PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Inisial/umur : Nn.D / 24th Agama : Islam

Pendidikan : SI Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Karyaswasta Status Perkawinan : M/S/D/J
Tanggal MRS :11-02-2019 Tgl & Jam pengambilan data :Rabu, 13-02-2019 /
Diagnosa Medis :DHF 20.30 WITA

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Keluhan utama :
Tidak buang air besar dari semenjak 2 hari sebelum masuk RS

 Riwayat Keluhan Utama :

Pasien Masuk RSUD Poso pada tanggal 11 februari 2019 dengan keluhan demam, mual, dan
timbul bintik-bintik merah.Setelah dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak BAB dari
semenjak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, ( sudah terhitung 5 hari ). Pesien mengatakan
perutnya terasa penuh. Pasien mengatakan sudah tidak ada mual, demam dan bintik-bintik
merah. Pasien mengatakan dia merasa khawatir karena belum BAB. Pasien tampak cemas.
Pasien tampak memegang perutnya. Pasien tampak lemah

b. Riwayat Kesehatan Dahulu Dan Keluarga

Pasien mengatakan baru kali ini dia masuk Rumah Sakit.
Pengkajian Kebutuhan Kenyamanan

1. Keluhan : ...................
2. Nyeri : .....Tidak .....Ya (Lampirkan Formulir Pengkajian dan Pemantauan Nyeri)
Lokasi : ................ Frekuensi :................
Skala nyeri : .................... Karateristik :...............
Durasi : .........

3. Intergrias kulit : .....Petechie .....Hematoma .....Pruritas .....Urtikaria

4. Luka : .....Tidak .....Ya, Lokasi : ..................................................................
.....Bau .....Nyeri .....Sedikit
- Eksudat : .....Banyak .....Sedikit
- Warna : .....Merah .....Kuning .....Hitam
5. Dekubitus : .....Tidak .....Ya, Lokasi : ................................
- Warna : .....Merah .....Kuning .....Hitam
- Grade : .....I .....II .....III .....IV
6. Tanda-tanda : .....Tidak .....Ya, .....Tumor .....Dolor
Infeksi .....Kalor .....Rubor .....Fungsiolesa
.....Lokasi ...............................
Pengkajian Kebutuhan Cairan & Elektrolit
1. Keluhan : Tidak ada keluhan..............................................................................................
2. Muntah : .... ya ...... tidak Frekuensi : .............. ±................. CC
3. Diare : ....... Ya ........ Tidak Frekuensi : .............. ±................. CC
4. Edema : ........ Ya ....... Tidak
5. Turgor kulit : Elastis.....................................................
6. Mukosa bibir : Lembab......................................................
7. Balance cairan
Intake Output
Waktu KET
Makananan Minuman Infuse Urine Feses IWL/Lain
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
JUMLAH
Pengkajian Kebutuhan oksigenasi
1. Keluhan : Tidak ada keluhan................................................
2. Perubahan bunyi napas : ......................................................................
3. Riwayat gangguan pernapasan : ..........................................................
4. Batuk : .........Ya .........Tidak
5. Produksi batuk : ...........Sputum ........Darah
6. Warna sputum : .........Putih .......Bening ......Kuning ........Hijau
7. Konsistensi sputum : ............................................................................
8. Kebiasaan merokok : ........Ya .........Tidak
9. Respirasi :
a. Frekuensi pernapasan : .................................................................
b. Volume : .........................................................................................
c. Irama : ............................................................................................
Pengkajian Kebutuhan Istirahat Tidur

1. Keluhan : Tidak ada keluhan..............................................................................

2. Insomnia : .........Ya ..........Tidak
3. Kebiasan tidur :
a. Tidur siang : .............................................................................................(Sebelum sakit)
............................................................................................(Saat sakit)
b. Tidur malam : ...........................................................................................(Sebelum sakit)
............................................................................................(Saat sakit)
4. Sering terbangun pada malam hari : ........Ya ........Tidak
5. Nyeri : ......Ya ........Tidak
Pengkajian Kebutuhan Eliminasi
1. Keluhan : Pasien mengatakan tidak BAB semenjak 2 hari sebelum masuk RS, dan sudah terhitung 5
hari
2. Kebiasaan
a. Frekuensi buang air besar (BAB):....1.....X/hari
b. Frekuensi buang air kecil (BAK):..4 atau 5....X/hari
3. BAB
- warna : ......... kuning ..........hitam/melena ...........Dempul ...........Merah ........berlendir
- konsistensi : ........lunak ..........encer .........keras ...........berbusa ............skibal
- cara mengeluarkan : .........colostomy ...........ileustomy
4. BAK : ......normal ...... abnormal : ...... Dysuria .......polyuria (>1500cc/24 jam)
.......oliguria (<400cc/24 jam) ......retensi .......anuria ....... inkontenensia
5. Warna :.......kuning ...... seperti Teh .......Merah .......keruh
6. Cara pengeluaran : .... condom cateter ........chateter urine ukur
....... nefrostomy .......urostomy .......cystostomi
Pengkajian Kebutuhan Aktivitas
1. Keluhan : Tidak ada keluhan........................................................
2. Kebiasaan : a. Mandi : ....Tidak Pernah....
b. Cuci Rambut : ...Tidak Pernah........
c. Sikat Gigi : .....Ya......
d. Tidur : ....Ya.......
3. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Mobilisasi : ......Tidak ada kesulitan
......Ada kesulitan : ......Paralysis ......Penurunan kekuatan dan/ROM

......Gangguan keseimbangan
......Deformitas : ......Riwayat Fraktur ......Kongenital
b. Lokasi :

4. Aktivitas dan mobilisasi (Lampirkan Formulir Pengkajian Status Fungsional Barthel Index)
......Mandiri
......Ketergantungan Total

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

(BARTHEL INDEK)

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN

0 Tidak terkendali/tidak terukur (perlu pencahar)
Mengendalikan rangsang buang air besar
1 1 Kadang-kadang tidak terkendali
(BAB)
2 (1 x seminggu) 1-2x/hari
Skor
0 Tidak terkendali/pakai kateter

1 Kadang-kadang tidang terkendali (hanya 1x/24

2 Mengendalikan rangsang berkemih
jam)

2 Mandiri
Skor
0 Perlu pertolongan orang lain
Membersihkan diri (mandi, basuh muka, sisir
3
rambut,sikat gigi)
1 Mandiri
Skor
Penggunaan kloset, masuk dan keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
4 (melepaskan, memakai celana, membersihkan,
menyiram) 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan,
 tetapi dapat mengerjakan sendirih
beberapa kegiatan orang lain

2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu

5 Makan 1 Perlu pertolongan memotong makanan

2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2

6 Berubah posisi dari berbaring ke duduk
orang)bantuan minimal 1 orang

2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu

1 Bisa pindah dengan kursi roda

7 Berpindah/berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri
Skor
0 Tergantung pada orang lain

8 Memakai Baju 1 Sebagian dibantu (Misal mengancing baju)

2 Mandiri
Skor
0 Tidak mampu

9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan

2 Mandiri
Skor
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
Skor
Total Skor 15

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Pengkajian Kebutuhan Nutrisi

1. Keluhan : ........Tidak ada

..........Masalah yang berhubungan dengan nutrisi : ........................................
...........Mendapatkan kemoterapi .............Lain-lain......................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : ............Teratur (3x/ hari) ......Tidak teratur..........porsi/hari
b. Jenis makanan dan minuman
 Disukai : Menyukai banyak jenis makanan......................................
 Tidak Disukai : .................................................................................................................
c. Diet saat ini : ...............................................................................................
3. Apakah mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 3 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan BB
b. Tidak yakin/Tidak tahu
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1 – 5 Kg
11 – 10 Kg
11 – 15 Kg
 15 Kg
4. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak
b. Ya

Untuk no. 3 & 4 jika total skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh GIZI

5. Perubahan Gastro Intestinal

a. Mulut : ..... Normal ..... Benjolan ..... Stomatitis ..... Bau
..... Hipersalivasi ..... Hiposalivasi
b. Gigi : ..... Lengkap ..... tdk lengkap ..... Caries .... Nyeri
c. Lidah : ..... Bersih .... Benjolan ..... Kotor .... Nyeri
d. Esophagus : Reflek menelan : ..... Ada ..... Tidak ada
e. Tenggorokan : ..... Normal ..... Merah ..... Dysphagia
f. Abdomen :
- Inspeksi : ..... Luka ..... Stoma ..... Fistula
..... Ascites
- Auskultasi : Bising Usus : ..... Normal ..... Abnormal
- Perkusi : ..... Tympani ..... Redup
- Palpasi : ..... Distensi ..... tumor
3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum : Sedang
 TTV : TD…90/80….mmHg Suhu.. 36,3…..°C
Nadi…82….X/I P.…20….X/i
 BB sebelum/setelah sakit : …………/…………Kg TB…………cm
 Kesadaran :. E4 V5 M6 (composmentis)
 Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala oval, kulit kepala bersih, Tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan.
 Mata :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan. Mata tampak sedikit sayup
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Telinga :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, kebersihan telinga bagus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Hidung :
Inspeksi : Simetris, hidung bersih, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi lengkap.
 Leher :
Inspeksi : Ada reflex menelan, tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Dada :
Inspeksi : Bentuk dada normal chest
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Abdomen :
Inspeksi : terdapat pembesaran abdomen
Auskultasi : Bising usus 3x/m
Perkusi : Redup
Palpasi : perut terasa keras
 Integument :
Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, tidak ada ruam, kulit elastis.
  Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Lengkap, tidak ada cacat atau luka, terdapa infuse di tangan sebelah kiri.
Ekstremitas bawah : Lengkap, tidak ada cacat atau luka.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiologi : ............................................................
WBC : 3,4
HBG :13,6
HCT :42,0
PLT :60
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS: Asupan serat yang tidak Konstipasi
- Pasien mengatakan tidak BAB adekuat
dari semenjak 2 hari sebelum
masuk Rumah Sakit
- Pasien mengatakan perutnya
terasa penuh
DO:
- Inpeksi : Perut terlihat buncit
/tampak pembesaran
abdomen
- Auskultasi : Bising Usus 3x/m
- Perkusi : Redup
- Palpasi : Perut terasa keras
TTV :
TD : 90/80
S : 37,1*C
RR : 26x/m
N : 82x/m

DS:
2. - Pasien mengatakan dia
merasa khawatir karena
belum BAB Kebutuhan yang tidak Ansietas
DO: terpenuhi
- Pasien tampak cemas
TTV :
TD : 90/80
S : 37,1*C
RR : 26x/m
N : 82x/m
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN

O KEPERAWATAN HASIL (NOC) (NIC)
1. Konstipasi b/d asupan serat Setelah di lakukan tindakan Manajemen Konstipasi
yang tidak adekuat yang keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan
ditandai dengan : di harapkan masalah gejala konstipasi
DS: konstipasi dari sedang (3) 2. Monitor bising
- Pasien menjadi ringan (4) dapat usus
mengatakan tidak teratasi dengan kriteria : 3. Instruksikan pada
BAB dari semenjak 1. Merespon pasien/keluarga
2 hari sebelum keinginan untuk
masuk Rumah BAB secara mengkonsumsi
Sakit tepat waktu makanan tinggi
- Pasien serat dengan cara
mengatakan yang tepat.
perutnya terasa
penuh
DO:
- Inpeksi : Perut
terlihat buncit
/tampak
pembesaran
abdomen
- Auskultasi : Bising
Usus 3x/m
- Perkusi : Redup
- Palpasi : Perut
terasa keras
TTV :
TD : 90/80
S : 37,1*C
RR : 26x/m
N : 82x/m
2. Ansietas b.d kebutuhan Setelah di lakukan tindakan Terapi Relaksasi:
yang tidak terpenuhi yang keperawatan selama 3x24 jam 1. Ciptakan lingkungan yang
ditandai dengan : di harapkan masalah ansietas tenang dengan suhu
DS: dapat teratasi dari cukup (3) lingkungan yang nyaman
- Pasien menjadi ringan (4) dengan 2. Minta pasien untuk rileks
mengatakan dia kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi
merasa khawatir 1 Wajah tampak rileks 4. Dorong pasien untuk
karena belum BAB 2 Perasaan gelisah dapat mengulang teknik relaksasi
DO: berkurang
- Pasien tampak
cemas
TTV :
TD : 90/80
S : 37,1*C
RR : 26x/m
N : 82x/m
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Konstipasi b.d asupan Rabu Manajemen Konstipasi 15-02-2019 / 09.14
serat yang tidak 13/02/2019 1. Memonitor tanda dan gejala S : Pasien Mengatakan
adekuat konstipasi sudah BAB
20.42 H : Menanyakan apakah pasien
sudah BAB atau belum O : Tidak tampak lagi
2. Memonitor bising usus pembesaran abdomen
H : Bising usus 3x/m Bising usus : 16x/m
3. Instruksikan pada pasien/keluarga
untuk mengkonsumsi makanan A : Masalah Konstipasi
tinggi serat dengan cara yang tepat dari sedang (3) menjadi
H : Menganjurkan pasien makan ringan (4) teratasi
makanan tinggi serat misal : Popaya,
Pisang dll. P : Hentikan Intervensi

Ansietas b.d kebutuhan Rabu Terapi Relaksasi: 15-02-2019 / 09.14

yang tidak terpenuhi 13/02/2019 1. Menciptakan lingkungan S : Pasien mengatakan
yang tenang dengan suhu sudah tidak khawatir
20.42 lingkungan yang nyaman karena sudah BAB
2. Meminta pasien untuk rileks O : Ekspresi wajah
mis. Mendengarkan musik pasien tampak tenang
yang disukai A : Masalah Ansietas
3. Mengajarkan teknik dari cukup (3) menjadi
relaksasi ringan (4) teratasi
H : Mengajarkan teknik nafas dalam P : Pasien Pulang
4. Mendorong pasien untuk Hentikan Intervensi
mengulang teknik relaksasi
H : Pasien dapat mengulang teknik
relaksasi
 TERAPI YANG DIBERIKAN

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Manfaat

1. Ketorolaks /8 jam IV Mengatasi nyeri ringan sampai
nyeri berat untuk sementara
2. Ranitidin /8 jam IV Mencegah munculnya gejala
gejala pencernaan
3. RL 500 ml IV Mencukupi kebutuhan cairan

4. Paracetamol 500 ml/6 jam IV Meredakan demam

5. NS infusion 500 ml IV Untuk perawatan darah dan

kehilangan cairan, kadar
natrium yang rendah, kalium
rendah, kadar magnesium
yang rendah , dan kondisi
lainnya.