan ini menerangkan bahwa atas kepindahan Pegawai Negeri Sipil atas nama :
Nama

: AHMAD ZAYAD

NIP

: 19730926 199703 1 005

Pangkat Golongan

: Penata Muda, III a

Pendidikan

: D III Kesehatan Lingkungan

Jabatan

: Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Tidak mengganggu tugas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Mantangai,

karena untuk selanjutnya tugas tersebut akan digantikan oleh :
Nama

: ERLIANA ARDIATY, SKM

NIP

: 19850721 201001 2 018

Pangkat Golongan

: Penata Muda, III a

Pendidikan

: S1 Kesehatan Masyarakat

Jabatan

: Penyuluh Kesehatan

Demikian surat keterangan

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mantangai, 1 Maret 2011
Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAIS
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553

SURAT KETERANGAN PENGGANTI TUGAS

Nomor :

/MT/TU/ Peg-7/III/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah Kepala UPTD Puskesmas Mantangai dengan ini
memberikan keterangan bahwa atas usulan kepindahan Pegawai Negeri Sipil atas
nama :
Nama

: AHMAD ZAYAD

NIP

: 19730926 199703 1 005

Pangkat Golongan

: Penata Muda, III a

Pendidikan

: D III Kesehatan Lingkungan

Jabatan

: Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Maka untuk pelaksanaan tugas Pegawai Negeri Sipil tersebut untuk selanjutnya akan
digantikan oleh :
Nama

: ERLIANA ARDIATY, SKM

NIP

: 19850721 201001 2 018

Pangkat Golongan

: Penata Muda, III a

Pendidikan

: S1 Kesehatan Masyarakat

Jabatan

: Penyuluh Kesehatan

Demikian surat keterangan

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mantangai, 1 Maret 2011
Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI

PENDIDIKAN ATAU TUGAS BELAJAR
Nomor :

/MT/TU/ Peg-7/III/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. AZHAR NASUTION

NIP

: 19660320 200604 1 004

Pangkat Golongan

: Penata , III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Mantangai

Dengan ini menerangkan bahwa atas kepindahan Pegawai Negeri Sipil atas nama :
Nama

: AHMAD ZAYAD

NIP

: 19730926 199703 1 005

Pangkat Golongan

: Penata Muda, III a

Pendidikan

: D III Kesehatan Lingkungan

Jabatan

: Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Tidak sedang mengikuti pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi atas biaya tugas belajar
dari Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas.
Demikian surat keterangan

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mantangai, 8 Maret 2011

Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553
SURAT KETERANGAN JUMLAH TAMBAHAN FORMASI PEGAWAI
PUSKESMAS MANTANGAI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAPUAS TAHUN ANGGARAN 2011
Nomor :

/MT/TU/ Peg-7/III/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. AZHAR NASUTION

NIP

: 19660320 200604 1 004

Pangkat Golongan

: Penata , III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Mantangai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa jumlah tambahan formasi Lingkungan

Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Tahun Anggaran 2011 adalah sebagai berikut :

NO

NAMA

KUALIFIKASI

PANGKAT/

JABATAN

PENDIDIKAN

GOL.RUANG

JUMLAH

KETERANGAN

Bidan

II c

CPNS

Perawat

D III Kebidanan
D III

II c

CPNS

II c

CPNS

III a

CPNS

III b

CPNS

Analis
Kesehatan

Perawat

Dokter Umum

Keperawatan
D III Analis
kesehatan
S1
Keperawatan
S 1 Kedokteran
Umum

Demikian surat keterangan

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mantangai, 8 Maret 2011
Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553

SURAT KETERANGAN JUMLAH PEGAWAI YANG PINDAH DARI /KE

PUSKESMAS MANTANGAI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KAPUAS TAHUN 2010
Nomor :

/MT/TU/ Peg-7/iII/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. AZHAR NASUTION

NIP

: 19660320 200604 1 004

Pangkat Golongan

: Penata , III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Mantangai

Menerangkan dengan sesungguhnya Pegawai Negeri Sipil yang pindah dari dan ke
Puskesmas Mantangai Kabupaten Kapuas pada tahun 2011 adalah sebagai berikut :
NO

JENIS

Perpindahan

JENJANG PENDIDIKAN

IV

III

II

S3

S.2

S.1

D.IV

D.III

SLTA

10

11

12

dari

Puskesmas
Mantangai
2

GOLONGAN

PERPINDAHAN

Kabupaten Kapuas
Perpindahan
ke/
menjadi

Pegawai

Puskesmas
Mantangai
Kabupaten Kapuas

Demikian surat keterangan

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mantangai, 8 Maret 2011
Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

DAN ATAU PROSES PENGADILAN
Nomor :

/MT/TU/ Peg-7/III/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. AZHAR NASUTION

NIP

: 19660320 200604 1 004

Pangkat Golongan

: Penata , III c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Mantangai

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: AHMAD ZAYAD

NIP

: 19730926 199703 1 005

Pangkat Golongan

: Penata Muda, III a

Pendidikan

: D III Kesehatan Lingkungan

Jabatan

: Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta
tidaksedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata.
Demikian surat keterangan

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mantangai, 8 Maret 2011
Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI
KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT NARKOBA

Nomor :161/MT/TU/ Peg-7/III/ 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: dr. AZHAR NASUTION

NIP

: 19660320 200604 1 004

Pangkat Golongan

: Penata , III c

Jabatan

: Kepala UPTD Puskesmas Mantangai

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: AHMAD ZAYAD

Tempat tanggal lahir

: barabai, 26 September 1973

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil ( PNS )

Alamat

: Jln. Nyai Indu Runtun, Desa Mantangai Tengah

RT 04, Kec.Mantangai, Kab. Kapuas.73553.

Berdasarkan Pemeriksaan yang bersangkutan tidak terlibat NARKOBA atau zat

adiktif lainnya.
Demikian surat keterangan

ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mantangai, 8 Maret 2011
Kepala UPTD Puskesmas Mantangai
Kecamatan Mantangai,

dr. AZHAR NASUTION

NIP. 19660320 200604 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

PUSKESMAS MANTANGAI

KECAMATAN MANTANGAI
Jalan : Mantangai Hilir RT. III Desa Mantangai Hilir KP. 73553