03
RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA
BAB I
DEFINISI
Rumah sakit TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA adalah organisasi yang
berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan perorangan. Dalam
penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh banyak
jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi.
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR
SALATIGA harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan,
terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat, serta mendapatkan pelayanan
yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan dari para profesional
pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang efektif,
efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan
pasien dan pemenuhan hak pasien.
Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali
dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit,
mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukan
ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur
pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
1
Rumah Sakit TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA, adalah rumah sakit yang
memberikan pelayanan melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada
unit unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan
khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi .
Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit
adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan
(perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti selalu berkontak
dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi
melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen,
fisioterapis.
Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya
rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok
keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok
keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya
adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan administrasi
manajemen.
Pedoman ini akan membahas pengaturan apa dan bagaimana yang perlu
dibuat di rumah sakit sejak pasien menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai
pasien dipulangkan kerumah atau dirujuk ke sarana kesehatan lain. Standar tersebut
disebut standar pelayanan berfokus pasien, yang di antaranya adalah Asesmen
pasien.
Untuk itu, Rumah Sakit TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA membuat
kebijakan mengenai proses asesmen pasien sebagai acuan standar dalam proses
asesmen. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen
awal medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu
2
yang disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasian asesmen
awal tersebut.
Selain asesmen awal medis dan keperawatan adalah penting untuk instalasi
pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan
kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual.
Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang paling
urgen harus di identifikasi / ditetapkan. Rencana asuhan pasien harus dibuat
berdasarkan data asesmen awal ini.
Juga pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan,
dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada
waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari
seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis
praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.
BAB II
3
RUANG LINGKUP
Acuan
4
Merumuskan rencana dan sasaran terukur untuk memenuhui kebutuhan
pelayanan pasien. Proses rencana asuhan lebih pada skala prioritas
kebutuhan pasien tersebut ( preventif, kuratif, atau rehabilitatif ).
5
ASESMEN PASIEN
RENCANA TERAPI
BERSAMA
MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
7
9) Bila pada pengkajian didapatkan skala nyeri, maka dokter/perawat
melakukan intervensi dan implementasi sesuai panduan
manajemen nyeri.
10) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana
dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala
prioritas ( mulai dari penilaian keadaan umum pasien, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang ) untuk menentukan pemberian
terapi dengan tenaga kesehatan lainnya.
11) Lakukan edukasi kepada pasien dan keluarga pada saat di IGD
maupun pasien yang akan rawat jalan, dirujuk dan rawat inap.
Dokumentasikan di lembar edukasi.
12) Lakukan evaluasi hasil pemberian terapi, apakah pasien bisa rawat
jalan atau rawat inap.
13) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk
assesmen medis awal harus didokumentasikan di lembar
assesmen gawat darurat dan lembar konsultasi dokter.
14) DPJP ( Operator ) melakukan verifikasi pada lembar konsultasi
15) Bila pasien rawat jalan/dirujuk, maka berkas RM di simpan di
Instalasi Rekam Medik. Bila pasien rawat inap maka berkas
disertakan ke ruang rawat inap.
4. Alur Masuk Rawat Inap
1) Setalah pasien tiba diruang rawat inap, perawat melakukan
verifikasi identitas pasien ( no. RM, nama, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat) sambil mencocokkan dengan gelang identitas
yang sudah terpasang.
2) Perawat melakukan assesmen awal berdasarkan usia.
3) Perawat melakukan assesmen awal yang terdiri dari pemeriksaan
TTV. Pemeriksaan fisik, nyeri, resiko jatuh, nutrisi, komunikasi,
psikologis, sosial ekonomi sampai dengan daftar masalah
keperawatan yang timbul dan didokumentasikan disertai tanda
tangan dan nama lengkap perawat yang mengkaji.
4) Assesmen rencana pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS
5) Dokter melakukan assesmen awal di lembar asesmen awal yang
terdiri dari :
Subyektif: keluhan pasien
Obyektif : pemeriksaan fisik dan TTV
Assesmen : diagnose yang didapat dan diagnose banding bila ada
Planning : tindakan/pengobatan yang diberikan
8
(6) Bila pada assesmen nyeri ditemukan skala nyeri, maka dilakukan
tindakan sesuai panduan nyeri.
(7) Tentukan diagnosis pasien berdasarkan assesmen, buat rencana
dan tindakan medis/keperawatan yang disusun berdasarkan skala
prioritas, bila perlu kolaborasi dengan dokter spesialis lain atau
yang merawat untuk tindakan medis, atau kolaborasi dengan tim
kesehatan lain jika diperlukan.
(8) Informasikan pada pasien dan keluarga semua rencana tindakan
yang akan dilakukan untuk menentukan keputusan untuk
pelayanan selanjutnya dan dokumntasikan di lembar edukasi.
(9) lakukan evaluasi hasil pemberian terapi dan tindakan yang telah
dilakukan
(10) Tulis hasil assesmen pada berkas rekam medis maksimal 24 jam
sejak pasien di rawatinapkan atau lebih cepat sesuai dengan
kondisi pasien.
(11) Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, untuk
assesmen pra bedah didokumentasikan di lembar pengkajian awal
medis rawat inap dan lembar rencana pelayanan.
(12) Perbaharui pemeriksaan fisik atau verifikasi riwayat kesehatan
pasien masuk RS, bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien
dirawat, catat hasil assesmen termasuk kondisi pasien yang
signifikasikan di status pasien.
5. Asesmen Awal
6. Asesmen Ulang
10
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan
kondisi pasien.
7. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosis terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium ,radiodiagnostik, dll. Semua catatan disimpan
dalam rekam medis pasien.
8. Asesmen Tambahan
Apabila pada asesmen awal ditemukan kebutuhan akan diagnosis lain selain
diagnosis utama, maka diperlukan asesmen tambahan dan perlu
dikonsultasikan ke bagian lain atau ke RS lain yang mempunyai fasilitas yang
lebih lengkap. Apabila didapatkan asesmen tambahan, maka diperlukan
persetujuan dari pasien atau keluarganya tentang rencana konsultasi ke
bagian lain. Bila keluarga pasien atau pasien menolak maka harus dicatat
dalam lembar pengkajian.
Jenis Asesmen tambahan di RST dr. Asmir :
1) Asesmen Geriatri
2) Asesmen penyakit Imunosupressed dan Penyakit Menular
3) Asesmenm Hemodialisa
4) Asesmen Penyakit terminal
5) Asesmen Jiwa
9. Asesmen Individual
Pasien dengan kondisi khusus di RST. dr. Asmir yaitu :
neonatus , anak obgyn dan selain itu.
11
BAB III
TATA LAKSANA
Rumah Sakit TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR SALATIGA telah menetapkan isi
minimal asesmen sebagai berikut :
asemen awal pasien rawat inap harus di kaji maksimal dalam waktu 1x 24
jam setelah pasien masuk rawat inap, bila kondisi pasien mengharuskan
maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan lebih cepat / dini.
jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen awal sudah
lebih dari 30 hari, maka dokter atau perawat harus mereview pengkajian awal
terdahulu dan memutuskan apakah perlu pengkajian awal di ulangi secara
lengkap atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan
dan pemeriksaan fisik di buat dalam lembar asesmen awal rawat inap.
Pengkajian medis pasien rawat jalan maksimal 10 menit sejak ditangani oleh
tenaga medis
12
Asesmen awal yang di lakukan di luar rumah sakit atau praktek pribadi dokter
tidak boleh berlangsung lebih dari 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui ,
maka riwayat kesehatan harus di perbaharui dan pemeriksaan fisik harus di
ulangi.
Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan pada pasien dengan penyakit
kronis selama 90 hari.
jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan asesmen awal kurang
dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi di catat dalam lembar
CPPT (Catatan perkembangan pasien terintegrasi)
c. PASIEN IGD
apabila pasien dalam kondisi tidak stabil, maka waktu asesmen di IGD
maksimal 6 jam.
2. Semua asesmen yang berasal dari luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk IGD
3. Asesmen yang berasal dari luar rumah sakit dapat dilengkapi atau diulang di IGD
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Asesmen ulang medis pasien rawat inap dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
menimbulkan kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non
akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah
13
dalam kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan asesmen ulang oleh
dokter ruangan.
DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan assesmen awal dan
assesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga
ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit
Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan assesmen awal maupun
assesmen ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan,
maka dapat didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada
dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat
perintah karumkit
Dalam hal melakukan assesmen awal dan assemen ulang medis yang
didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus
melaporkan hasil assesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.
Pada hari libur assesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka
dokter ruangan melaporkan atau mengkonsultasikan kepada DPJP atau
spesialis sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih
lanjut.
Dokter umum yang bertugas dinstalasi rawat jalan maupun instalasi rawat
inap (poliklinik, rawat inap, icu, hemodialisis) Rumah sakit Tk. IV 04. 07.03
dr Asmir Salatiga merupakan asisten dari dokter spesialis dibagian masing-
masing.
Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis
asesmen oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang
bertanggung jawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif
dari kondisi pasien.
Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
14
Pendokumentasian hasil asesmen medis : Untuk asesmen ulang medis
didokumentasikan pada lembar Catatatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi.
15
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan,
kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau
tidak).
Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
Obat – obatan
Diet nutrisi
Tindakan keperawatan
Rehabilitasi manajemen nyeri.
Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
Dilakukan oleh dokter spesialis dan perawat di unit rawat jalan Rumah
Sakit TK. IV 04.07.03 dr. Asmir.
Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis awal antara lain : Status fisik , psikologi-
16
sosial- spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi,
asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko nutrisional,
kebutuhan edukasi, perencanaan pemuluangan pasien ( Discharge
Planning ) dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
17
Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk
perencanaan transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga / pengampu / penanggung jawab pasien.
Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada
pasien sebagai berikut :
Pasien yang tinggal sendiri.
Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan
memerlukan perawatan lanjutan di rumah atau di tempat
lain.
Pasien dengan gangguan mental.
Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular
care unit.
Bayi prematur, cacat.
Pasien yang memerlukan pembedahan.
Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan
pemulangan ke negara asalnya
Kategori :
20
Pencegahan risiko jatuh:
a) Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
b. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik.
c. Ruangan rapi.
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
j. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keuarga.
b) Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien 'Pencegahan Jatuh'
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan
di pergelangan tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
Asesmen resiko jatuh pada anak menggunakan HUMPTY DUMPTY SCORE
21
Perubahan dalam 3
oksigenasi (masalah sal.
Nafas, anemia)
dehidrasi, anoreksi, sakit
kepala,sinkop.
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosa lain 1
Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Parameter kriteria skor
jam jam jam jam
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari 4
tempat tidur saat bayi-
anak
Pasien menggunakan 3
alat bantu atau box
Pasien berada di tempat 2
tidur
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
operasi/obatpenena Dalam 25-48 jam 2
ng/efek anstesi >48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam-macam obat 3
digunakan :Obat sedatif,
hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
laksatif, diuretik, narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan diatas
Pengobatan lain 1
TOTAL
Nama jelas dan ttd penilai
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Skor Minimal : 7 Skor Maksimal : 23
22
6) Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah
dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat
tersebut
7) Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8) Penerangan lampu harus cukup
9) Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10)Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada
tempatnya.
b. Standar Risiko Tinggi (skor >12):
1) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2) Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
3) Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol
pencegahan pasien jatuh
4) Cek pasien minimal setiap satu jam
5) Temani pasien saat mobilisasi
6) Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan
tubuh pasien
7) Pertimbangkan penempatan pasien yang perlu perhatian
diletakkan dekat nurse station
8) Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga
pasien sementara perbandingan belum memadai
9) Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang
tidak dibutuhkan ke luar ruangan
10)Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur
11) Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang
membutuhkan ruang isolasi
12)Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali
pada pasien yang ditunggu keluarga
13)Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan.
Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat pada rekam medis saat setiap
dilakukan pemeriksaan fisik ,saat transfer ke unit lain,dan saat terdapat
perubahan kondisi pasien.
a. Pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun , gunakan asesmen Wong
Baker FACES Pain Scale (gambar wajah tersenyum - cemberut -
menangis) .
25
Interpretasi : dinilai skala nyeri berdasarkan penampakan wajah pasien
saat dilakukan pemeriksaan fisik kemudian didokumentasikan di dalam
rekam medis pada lembar asesmen nyeri dan ditulis dalam skor . Misal :
8/ 10.
Skor wong baker :
a. Nyeri ringan : skala nyeri 1-3
b. Nyeri Sedang : skala nyeri 4-6
c. Nyeri Berat : skala nyeri 7-10
26
Melawan secara aktif terhadap ventilator,batuk terus 5
menerus/tersedak
Bernafas dengan tenang,tidak menangis 1
Terisak-isak 2
Menangis Meraung 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak perlahan 3
Pergerakan aktif/gelisah 4
Pergerakan aktif termasuk badan & kepala 5
Otot relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus otot Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot & fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki 5
Tonus relaks sepenuhnya,tidak ada tonus otot 1
Tonus otot wajah normal,tidak terlihat tegangan otot 2
Tegangan wajah Wajah yang nyata 3
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4
Seluruh otot wajah tegang,meringis 5
Tekanan darah dibawah batas normal 1
Tekanan darah berada dibatas normal secara konsisten 2
Peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas 3
c. Pada pasien usia < 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau
pasien yang tidak dapat dinilai dengan skala lain, dapat digunakan
27
asesmen nyeri menggunakan FLACCS
FLACCS/ (Face Lage Activity Cry Consolability Scale)
Parameter
katagori
0 1 2
Wajah Tidak ada Sesekali Sering untuk cemberut
ekspresi meringis/mengerutkan konstan,rahang
kening ditarik,tidak tertarik
bergetar dagu
Normal posisi Tidak Menendang atau kaki
Kaki atau santai nyaman,gelisah,tegan
g
Berbaring Menggeliat,menggeser Melengkung,kaku
dengan maju mundur,tegang
Aktivitas tenang,posisi
normal,bergerak
dengan mudah
Tidak ada Erangan atau Menangis
Santai 0
Pola bernafas Perubahan pola nafas 1
Santai 0
Lengan Fleksi/ektensi 1
Santai 0
Kaki Fleksi /ekstensi 1
Tertidur /bangun 0
Keadaan Rewel 1
rangsangan
Interpretasi :
Skor dari keenam item dijumlah kan
Tatalaksana nyeri :
a) Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1-3) dilakukan edukasi
untuk relaksasi dan distraksi
b) Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak
berkurang dilakukan kolaborqasi medis untuk pemberian terapi jenis
NSAID
c) Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang ( skala 4-6) dilakukan
kolaboraqsi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID / opioid dosis
ringan.
d) Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (skala 7-10
) dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis opioid
e) Apabila dengan pemberian terapi jenis opioid, tetapi keluhan nyeri belum
teratasi, maka bila diperlukan DPJP akan merujuk ke Tim Nyeri Intervensi
32
Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin
meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait
dengan akhir hidupnya (advanced directives) yang terkait
dengan penanganan pasien.
Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula diperlukan
untuk keluarga pasien.
Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
rumah sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga
pasien, namun pasien / keluarga dapat juga memilih untuk
mengundang penasehat spiritual pilihannya sendiri dengan
menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan
melihat kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh
penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal
dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang
diberikan (terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala
lain yang mungkin timbul pada pasien terminal.
Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat
di rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji
mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap
pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap
pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga
dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut
dengan benar.
33
Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan
ke psikiater, disamping penanganan kegawat daruratannya (baik
medical maupun surgical).
Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di
setting apapun harus dikonsulkan ke psikiater.
Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter
penanggung jawabnya.
Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau
tanpa organic underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater.
Pasien dengan ketergantungan zat (obat, alkohol, rokok) lihat
poin 13 di atas.
Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri
dirawat dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab
psikiater, atau dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi,
karena RST dr Asmir TK.III 04.07.03 tidak memiliki fasilitas yang
memadai untuk pencegahan bunuh diri.
Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
Pasien dengan kecanduan obat (lihat kebijakan di atas).
BAB IV
DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA
1) Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre hospital patient
assessment. Ohio Toledo; 2010
2) Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy;
2009
3) Patient assessment definitions.
4) San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care,
primaryand secondary survey; 2009
5) Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6) Malnutrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST); 2010
7) Sizewise Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas
35
8) Sentara Williamsburg Community Hospital Pain assessment and
management policy: 2006
9) National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Centre. Pain
intensity instrument: numeric rating scale; 2003
10) Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012).
11) Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakkovich P, Nursing assessment, plan of care,
and patient education: the foundation of patient care USA: HCPro, Inc; 2006
12)Yudiyanta, dkk, Assessment Nyeri,CDK-266/ vol.42 no.3,2015
PANDUAN ASESMEN
PASIEN