SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM “Darmayu”

NOMOR : /RSDMY/SK /B-RS/I/2016
TENTANG
KEBIJAKAN APK
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM “Darmayu”

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah

Sakit”Darmayu”, maka diperlukan penyelenggaraan kebijakan APK
yang bermutu tinggi
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit “Darmayu” dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur Rumah
Sakit”Darmayu” sebagai landasan bagi penyelenggaraan kebijakan
APK di Rumah Sakit ” Darmayu”
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan
b ,perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Darmayu

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI. No. 36 Th 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI. No. 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit
3. Keputusan Menkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit

MEMPERHATIKAN : Surat Keputusan Dirut PT Darmayu Puri Kencana No.

350/PT.DPK/SK/B ADM/XII/2013

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DARMAYU TENTANG

KEBIJAKAN APK RUMAH SAKIT “Darmayu”

KEDUA : Panduan kebijakan APK Rumah Sakit “Darmayu” sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ini

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan kebijakan APK di Rumah

Sakit “Darmayu” Ponorogo

2
 Ditetapkan di : Ponorogo
Disampaikan kepada
1.Direktur Utama PT. Darmayu Puri Kencana. Pada Tanggal 02 Januari 2016
2.Pertinggal :
3.Arsip
RUMAH SAKIT UMUM“Darmayu”

KEBIJAKAN APK Dr. Djemiran

Direktur
RUMAH SAKIT UMUM “Darmayu”

Rumah Sakit Umum “Darmayu”

Jl. Dr. Sutomo No. 44-50, Telp 0352-481320, Fax 0352 461352
Kel. Bangunsari, Kec. Ponorogo, Kab. Ponorogo
JAWA TIMUR
3
 KEBIJAKAN AKSES
PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN
RSU “Darmayu” Ponorogo

1. SKRINING KONTAK PERTAMA.

1. Setiap petugas Rumah Sakit dapat melakukan skrining awal secara visual dan
verbal untuk membantu mengarahkan pasien sesuai dengan kebutuhannya.
2. Skrining secara visual, dilakukan dengan cara mengamati keadaan secara umum,
ekspresi rasa kesakitan, pucat, ikterus, sianosis, sesak nafas, dan kesadaran

2. SKRINING DI UNIT LAYANAN

1. Setiap pasien yang masuk ke RS harus menjalani skrining . evaluasi visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik seperti raba nadi, tekanan darah,suhu atau hasil
dari pemeriksaan fisik, psikologi, laboratorium klinik, diagnostik imaging
sebelumnya.
2. Metode Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,criteria di layanan sehari
hari di IGD dan bencana . Skrining DI IGD dilaksanakan secara Triase,
berdasarkan tingkat kegawatan dengan menggunakan pengelompokan label
triage sebagai berikut :
a. Gawat Darurat -MERAH. Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera.Pelayanan segera kurang
dari 5 menit.
b. Darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat -KUNING. Pasien memerlukan
tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Dan pasien mengalami
ancaman jiwa tetapi tidak memerlukan tindakan definitive ,pelayanan kurang
dari 10 menit.
c. Tidak gawat tidak Darurat -HIJAU. Pasien mendapat cedera minimal, dapat
berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan.Pelayanan 15-30
menit
d. Expextant (0)-HITAM. Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak
mungkin diresusitasi.

3. KEBIJAKAN ADMISI RUMAH SAKIT

 Pre Admision (sebelum dirawat di rumah sakit):
1. Harus jelas terlebih dahulu apakah pasien itu akan masuk melalui pintu rawat
jalan atau gawat darurat. Penjelasan tersebut harus berdasarkan rujukan dan
keputusan dari dokter keluarga atau dokter pelayanan primer
2. Pasien yang baru akan dirawat masih belum dianggap sebagai pasien rawat
inap jika masih ada tatalaksana yang seharusnya masih dilakukan oleh dokter
keluarga atau dokter pelayanan primer yang masih belum dilakukan oleh
pasien (misalnya pemeriksaan penunjang radiologi da laboratorium)
3. Pasien harus diberikan penjelasan mengenai kondisi kesehatannya, rencana
terapi dan prosedur yang akan dijalaninya
 Admisi Elektif :
1. Pasien rujukan dari dokter keluarga atau dokter pelayanan primer
2. Pasien yang datang dengan rencana operasi
3. Pasien yang masuk berdasarkan hasil konsultasi dan berdasarkan pemeriksaan
poliklinik

4. Rumah sakit mengacu pada pelayanan yang bersifat preventif, kuratif dan
rehabilitative
1. Preventif
Pelayanan yang bertujuan untuk mencegah terjadinya sesuatu yang tidak
diinginkan usaha yang dilakukan pemeriksaan secara berkala imunisasi,
pemberin vitamin, dll

4
 2. Kuratif
Pelayanan yang berguna untuk merawat dan mengobati anggota keluarga,
usaha yang dilakukan perawatan orang sakit, perawatan ibu hamil, perawatan
ibu bersalin, dll
3. Rehabilitatif
Merupakan upaya peulihan kesehatan bagi penderita bagi yang menderita
dirumah, usaha yang dilakukan:
a. latihan fisik bagi yang penderita fisik, dan patah tulang.
b. Latihan fisik tertentu bagi penderita penyakit tertentu, missal : TBC
(Latihan batuk) , Latihan nafas, stroke (fisioterapi)
4. Faliatif
Pelayanan yang berkonsentrasi pada keparahan gejala penyakit, yang
berfokus pada penyakit serius dan mengancam jiwa, pada pelayanan kasus ini
tidak tersedia di Rumah sakit, maka pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit lain
yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga.misal :
pelayanan kemoterapi

5. PELAYANAN MENAHAN UNTUK OBSERVASI

1) Untuk pasien yang menunggu kamar di ruang observasi dibatasi sesuai dengan
jumlah tempat tidur observasi yang ada di IGD
2) Menahan pasien observasi maximal hanya 2 jam selanjutnya bila kamar masih
penuh pasien dirujuk
3) Jika menolak dirujuk dan ruang perawatan penuh pasien akan dirawat. di ruang
cadangan ruang mangga
4) Untuk pasien yang bisa mobilisasi dan mandiri atau dapat berjalan dipersilahkan
untuk pulang dahulu bila ada kamar petugas admisi akan menghubungi pasien.

6. PENUNDAAN PELAYANAN
1) Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
2) Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
3) Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka ( SPO
Pemberian Informasi Penundaan Pelayanan )

7. IDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN

1) Hambatan bahasa
Bekerja sama dengan keluarga atau pendamping pasien untuk penggalian
informasi dalam kepentingan pelayanan.
2) Hambatan cacat fisik seperti buta,tuli,bisu,,
Bekerjasama dengan keluarga atau pendamping pasien, kalau tidak
memungkinkan dengan bahasa isyarat, bahasa tubuh atau alat peraga
3) Hambatan tidak sadar
Bekerjasama dengan pengantar keluarga/ pengantar pasien untuk melakukan
anamnesa pasien.

8. KRITERIA STANDING ORDER

Standing Order adalah pemeriksaan penunjang yang harus sudah dilakukan di IGD
sebelum pasien dipindahkan ke bangsal,unit khusus atau dirujuk
1) Pasien dewasa (25 – 40 tahun)
a) Darah lengkap
b) Urine lengkap.
c) Gula darah sewaktu.
d) Dan atau sesuai dengan permintaan dokter
2) Pasien dengan usia lebih dari 40 tahun
a) Darah lengkap (Protap)
b) Gula darah sewaktu

5
 c) Thorax foto
d) ECG
e) Dan atau sesuai dengan permintaan dokter
3) Pasien Febris
Febris lebih dari 3 hari
a) Darah rutin + hematokrit, trombosit.
b) widall.
Febris lebih dari 5 hari
c) Darah rutin + hematokrit, trombosit
d) SGPT.
e) SGOT.
f) Widal
g) Urin Lengkap.
Febris lebih dari 1 minggu.
h) Darah rutin + hematokrit, trombosit.
i) Fungsi hati (SGPT, SGOT).
j) Widal.
k) Urin Lengkap.
4) Pasien GE
a) Darah rutin.
b) Elektrolit.
c) Faeces rutin.
d) Fungsi ginjal, apabila ada indikasi.
5) Pasien operasi .
Paket operasi anak.
a) Darah rutin, CT / BT.
b) OT / PT .
c) Gol. Darah,
d) HBSAg .
e) Pemeriksaan radiologi (thorak PA )
f) Konsul anestesi.
6) Paket operasi dewasa.
a) Darah lengkap , PT (khusus pre op bedah syaraf),APTT(khusus pasien pre
op bedah syaraf) , GDS
b) Ureum,Creatinine ,Asam Urat
c) SGOT/SGPT,.
d) Gol. Darah
e) HBSAg
f) ECG dan thorax foto di atas 40 tahun.
g) Konsul Dokter Spesialis jantung dan atau Dokter Penyakit Dalam.
h) Konsul dokter anasthesi.
i) Konsul dokter kebidanan (jika hamil atau kelainan obstetri).
7) Pasien stroke.
CT Scan kepala sesuai indikasi.
Laboratorium :
a) Darah rutin
b) Ureum, creatinin, asam urat
c) GDS
d) SGOT, SGPT (sesuai indikasi)
e) Cholestrerol, Trigliserida
f) ECG
g) CT Scan
8) Pasien nyeri dada
ECG
Laboratorium :
a) Ureum, creatinin, asam urat
b) GDS

6
 c) SGOT, SGPT.
d) Cholestrerol, HDL, LDL, Trigliserida.
e) ECG.
f) Thorak foto AP
g) Dan atas sesuai dengan permintaan dokter.
9) Pasien gangguan ginjal.
a) Darah lengkap
b) Elektroloit.
c) Ureum Cretinine,asam urat.
d) Urine lengkap.
e) GDS.
f) ECG
g) RO Thorak
h) Dan atau sesuai dengan permintaan dokter
10) Pasien cedera kepala.
i) Darah lengkap .
j) Gula Darah sewaktu
k) Ureum creatinine asam urat
l) Urine lengkap
m) CT Scan Kepala sesuai indikasi.
n) Elektrolit
o) RO Thorak
p) ECG
q) Dan sesuai dengan permintaan dokter
11) Pasien anak:
Laboratorium:
a) Darah rutin.
b) GDS, elektrolit ( bila kejang)
c) Elektrolit ,feaces rutin (bila GE)
d) Urine rutin.
e) ureum, creatinin (bila ada gejala ISK)
Hasil standing order minimal separuh dari pemeriksaan sudah dapat diakses di IGD
sebelum pasien pindah ke Rawat Inap, ruang intensif, atau dirujuk.

7 KRITERIA PASIEN RAWAT INAP

1) Gangguan pernafasan ( adanya Bunyi nafas ngorok atau gargling)

2) Trauma atau luka bakarlebih 10 % ( atau yang mengenai daerah wajah sampai leher, dan
mengenai saluran pernafasan.)
3) Perdarahan lebih dari 500 cc.
4) Sesak nafas RR lebih dari 30 x/mnt.
5) Nafas kurang dari 10 x/menit
6) SPO2 kurang dari 90%
7) Cianosis
8) Capillary refill lebih dari 3 detik
9) Acral dingin
10) Nadi lemah
11) TD sistolik kurang dari 70 mmHg atau lebih dari 160 mmHg
12) Hipertermia.
13) Cedera kepala ringan sampai berat ( gangguna kesadaran, disorientasi sampai dengan
tidak sadar )
14) Serangan jantung ,
15) Trauma Abdoment.
16) Stroke.
17) ,hipotermi berat.
18) Trauma mata
19) Fraktur .

7
 20) Febris
21) Dyspepsia
22) DM
23) Diare
24) COR , COS, COB
25) Dan kasus – kasus lain yang memerlukan tindakan medis

8. KRITERIA PASIEN PULANG

1) Hemodinamik stabil antara lain:
a. Nadi : 60-100x/mnt
b. TD stabil antara systole antara 100-140 mmHg, diastole; 60-90 mmHg.
2) Pernapasan
a. Dewasa : Frekuensi 12 -20x/mnt
b. Anak frekuensi :
1. (New born) = 90-180x/mnt
2. ( 1 thn ) = 80-160 x/mnt
3. ( 1-4 thn ) = 80-120x/mnt
4. ( 5- 12 thn ) = 70-110x/mnt
3) Nyeri
Skala 1-3
4) Suhu
Antara 36-37 C

9 KRITERIA PASIEN STABIL

Dewasa:
1) Tidak ada ancaman sumbatan jalan nafas, bila ada sudah di atasi.
2) SPO2 lebih dari 90 %
3) Tanda- tanda Vital :
a. Capillary Refill Time kurang dari 3 detik
b. Nadi : kuat, Frekuensi : lebih dari 60 x/menit dan kurang dari 100 x/menit
c. TD kurang dari 60 mmHg dan kurang dari 140 mmHg
d. Respirasi : kurang dari 25 x/menit dan lebih dari 12 x/menit
e. Suhu lebih dari 36 derajat Celsius dan 337,5 derajat cesius
f. Skala Nyeri : 0 – 5
g. Bila telah memenuhi 4 kriteria dari 6 kriteria tersebut sudah dinyatakan stabil
h. Setelah dinyatakan stabil observasi 1 jam baru pasien boleh dipindahkan ke
kamar rawat inap atau dirujuk.
i. Kejang sudah teratasi, tidak berulang dalam 30 menit
j. Masalah metabolik sudah teratasi.
k. Kadar gula darah sewaktu > 80 mmHg dan < 300 mmHg
l. Setelah dinyatakan stabil observasi 1 jam baru pasien boleh dipindahkan ke
rawat inap atau dirujuk.
m. Gambaran EKG : Sinus rythm
n. Masalah spesifik pasien sudah dilakukan manajemen medis
o. Resusitasi cairan
p. Imobilisasi : cervical, fraktur, lumbal
q. Menghentikan perdarahan luka

Anak :
a) Tidak ada ancaman sumbatan jalan nafas, bila ada sudah di atasi.
b) SPO 2 > 90 %

TTV:
Capillary Reffil time kurang dari 2 detik
Frekwensi jantung
a) New born 90-180x/mnt
b) 1 thn 80-160 x/mnt

8
 c) 1-4 thn 80-120x/mnt
d) 5- 12 thn 70-110x/mnt
e) Tekanan Darah :

Umur sistolik diastolik

Neonatal 75-105 45-75
2-6 80-110 50-80
7 85-120 50-80
8 90-120 55-85
9 90-120 55-85
10 95-130 60-85
11 95-135 60-85
12 95-135 60-85
13 100-140 60-90
14 105-140 65-90

Respirasi :
a) New born = 30 - 60x/mnt
b) 1 thn = 25 - 40x/mnt
c) 1-4 thn = 20 - 30x/mnt
d) 5-12 thn = 16 - 20 x/mnt

Kulit dan bibir kemerahan :

Suhu aksila = 36-37 C
Skala Nyeri = 0 – 5
Kejang sudah teratasi, tidak berulang dalam 30 menit
Masalah metabolik sudah teratasi :
a) Natrium serum kurang dari 110 mEq/L dan lebih dari 170 mEq/
b) Kalium serum kurang dari 2 mEq/L dan <lebih dari 7 mEq/L
c) PaO2 lebih 50 mmHg
d) PH lebih dari 7,1 mmHg dan kurang dari 7,7 mmHg
e) Kadar gula darah lebih dari 80 mmHg dan kurang dari 300 mmHg
f) Calcium serum kurang dari 15 mg/dl

Masalah spesifik pasien sudah dilakukan manajemen medis

a) Resusitasi cairan
b) Imobilisasi : cervical, fraktur, lumbal
c) Menghentikan perdarahan luka
d) Pemeriksaan penunjang sudah dilakukan

10. KRITERIA PASIEN MASUK INSTALASI CARE UNIT

BERDASARKAN:
a) Kondisi Pasien
1) Pasien sadar dengan kondisi tidak stabil.
2) Penurunan kesadaran GCS kurang dari 8, pasien tidak stabil yang memerlukan terapi
intensif seperti bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif melalui infuse secara
terus menerus (contoh; gagal napas berat, pasca bedah jantung terbuka, syok septik)
3) Pasien yang memerlukan bantuan pemantauan intensif atau non invasive sehingga
komplikasi berat dapat dihindari atau dikurangi (contoh: pasca bedah besar dan luas;
pasien dengan STEMI,Ventrikel Fibrilasi,Ventrikel Tacicardi,Supra Ventrikel
Tacicardi,Oedema Paru Acut, PPOK,gagal ginjal ,GBS, Fraktur servical,, miastenia
gravis, dll)
4) Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi komplikasi-komplikasi
akut, sekalipun manfaat ICU ini sedikit (contoh: pasien dengan tumor ganas
metastasis dengan komplikasi infeksi, tamponade jantung, sumbatan jalan napas)
5) Indikasi social (atas permintaan pejabat , pemerintah atau instansi Negara)\

9
 6) Pasien post op dengan kondisi hemodinamik belum stabil dgn gamgguan airway
kemungkinan memburuk.

b) Pemeriksaan Fisik
1) Pasien sadar dengan kondisi tidak stabil (Misal: gangguan jantung, hiperglikemi)
2) Kesadaran : GCS < 8
3) Pupil anisokor (yang tidak sama besar kanan / kiri sesuai dengan penyakit)
4) Anuria tidak B A K ± 45 cc / hari
5) Kejang terus menerus setelah 30 menit setelah diberi therapy
6) Luka bakar luas > 50 %

c) Tanda – Tanda Vital

1) Nadi : kurang dari 60 x/menit atau lebih dari 150 x/menit
2) TD sistolik : kurang dari 60 mmHg,diastolik lebih dari 200(krisis hipertensi)
3) Respirasi > 35 x/menit atau < 12 x/menit
4) Suhu > 39 derajat Celsius disertai penurunan kesadaran
5) Criteria ATS 1, ATS II, ATS III.
d) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium.
a) Natrium serum kurang dari 110 mEq/L atau 1lebih dari 70 mEq/L
b) Kalium serum kurang dari 2,5 mEq/L atau lebih dari 7 mEq/L
c) PaO2 kurang dari 75 mmHg
d) PH kurang dari 7,1 mmHg atau lebih 7,7 mmHg
e) Kadar gula darah lebih dari 500 mmHg
f) Calcium serum lebih dari 15 mg/dl

CT-Scan.
a) Perdarahan serebral atau subarachnoid atau kontusio disertai perubahan status
mental atau tanda-tanda neurologis fokal
b) Rupture uteri, varises oesofhagus, hati, atau organ dalam lainnya

EKG.
a) Miocard infark akut dengan aritmia, hemodinamik tidak stabil dan gagal jantung
kongestif
b) Ventrikel tachicardi dan ventrikel fibrilasi

11 KRITERIA KELUAR INSTALASI CARE UNIT

1) Pasien sudah dalam keadaan stabil (criteria stabil)

2) Pasien tidak memerlukan lagi terapi intensif karena keadaan membaik atau terapi
telah gagal dan prognosis dalam waktu dekat akan memburuk serta manfaaat terapi
intensif sangat kecil. Dalam hal yang kedua perlu persetujuan dokter yang mengirim.
3) Bila pada pemantauan intensif ternyata hasilnya tidak memerlukan tindakan atau
terapi intensif lebih lama.
4) Terapi intensif tidak memberi manfaat dan tidak perlu diteruskan lagi pada:
a) Pasien usia lanjut dengan gagal 3 organ atau lebih yang tidak memberikan
respon terhadap terapi intensif selama 72 jam.
b) Pasien mati otak atau koma (bukan karena trauma) yang menimbulkan keadaan
vegetatif dan sangat kecil kemungkinan untuk pulih.
c) Pasien dengan bermacam-macam diagnosis seperti PPOM, jantung terminal,
karsinoma yang menyebar
d) DNR (Do Not Resusitasi).

10
12 TIDAK PERLU RAWAT ICU
1) Pasien mati batang otak (dipastikan secara klinis dan laboratorium) kecuali
keberadaannya diperlukan sebagai donor organ
2) Pasien menolak terapi bantuan hidup
3) Pasien secara medis tidak ada harapan dapat disembuhkan lagi (contoh: karsinoma
stadium akhir, kerusakan susunan saraf pusat dengan keadaan vegetatif)

Kontra indikasi pasien masuk HCU

1) Pasien dengan ulcus DM.
2) TB Paru.

13. KRITERIA MASUK RUANG PENGAWASAN (HCU)

1) Kondisi Pasien
a) Pasien GCS 8-15 , pasien tidak stabil yang memerlukan pengawasan secara
continyu seperti: paien perdarahan, keracunan obat, sesak nafas berat, post
operasi yang kemungkinan terjadi komplikasi dan perdarahan. (contoh post
operasi BPH, post Operasi batu Gijal, Status Amatikus, Intoksikasi Pestisida,
dehidrasi sedang,combustio, cks )
b) Pasien yang gelisah.
c) Indikasi social (pasien yang tidak ada keluarga yang menunggu , pasien yang
menolak dirawat di ICU)
d) Pasien pre operasi dengan kondisi hemodinamik belum stabil.(contoh: pre Operasi
multiple fraktur, peritonitis, illius, )
e) Penawasan tidak memberi manfaat dan tidak perlu diteruskan lagi pada: Pasien
mati otak atau koma (bukan karena trauma) yang menimbulkan keadaan vegetatif
dan sangat kecil kemungkinan untuk pulih
f) Pasien dengan bermacam-macam diagnosis seperti PPOM, jantung terminal,
karsinoma yang menyebar.
g) DNR (Do Not Resusitasi)
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kesadaran : GCS 8-15
b) Gaduh gelisah
c) Oliguria
d) Kejang
e) Luka bakar luas 30- 50 %
3) Tanda – Tanda Vital
a) Nadi : kurang dari 50 x/menit atau lebih dsri 120 x/menit
b) TD sistolik kurang dari 90 mmHg
c) Respirasi lebih dari 30 x/menit atau kurang 12 x/menit
d) Suhu > 39 derajat Celsius disertai penurunan kesadaran
e) Criteria P1 (Merah)
4) Pemeriksaan Penunjang
Radiologi.
a. Kontusio disertai perubahan status mental atau tanda-tanda neurologis fokal.
b. Trauma abdomen , perforasi gaster, illeus, trauama thorax.
c. Infark cerebri.
EKG.
a. VES maligna, Iskemia
b. Takhicardia, bradikardia.

Kriteria Keluar Ruang Pengawasan (HCU)

a. Pasien sudah dalam keadaan stabil (Kriteria stabil).
b. Pasien tidak memerlukan lagi pengawasan.

11
 14. PASIEN CUTI RAWAT INAP
a. Krteria Pasien Cuti Rawat Inap :
1. Untuk melakukan second opinion.
2. Untuk keperluan pribadi atau keluarga yang tidak bisa ditinggalkan.
(Mengikuti ujian, menikah atau menikahkan, ada keluarga yang meninggal)
3. Pasien mendapat ijin dari DPJP.
4. Pasien diijinkan cuti rawat inap apabila dalam kondisi hemodinamik stabil:
a) Nadi : 60-100x/mnt
b) TD stabil selama masa perawatan.
c) Pernapasan Dewasa Frekuensi 12 -16x/mnt, anak frekuensi: 16-20x/menit.
d) Pasien dan keluarga sudah menandatangani form cuti.
e) Alat kesehatan Infus dan Oksigen yang di gunakan harus di lepas dan akan
di pasang kembali setelah pasien kembali ke ruang rawat Inap Yang
tidak perlu dilepas adalah NGT dan DC.
f) Batasan izin cuti adalah 1x 8 jam, Satu Jam sebelum waktu Cuti selesai
Perawat Rawat Inap menghubungi Keluarga/Pasien via telpon dan
mengingatkan bahwa waktu cuti akan berakhir.
g) Jika pasien melebihi batasan cuti selama 8 jam dan sebelum batasan cuti
pasien/keluarga sudah dihubungi namun belum kembali ke rawat inap,
maka pasien akan dianggap pulang atau PAPS (pulang atas permintaan
sendiri).
h) Keluarga untuk segera menyelesaikan administrasi pasien pulang.

b. Pasien tidak diizinkan cuti Rawat Inap bila :

1. Sedang memerlukan terapi intensif seperti bantuan alat nafas, pemberian
obat vaso aktif.
2. Pasien menderita penyakit yang beresiko dapat mengancam jiwa
misalnya: GBS, Miastenia gravis, fraktur cervical, trauma capitis dll
3. Pasien dalam masa observasi ketat atau bedrest total.

15. KRITERIA PASIEN DI RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN.

Rujukan Sementara:
1. Tujuan diagnostik (MRI, USG second opinion)
2. Dimana Rumah Sakit “Darmayu” tidak mempunyai fasilitas.

Rujukan Pasien ke Rumah Sakit Lain:

1. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain untuk mendapatkan layanan sesuai
dengan kebutuhan pasien yang tidak dimiliki oleh RS. “Darmayu”.
2. Semua Pasien yang dirujuk perlu mendapatkan surat rujukan dan hasil
pemeriksaan medis milik Pasien disertaka
3. Digunakan check list untuk menjamin kelengkapan data medis Pasien.

Pindah Rawat :
1) Pasien pindah rawat ke RS lain karena alasan permintaan pasien atau
Keluarga dan tempat penuh.
2) Pasien yang tidak ada indikasi rawat dan minta dirawat di RS lain, RS
“Darmayu” tidak perlu memberikan pendampingan petugas.

16. CRITERIA PENDAMPINGAN PASIEN SAAT TRANSFER

Pasien harus di dampingi oleh dokter jika
1) Pasien sakit berat, dalam kondisi stabil yang memerlukan terapi intensif
seperti bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif melalui infuse secara
terus menerus (contoh; gagal napas berat, pasca bedah jantung terbuka,
syok septik)
2) Pasien yang memerlukan bantuan pemantauan intensif atau non invasive,
dimana komplikasi berat dapat terjadi tiba-tiba (contoh: pasca bedah besar

12
 dan luas; pasien dengan penyakit jantung, paru, gagal ginjal ,GBS, Fraktur
servical,, miastenia gravis, dll)
3) Pasien dapat hanya di dampingi oleh perawat jika :
a. Pasien dalam kondisi stabil yang tidak menderita penyakit yang
beresiko dapat mengancam jiwa mis: febris, gastritis, DM tanpa
asidosis, Hipertensi ringan – sedang dll)
b. Pasien yang dirujuk untuk menjalani prosedur diagnosis atau
tindakan medis ke RS lain dengan kondisi stabil.
c. Pasien tidak dikategorikan sebagaimana kriteria 1.1 dan 1.2 (indikasi
sosial )

17. TRANSFER PASIEN DIDALAM DAN KELUAR RUMAH SAKIT

Proses transfer/ perpindahan pasien di dalam lingkungan rumah sakit
1) Pasien yang berada dalam kondisi tidak stabil / mengalami kedaruratan,
dalam proses transfer pasien harus dalam kondisi stabil dan diberikan
pendampingan oleh petugas yang berkompeten serta dilengkapi dengan
fasilitas emergency kit.
2) Sebelum pasien dipindahkan ke bagian lain, petugas harus saling
berkomunikasi untuk menjamin kelengkapan administratif dan kesiapan
SDM, sarana dan prasarana sesuai dengan kebutuhan pasien.

18. TRANFER KELUAR RUMAH SAKIT / RUJUKAN

1. Pasien yang berada dalam kondisi tidak stabil / mengalami kedaruratan, dalam
proses transfer pasien harus dalam kondisi stabil dan diberikan pendampingan
oleh petugas yang berkompeten serta dilengkapi dengan fasilitas emergency kit.
2. Sebelum pasien dipindahkan ke RS lain, petugas harus saling berkomunikasi
untuk menjamin kelengkapan administratif dan kesiapan SDM, sarana dan
prasarana sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Setiap pasien dirujuk harus menggunakan ambulance RS, apabila keluarga
menolak harus membuat surat penolakan dan alkes dilepas setelah mendapatkan
penjelasan dan memahami risiko yang mungkin terjadi, kecuali apabila pasien
dijemput oleh ambulance dan tenaga medis dari RS yang dituju.
4. Pasien hanya boleh dirujuk / dipindahkan ke RS lain apabila hasil pemeriksaan
penunjang diagnostik sudah tersedia.
5. Observasi selama proses transfer di dokumentasikan pada form observasi saat
rujukan.
6. Transfer pasien kerumah sakit ditujukan kepada dokter yang berkompeten di
bidangnya atau bidang spesialisasi terkait.
7. RS “Darmayu” menjalin kerjasama dengan RS lain demi kelancaran proses
rujukan pasien.
8. Untuk ambulance call penjemputan harus didampingi oleh dokter atau perawat
yang berkompeten, dengan katagori:
a. Level 0: pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa petugas
pendamping : perawat yunior bersertivikat PPGD, sopir ambulan
bersertifikat BLS
b. Level 1: kondisi pasien yang beersiko mengalami perburukan, pasien yang
baru dipindahkan dari HCU/ICU, pasien ayng dapat ditangani diruang IGD
dengan dukungan tim perawat khusus petugas pendamping perawat madya,
bersertifikat PPGD, Sopir ambulan bersertifikat BLS
c. Level 2: pasien yang memerlukan observasi ketat dan intervensi khusus,
pasien yang mengalami kegagalan sistem organ, pasien perawatan post
operasi, petugas pendamping perawat senior bersertifikat PPGD, sopir
ambulan bersertifikat BLS
d. Level 3: pasien ayng mengalami kegagalan multi organ dan memerlukan
bantuan hidup jangka panjang dengan kebutuhan akan alat bantu pernafasan
petugas pendamping: dokter bersertifikat ACLS, perawat senior bersertifikat
PPGD, sopir bersertifikat BLS

13
19. RUJUKAN TIDAK MUNGKIN DILAKSANAKAN APABILA:
1) Pasien terminal
2) Pasien tidak stabil yang tidak berhasil dalam proses stabilisasi
Critical Care Unit penuh disemua Rumah Sakit saat dihubungi.

20. RESUME MEDIS

1) Resume Medis dibuat DPJP sebelum Pasien pulang
2) Resume Medis di dokumentasikan dalam rekam medis dan di berikankepada
pasien pulang serta di berikan kepada rumah sakit rujukan
3) Resume Medis pasien rawat jalan, di dokumentasikan dalam reksam medis, dan di
buat setiap tiga bulan sekali atau sesuai permintaan.

14