Nomor :

Revisi Ke :
BerlakuTgl : 1/8/2016

KERANGKA ACUAN (KA)

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
PUSKESMAS MULYOHARJO

DitetapkanOleh :
Kepala Puskesmas Mulyoharjo

dr. Suharja
NIP. 19630517 199003 1 004

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

PUSKESMAS MULYOHARJO
Jalan Veteran No. 277 Pemalang Telp. (0284) 326033
Email : puskesmas.mulyoharjo@gmail.com
 SURVEI MAWAS DIRI
No. Kode :
Terbitan :
KERANGKA No. Revisi :
PEMERINTAH ACUAN Tgl. Mulai Berlaku : 1/8/2016 PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman :2/5 MULYOHARJO

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Suharja
Kepala Puskesmas Mulyoharjo NIP. 19630517 199003 1 004
………………………………………..

A. LATAR BELAKANG
Pengembangan desa siaga merupakan salah satu strategi dalam mewujudkan
Indonesia Sehat. Desa siaga merupakan gambaran masyarakat yang sadar, mau dan
mampu untuk mencegah dan mengatasi berbagai ancaman terhadap kesehatan
masyarakat, seperti kurang gizi, penyakit menular, kejadian bencana, kecelakaan, dan
lain-lain dengan memanfaatkan potensi setempat secara gotong royong menuju desa
sehat.
Inti kegiatan desa siaga adalah memberdayakan masyarakat agar mau dan mampu
untuk hidup sehat. Oleh karena itu, dalam pengembangan desa siaga diperlukan
langkah-langkah pendekatan edukatif, yaitu upaya mendampingi (memfasilitasi)
masyarakat untuk menjalani proses pembelajaran yang berupa proses pemecahan
masalah-masalah kesehatan yang dihadapinya melalui 3 (tiga) upaya-upaya kesehatan
bersumberdaya masyarakat (UKBM) sebagai embrio atau titik awal pengembangan
menuju desa siaga.
Berdasarkan hasil observasi melalui telaah dokumen 10 besar penyakit yang ada di
Puskesmas Mulyoharjo Tahun 2015, diketahui bahwa angka kesakitan berbasis
lingkungan masih tinggi yaitu ISPA dan TB Paru. Hal tersebut menunjukkan bahwa
permasalahan kesehatan masyarakat masih perlu ditangani secara menyeluruh oleh
pemerintah dan tentunya dengan dukungan masyarakat setempat. Salah satu kegiatan
untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam kegiatan Pengembangan Desa Siaga
adalah dengan Pendampingan SMD (Survei Mawas Diri) dan MMD (Musyawarah
Masyarakat Desa).
Latar belakang pelaksanaan kegiatan ini antara lain :
1. Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan memperhatikan kebutuhan
masyarakat.
2. Dalam menentukan jenis pelayanan dan intervensi kegiatan, puskesmas perlu
mendapatkan masukan/informasi dari masyarakat, dimana salah satu cara mendapat
masukan/informasi melalui Survei Mawas Diri.
3. Hasil survei kebutuhan dan harapan sasaran serta survei mawas diri dapat
digunakan sebagai dasar perencanaan kegiatan puskesmas.
 SURVEI MAWAS DIRI
No. Kode :
Terbitan :
KERANGKA No. Revisi :
PEMERINTAH ACUAN Tgl. Mulai Berlaku : 1/8/2016 PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman :3/5 MULYOHARJO

Tanda Tangan
 Ditetapkan Oleh : dr. Suharja
Kepala Puskesmas Mulyoharjo NIP. 19630517 199003 1 004
………………………………………..

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan, keterampilan, kemauan, dan kemampuan anggota FKD
dan kader dalam upaya deteksi dini faktor risiko masalah kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Mulyoharjo.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan data faktor risiko masalah kesehatan yang ada di masyarakat.
b. Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang
paling banyak ditemui di masyarakat.
c. Menginventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya
mengatasi masalah kesehatan yang ditemukan.
d. Memperoleh dukungan kepala desa/kelurahan dan tokoh masyarakat dalam
pelaksanaan penggerakkan dan pemberdayaan masyarakat di desa/kelurahan.

C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Langkah-langkah yang dilaksanakan dalam kegiatan Survei Mawas Diri adalah
sebagai berikut :
1. Persiapan
a. Menyusun daftar pertanyaan (kuesioner)
 Pertanyaan dibuat sebagai panduan pengumpulan data
 Pertanyaan harus jelas, singkat, jelas, padat, dan tidak bersifat
mempengaruhi responden
b. Menyusun lembar observasi (pengamatan)
Lembar observasi ini digunakan untuk mengobservasi kondisi fisik rumah dan
lingkungannya
c. Menentukan kriteria responden, termasuk cakupan wilayah dan jumlah KK
2. Pelaksanaan
a. Pelaksanaan wawancara dan kunjungan rumah responden
b. Pengamatan terhadap rumah tangga dan lingkungan

SURVEI MAWAS DIRI

No. Kode :
Terbitan :
KERANGKA No. Revisi :
PEMERINTAH ACUAN Tgl. Mulai Berlaku : 1/8/2016 PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman :4/5 MULYOHARJO

Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Suharja
 Kepala Puskesmas Mulyoharjo NIP. 19630517 199003 1 004
………………………………………..

3. Pengolahan data
Merangkum, mengolah, dan menganalisis data yang telah dikumpulkan.
4. Tindak lanjut
a. Mengevaluasi kembali pelaksanaan SMD
b. Menyusun laporan hasil kegiatan SMD yang digunakan sebagai bahan untuk
kegiatan MMD

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Survei Mawas Diri dilaksanakan dengan berbagai cara, antara lain :
1. Observasi partisipatif, dengan melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
tentang rencana pelaksanaan SMD.
2. Wawancara dan kunjungan rumah, kader yang telah ditunjuk melakukan pendataan
dari rumah ke rumah dengan metode tanya jawab, pengisian kuesioner, observasi
dan pemeriksaan fisik rumah.
3. Wawancara mendalam secara kelompok

E. JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan
No Kegiatan Maret April Agustus
I II III IV I II III IV I II III IV
1 Persiapan
(menyiapkan kuesioner, lembar observasi,
penentuan sampel dan kriteria responden)
2 Pelaksanaan
(wawancara & kunjungan rumah,
observasi & pemeriksaan fisik rumah)
3 Pengolahan data
4 Tindak lanjut
(penetapan komitmen masyarakat,
evaluasi kegiatan, menyusun laporan hasil
kegiatan SMD)

SURVEI MAWAS DIRI

No. Kode :
Terbitan :
KERANGKA No. Revisi :
PEMERINTAH ACUAN Tgl. Mulai Berlaku : 1/8/2016 PUSKESMAS
KAB. PEMALANG Halaman :5/5 MULYOHARJO

Tanda Tangan
 Ditetapkan Oleh : dr. Suharja
Kepala Puskesmas Mulyoharjo NIP. 19630517 199003 1 004
………………………………………..

Keterangan :

: Kegiatan SMD yang didanai dari APBD II

: Kegiatan SMD yang didanai dari BOK

F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan SMD dilaksanakan pada akhir kegiatan dan akan
dilaksanakan oleh Petugas Promkes.
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat secara tertulis oleh petugas promkes
setiap selesai melakukan evaluasi, dan laporan tersebut ditujukan kepada kepala
puskesmas.

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan dan evaluasi dilakukan dengan membuat suatu dokumen laporan secara
komprehensif di akhir kegiatan (minggu ke IV Bulan April dan Bulan Agustus).