PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

UPT PUSKESMAS JEPARA
Jalan Brigjen Katamso no.07 Telp. ( 0291 ) 594404
JEPARA 59411

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER
SURVEY KEPUASAN PELANGGAN TERHADAP PELAYANAN
KESEHATAN DI PUSKESMAS JEPARA TAHUN 2016
A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )
Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan : 1. SD ke bawah 4. DIPLOMA
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya.................
Tanggal Kunjungan : ...........................
Jam Kunjungan : ...........................

B. KUISIONER PENELITIAN
Berilah tanda ( X ) untuk setiap pernyataan ini :
1. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
Puskesmas Jepara ini?
a. Tidak Mudah

Survey kebutuhan dan harapan pelanggan 1

 b. Kurang Mudah
c. Mudah
d. Sangat Mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan
pelayanan?
a. Tidak bertanggung jawab
b. Kurang Bertanggung jawag
c. Bertanggung jawab
d. Sangat bertanggung jawab
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
a. Tidak mampu
b. Kurang Mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?
a. Tidak cepat
b. Kurang cepat
c. Cepat
d. Sangat cepat
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan?
a. Tidak sopan dan tidak ramah
b. Kurang sopan dan kurang ramah
c. Sopan dan Ramah
d. Sangat Sopan dan sangat ramah
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang di bayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan oleh Perda?
a. Selalu tidak sesuai
b. Kadang – kadang sesuai
c. Banyak sesuainya

Survey kebutuhan dan harapan pelanggan 2

 d. Sangat sesuai

7. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit

pelayanan ini?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
d. Sangat nyaman
8. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit
pelayanan?
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan lingkungan puskesmas jepara?
a. Tidak bersih
b. Kurang bersih
c. Bersih
d. Sangat bersih
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kondisi WC/ Toilet Puskesmas Jepara?
a. Tidak bersih
b. Kurang bersih
c. Bersih
d. Sangat bersih
11. Apakah menurut Anda jam pelyanan di Puskesmas sudah sesuai dengan jadwal?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai
d. Tidak sesuai
12. Bagaimana menurut Anda waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di
Puskesmas?
a. Sangat cepat

Survey kebutuhan dan harapan pelanggan 3

 b. Cepat
c. Lama
d. Sangat lama
e.
13. Bagaimana pendapat Anda tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan ?
a. Sangat Bagus
b. Bagus
c. Kurang Bagus
d. Tidak bagus
14. Bagaimna pendapat Anda tentang kelengkapan persyaratan pelayanan di puskesmas?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai
d. Tidak sesuai
15. Bagaimana pendapat Anda tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
a. Sangat disiplin
b. Disiplin
c. Kurang disiplin
d. Tidak disiplin
16. Bagimana pendapat Anda tentang kotak aduan yang ada di Puskesmas?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai
d. Tidak sesuai
17. Bagaimana pendapat Anda tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai.
d. Tidak sesuai
18. Bagaimana pandangan Anda terhadap fasilitas penunjang pemeriuksaan kesehatan di
Puskesmas?
a. Sangat lengkap
b. Lengkap
c. Kurang lengkap
d. Tidak lengkap
19. Bagaimana pendapat Anda tentang informasi hasil pemeriksaan yang dilakukan
petugas ?
a. Sangat jelas
b. Jelas
c. Kurang jelas
Survey kebutuhan dan harapan pelanggan 4
 d. Tidak jelas

20. Bagaimana pendapat Anda tentang kegiatan Posyandu yang ada di Desa / Kelurahan?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai
d. Tidak sesuai
21. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan yang ada di PKD (Polikliknik
Kesehatan Desa) ?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai
d. Tidak sesuai
22. Bagaimana pendapat Anda tentang kunjungan rumah oleh petugas Puskesmas?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Kurang sesuai
d. Tidak sesuai

Survey kebutuhan dan harapan pelanggan 5