RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA

PROGRAM KERJA DIREKTUR/KESEKRETARIATAN

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA

Jl. Raya Natar No.4 Muara Putih, Natar – Lampung Selatan
Telp. (0721) 92519, 92521, Fax 92586

1
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .......................................................................................................................... II

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1

BAB II LATAR BELAKANG............................................................................................... 2
BAB III TUJUAN................................................................................................................... 3
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KERJA................................................... 4
BAB V CARA PELAKSANAAN KEGIATAN................................................................... 6
BAB VI SASARAN................................................................................................................ 16
BAB VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN...................................... 22
BAB VIII ANGGARAN......................................................................................................... 25
BAB IX EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN..................... 27
BAB X PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN........................ 28
BAB XI PENUTUP ............................................................................................................... 29

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral dari

pembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang sedemikian
pesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat wajar
seiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar,
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi
yang demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya, manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu di semua tingkatan.

Dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan RS.Natar Medika Direktur perlu ada
suatu program yang terencana dan berkesinambungan sebagai pedoman bagi meningkatkan
pelayanan RS Natar Medika dalam mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut
sehingga tercapai peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan.

3
 BAB II
LATAR BELAKANG

Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit hal ini merupakan persoalan serius
yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung kematian pasien. Beberapa
kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan tetapi dapat
menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama dirumah sakit. Penyebabnya oleh kuman
yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien
sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi
rumah sakit adalah infeksi yang secara potensial dapat dicegah.
Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak pada rendahnya
mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus ditanggung oleh
penderita. Suatu kejadian infeksi rumah sakit pada pasien akan mengakibatkan hal-hal seperti
memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan terjadinya kematian ataupun
kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang juga berdampak pada perpanjangan waktu
tunggu bagi pasien lainnya, serta peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien
maupun rumah sakit.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit semakin hari semakin penting
untuk dapat dilaksanakan oleh semua petugas yang ada di fasilitas pelayanan kesehatan. Perlu
disadari bahwa rendahnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi di rumah sakit
memerlukan dukungan berbagai pihak khususnya para klinisi serta komitmen pimpinan
rumah sakit untuk secara terus menerus menggerakkan semua pihak yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Untuk itu, rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dituntut untuk
mampu memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel, transparan terhadap masyarakat
khususnya terhadap jaminan keselamatan pasien (patient safety).
Memperhatikan kompleksnya permasalahan tetapi di satu sisi banyaknya manfaat
yang dihasilkan apabila kita melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dengan baik, maka kegiatan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit ini seharusnya dapat dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi,
yang mampu menyusun dan menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan jelas,

4
sehingga dapat dilaksanakan oleh semua petugas rumah sakit secara benar dan bertanggung
jawab. Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan pembinaan sebagai upaya
menekan kejadian infeksi di RS.Natar Medika.
Sehubungan dengan besarnya masalah dan akibat infeksi rumah sakit seperti
dikemukakan di atas, maka perlu disusun suatu program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS.Natar Medika, dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat
meningkatkan mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.

BAB III
TUJUAN

1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap
aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh
petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai kondisi
lingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan penderita
sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan.

2. Tujuan Khusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit (IRS/Incident Rate
HAIs) di RS.Natar Medika, melalui kegiatan surveilans, investigasi outbreak/KLB,
audit kepatuhan PPI dan edukasi tentang PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOP tentang
PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit
pelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI RS.Natar Medika.

5
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan
yang dilakukan adalah sebagai berikut:
A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident
rate HAIs) khususnya insiden infeksi pneumonia karena pemakaian
ventilator/Ventilator Associeted Pneumonia (VAP) serta mengendalikan angka
insiden infeksi lainnya seperti infeksi daerah operasi (IDO), infeksi pneumonia
akibat tirah baring (HAP), infeksi aliran darah perifer (IADP) dan infeksi saluran
kemih (ISK).
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi:
1. Surveilance data Infeksi Rumah Sakit
2. Investigasi Outbreak/wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi Rumah Sakit
5. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di Rumah Sakit
6. Monitoring pelaksanaan manajemen Loundry dan Linen Rumah Sakit
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single-use yang menjadi re-
use.
8. Monitoring pembuangan sampah sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
10. Pelayanan makanan
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, pengunjung dan staf/petugas.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri.
15. Pemberian vaksin terhadap karyawan yang berisiko tinggi.

6
B. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di
semua unit pelayanan dengan kegiatan:
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang kepatuhan HH sebelum dan
sesudah peracikan obat dan kadaluarsa obat.
3. Monitoring di Ruangan Intensif
4. Monitoring di kamar operasi
5. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan

C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di

semua area pengunjung dengan kegiatan :
1. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit
2. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit/unit

pelayanan melalui:
1. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di
unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun,
larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub).
2. Melakukan koordinasi dengan bagian Umum dan Keuangan terkait pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI

E. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:

1. Membuat usulan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN
2. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI dasar bagi
tenaga IPCLN
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi seluruh
petugas rumah sakit (medis dan non medis)
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional

7
 BAB V
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Menurunkan dan Mengendalikan Angka Insiden IRS/Incident Rate HAIs

1. Surveilans IRS
Data infeksi rumah sakit merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit
sehingga surveilans harus dilakukan dengan benar agar mendapatkan data yang akurat
yang menggambarkan keadaan sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu
mengidentifikasi permasalahan yang perlu diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan
pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah
ditetapkan dan telah diinformasikan kepada unit yang terkait.
Ruang lingkup pelaksanaan surveilans IRS di RS.Natar Medika adalah di
semua unit pelayanan perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan
mengumpulkan dan mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi pada:
a. Saluran pernafasan seperti prosedur dan peralatan terkait intubasi, dukungan
ventilasi mekanis, trakeostomi.
b. Saluran kencing seperti prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling
urinary catheter, sistim drainase urin.
c. Peralatan intravaskuler invasif seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral.
d. Lokasi operasi seperti pelayanan dan type pembalut luka dan prosedur aseptik.

Metode surveilans yang digunakan oleh Komite PPI RS.Natar Medika adalah:
a. Surveilans IADP, menggunakan metode surveilans target (targeted surveillance)
yang terfokus pada pasien di ruang rawat intensif (ICU dan PICU).
IADP adalah ditemukannya organisme dari hasil kultur darah semi
kuantitaif/kuantitatif disertai tanda klinis yang jelas serta tidak ada hubungannya
dengan infeksi di tempat lain dan atau dokter yang merawat telah menyatakan
infeksi.
IADP yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter intra vaskuler
setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang
dipasang di RS.Natar Medika, dalam hal ini yang bisa dipantau oleh Komite PPI
adalah alat kateter vena sentral (CVC).

IADP = Jumlah kasus IADP x 1000

Jumlah lama hari pemakaian alat
8
b. Surveilans ISK, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif
(ICU, ruang perawatan VK, ruang perawatan L3, ruang perawatan L4 )
ISK adalah infeksi yang terjadi pada saluran kemih murni (uretra dan
permukaan saluran kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-
organ pendukung saluran kemih (ginjal, ureter, kandung kemih, uretra dan
jaringan sekitar retroperitoneal atau rongga perinefrik).
`ISK yaitu infeksi akibat pemakaian/pemasangan kateter urine menetap
setelah 48 jam pemakaian alat. Alat yang digunakan pasien adalah alat yang
dipasang di RS.Natar Medika.

ISK = Jumlah kasus ISK x 1000

Jumlah lama hari pemakaian alat

c. Surveilans HAP, menggunakan metode surveilans target meliputi ruang intensif

(ICU, ruang perawatan L3, ruang perawatan L4 ).
HAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang
terjadi setelah pasien dirawat lebih dari 48 jam akibat tirah baring tanpa dilakukan
intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran nafas bawah.

HAP = Jumlah kasus HAP x 1000

Jumlah lama hari perawatan tirah baring
d. Surveilans VAP, menggunakan metode surveilans target yang terfokus pada pasien
di ruang rawat intensif (ICU ).
VAP yaitu infeksi saluran nafas bawah yang mengenai parenkim paru yang
terjadi akibat pemakaian/pemasangan ventilasi mekanik (ventilator) lebih dari 48
jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran nafas. Alat yang
digunakan pasien adalah alat yang dipasang di RS.Natar Medika.

VAP = Jumlah kasus VAP x 1000

Jumlah lama hari pemakaian alat
e. Surveilans IDO, menggunakan metode Surveilans komprehensif (wide hospital
surveillance) yaitu dilakukan di semua ruang perawatan rawat inap serta
surveilans paska rawat (post discharge surveillance) yaitu dilakukan setelah
pasien keluar dari RS yaitu di Poliklinik.
IDO adalah infeksi pada semua kategori luka operasi bersih dan bersih
terkontaminasi yang terjadi dalam kurun waktu 30 hari setelah operasi tanpa implant
dan 90 hari setelah operasi dengan implant.

IDO = Jumlah kasus IDO x 100

Jumlah seluruh tindakan operasi
9
 Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN
yang ada di setiap unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit
yang mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis
infeksi rumah sakit yang ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai
jenis infeksi rumah sakit yang ada maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama
kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat dan melaporkannya
kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan
telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi
positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana dilakukan kegiatan surveilans.
Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data
infeksi rumah sakit.

2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap temuan
adanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging)
serta kuman multi resisten lain yang dipantau melalui pemantauan hasil laboratorium
mikrobiologi seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi
Drug Resistant Organism), MRSA (Meticllin Resistant Staphylococcus aureus), VRE
(Vancomycin Resistant Enterococcus).
Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu kejadian,
kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu kelompok
pasien dalam kurun waktu tertentu. Kriteria yang digunakan adalah:
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang terjadi
pada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.

3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan Tim
K3RS, yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
 Risiko ekspos petugas
 Kontak petugas dengan pasien

10
  Karakteristik pasien Rumah Sakit
 Dana Rumah Sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling

4. Membuat Pengkajian Resiko Pengendalian Infeksi.

Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi resiko,
analisa resiko dan evaluasi resiko.
a. Identifikasi resiko dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan
tim patient safety. Identifikasi resiko ini didasarkan pada issue infeksi.
b. Analisa resiko, resiko yang sudah teridentifikasi dilakukan grading dengan
memberikan skor pada probabilitas , dampak dan kesiapan system di RS.
Analisa resiko ini dilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan bidang
pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan mutu dan
tim patient safety.
c. Evaluasi resiko adalah tahapan melihat resiko mana yang paling tinggi
nilainya dengan cara mengalikan skoring risiko probabilitas dengan dampak
dengan kesiapan system yang ddilakukan oleh Komite PPI dengan melibatkan
bidang pelayanan medis, bidang pelayanan keperawatan, unit penjaminan
mutu dan tim patient safety..

5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.

Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan meliputi
prosedur penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan,
sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan
dan pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas
dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil
monitoring akan dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir)

6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.

Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur penerimaan
linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius, perendaman, pencucian,
pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen kotor dan bersih.

11
 Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir)

7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang

menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use menjadi
re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan jumlah alat single
use yang bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/biologi, pelabelan steril alat,
penyimpanan dan pendistribusian alat. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali
tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah

Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan
tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong
sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.

Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan
pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan prosedur
yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pelayanan makanan

Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan bahan
makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan, pengolahan makanan,
penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring
juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, kepatuhan
petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan alat-alat
makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan serta pemeliharaan mesin/alat yang

12
 digunakan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.

11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi

Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi bangunan di RS
Natar Medika dilakukan bila ada kegiatan seperti pembongkaran gedung
(demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah
dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan IPCN
Komite PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA (Infections Control
Risk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan dilaporkan kepada Direktur Utama.

12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf

a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan informasi
kepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara melakukan
kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan hand hygiene
dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rub. Ketersediaan fasilitas untuk
melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu dilakukan dengan memberikan
informasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara
melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus melakukan
hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb. Ketersediaan
fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien juga dimonitor
ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit kepatuhan
melakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan analisanya dibuat
13
 setiap bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang terlibat langsung dalam
pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi, UGD, kamar bersalin
dan rawat inap.

14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)

Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit
perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir)

15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.

Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan
rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur penatalaksanaan
pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan dinding dan
dekontaminasi permukaan termasuk prosedur pembuatan/pencampuran larutan
desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari dan hasil monitoring
dilaporkan tiap bulan. (blanko terlampir )

16. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang kepatuhan HH sebelum

dan sesudah peracikan obat dan kadaluarsa obat.
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan dispensing
obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan sekitar, penataan
obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

17. Monitoring ruang intensif

Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

18. Monitoring kamar operasi

14
 Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

19. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.

Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/kelengkapan
sarana/prasarana yang mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan
kebersihan serta kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI. Hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.

20. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit.

Monitoring penerapan PPI di kantin/kafetaria meliputi kegiatan monitoring pada
penyediaan bahan makanan mentah, penataan/penyusunan bahan makanan,
pengolahan makanan, penyajian makanan, kepatuhan petugas menggunakan APD,
pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, kebersihan makanan dan lingkungan
serta ketersediaan/kelengkapan sarana cuci tangan dan kepatuhan petugas/karyawan
dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali
tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

21. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu

Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap maupun
di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan, etika batuk,
pemakaian APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
harian IPCN.

22. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI di
unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel, sabun,
larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub ).

23. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung PPI akan dibuat dalam
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI untuk diajukan

15
 kepada Direktur Utama yang selanjutnya akan dimasukkan ke dalam RAB rumah
sakit.

24. Melakukan koordinasi dengan bagian Umum dan Keuangan terkait pengadaan
sarana pendukung penerapan PPI
RAB PPI akan ditindaklanjuti Komite PPI ke bagian Umum dan Keuangan.

25. Membuat usulan pelatihan PPI Dasar bagi tenaga IPCN.

Perkembangan ilmu dan tekhnologi harus diimbangi dengan pelatihan bagi IPCN
yang berkesinambungan dan ter-up date sesuai dengan perkembangan kondisi saat ini.
Komite PPI membuat daftar kebutuhan pelatihan untuk diajukan ke Direktur .
Membuat usulan pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI
dasar bagi tenaga IPCLN.
Adanya beberapa petugas IPCLN yang pindah tugas ke unit/ruangan lain
menyebabkan upaya untuk mencarikan pengganti yang tentu belum tersentuh lebih
jauh tentang pemahaman PPI. Oleh karena itu Komite PPI membuat daftar kebutuhan
pelatihan untuk IPCLN agar bisa diajukan ke Direktur.

26. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklat yang
dilaksanakan rutin dan berkesinambungan. Setiap petugas yang sudah mengikuti
kegiatan in house training akan mendapatkan sertifikat sebagai bukti keikutsertaannya
dan masa berlaku sertifikat adalah satu tahun. Komite PPI juga melakukan in house
training ke Insatalasi-Instalasi yang bertujuan semua staf yang ada di setiap Instalasi
dapat terpapar program in house training PPI.

27. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun

internasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI membuat usulan
supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI bisa
mengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik
Nasional maupun internasional. Usulan ditujukan kepada Direktur.

16
 BAB VI
SASARAN

A. Sasaran program dengan melibatkan:

1. Seluruh staf RS
Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan pelayanan kepada
pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing.
2. Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan ikut serta dalam
upaya pencegahan dan pengendalian infeksi. Edukasi diberikan secara langsung (face
to face) ataupun dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentuk penyuluhan yang
berkaitan dengan PPI.
3. Pengunjung
Pengunjung pasien yang datang ke RS diberikan edukasi tentang PPI dengan harapan
ikut pula dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di RS terutama tentang
aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan

17
 penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.

B. Menurunkan Angka Insiden IRS/incident rate HAIs

Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
RS.Natar Medika tahun 2015 untuk menurunkan angka insiden IRS adalah:
1. Surveilans IRS
a. Angka insiden IADP <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter vena sentral
(<10‰) dalam satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien di ruang
rawat intensif (ICU dan PICU).
b. Angka insiden ISK <10 kasus per-1000 hari pemakaian kateter urine (<10‰)
dalam satu periode tertentu (1 bulan) meliputi ruang intensif (ICU, PICU), ruang
Rawat Inap, dan Ruang Kamar Bersalin.
c. Angka insiden VAP <10 kasus per-1000 hari pemakaian ventilator (<10‰) dalam
satu periode tertentu (1 bulan) yang terfokus pada pasien yang di ruang rawat
intensif (ICU dan PICU).
f. Angka insiden IDO < 2 kasus per- 100 tindakan operasi (<2%), meliputi semua
pasien paska operasi di RS Natar Medika yang sedang dirawat dan setelah pasien
keluar dari RS yaitu di Poliklinik (Bedah dan Kebidanan).

2. Investigasi outbreak/KLB
Sasaran surveilans kuman multiresisten aalah menurunnya angka insiden seperti
ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistent
Organism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus), yaitu pada pasien
yang sudah dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang dirawat di
semua ruang perawatan, dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi. Sasaran
pencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman multiresisten (0%) dalam 6 bulan.

3. Audit Kepatuhan
a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugas baik
medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan , yang terlibat langsung
dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat

18
 inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah >80% dalam jangka
waktu 1 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatan khususnya
di ruangan cohort, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaan dengan
kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1 bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap waktu
tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/perawatan
untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia,
tidak lengkap atau salah/tidak digunakan. Sasaran pencapaiannya adalah >80%
dalam waktu 3 bulan.

4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis), pasien,
keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RS.Natar Medika yang
tidak melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RS.Natar Medika seperti
petugas parkir dan petugas kantin/kafetaria.
a. Staf Baru :
Staf baru tidak dibedakan perawat, dokter atau staf lain diberikan edukasi PPI saat
mereka memulai bekerja atau mulai menjadi karyawan di RS.Natar Medika.
Kegiatan ini bekerja sama dengan Bagian Diklat dan SDM. Sasaran pencapaian
adalah semua staf baru yang akan bekerja di RS.Natar Medika sudah teredukasi
PPI (100%).
b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf medis dan non medis yang telah menjalani edukasi sebelumnya,
sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani kegiatan edukasi.
Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf dalam bentuk in house training PPI
sehingga mempunyai persepsi dan pemahaman yang sama untuk pengendalian
infeksi. Staf yang telah teredukasi sebelumnya, harus meng-update sertifikat
pelatihannya. Sasaran pencapaian adalah >80% staf sudah teredukasi PPI dalam
waktu 1 tahun.
Khusus untuk staf di ruang perawatan isolasi, secara berkesinambungan diberikan
edukasi PPI dengan lebih memberikan perhatian khusus pada materi penggunaan
19
 APD, penempatan pasien infeksius/immunocompromissed, dan implementasi
perawatan pasien infeksius/ immunocompromissed. Diharapkan semua staf yang
bertugas di ruang isolasi (100%) dapat teredukasi PPI yang spesifik tentang
kewaspadaan berbasis transmisi.
c. Pasien
Edukasi kepada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet oleh IPCLN,
petugas ruangan atau IPCN saat kunjungan langsung ke unit pelayanan perawatan
tentang kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah
sakit, dan pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit. Sasaran pencapaian
edukasi kepada pasien adalah lebih dari 80% pasien yang sedang dirawat dapat
teredukasi oleh PPI.
d. Pengunjung
Edukasi dengan pengunjung/keluarga pasien dilakukan oleh IPCN dan IPCLN.
Kegiatan dilakukan di poliklinik/unit rawat jalan dan ruang perawatan, meliputi
kebersihan tangan, pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit,
kebersihan lingkungan, pengenalan penyakit seperti penyakit menular, DM,
penyakit Jantung, dll. Sasaran pencapaiannya adalah >80% pengunjung dapat
teredukasi.
e. Kantin
Edukasi pada karyawan kantin yang berada di lingkungan RS.Natar Medika
diberikan di kelas oleh IPCN atau langsung saat kunjungan ke kantin yang
melayani pasien, pengunjung/keluarga pasien dan petugas rumah sakit. Sasaran
pencapaian edukasi pegawai kantin adalah >80% sudah teredukasi oleh PPI.
f. Petugas lainnya ( Security,parkir,dll)
Sasaran pencapainnya adalah >80% parkir dan security teredukasi PPI.

C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan Atau SOP

Tentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu semua
lingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar rumah
sakit.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
20
 Sasaran yang dicapai adalah di Unit CSSD yang meliputi petugas, alat-alat, mesin
dan lingkungan CSSD.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Laundry yang meliputi petugas, linen, alat-
alat/mesin dan lingkungan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Gizi meliputi petugas, bahan makanan
mentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya
tentang peralatan single use yang menjadi re-use.
Sasaran yang dicapai adalah di CSSD meliputi peralatan single use yang bisa
dilakukan re-use seperti alat – alat bedah sesuai daftar alat.
f. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Farmasi khususnya di bagian Depo Farmasi
RS Natar Medika meliputi petugas, alat-alat dan lingkungan sekitar Farmasi.
g. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
h. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium. meliputi petugas, darah dan
komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
i. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan incenerator
meliputi petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.
j. Monitoring penggunaan ruang cohort.
Sasaran yang dicapai adalah di ruangan cohort untuk pasien dengan kasus
airborne diseases dan untuk pasien-pasien immunocompromissed.
k. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.
l. Monitoring kamar operasi
Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien di kamar
operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus penyakit menular.
m. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RS.Natar
Medika.
21
 Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi seperti
pembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari
gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
n. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya ambulan transport pasien
dari dan keluar RS.Natar Medika.
2. Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium dan radiologi
meliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden sehingga semua
insiden dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua petugas
RS.Natar Medika terutama di unit pelayanan yang berisiko tinggi seperti OK,
ICU, CSSD dan . Laundry, disertakan hasil pemeriksaan laborat nya.

3. Area Pengunjung
a. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di kantin/kafetaria meliputi karyawan kantin, bahan
makanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan lingkungan kantin.
b. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS.

D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI

1. Membuat usulan pelatihan PPI dasar bagi tenaga IPCN.
Sasaran yang dicapai adalah 100% dari semua petugas IPCN (1 orang) dapat
mengikuti pelatihan lanjutan.
2. Membuat usulan pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang
PPI dasar bagi tenaga IPCLN.
Sasaran yang dicapai adalah >90% dari petugas IPCLN dapat mengikuti dan
memiliki sertifikasi pelatihan PPI Dasar.
3. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).

22
 Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di RS Natar Medika dapat mengikuti
kegiatan in house training dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali dalam
setahun.
4. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun
internasional.
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Komite PPI (2 orang) dapat
mengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun.

23
 BAB VII
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
No Kegiatan Bulan Ket
Sasaran Jan Feb Mart Apr Mei Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des
1 Surveilans data IRS Tidak adanya √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Target < 1,5 %
kejadian infeksi untuk IDO
nosokomial Target 10‰ untuk
IADP,
ISK,PLEBITIS,VAP
2 Audit kepatuhan kebersihan Kepatuhan seluruh √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ mencapai 85%
tangan karyawan RS.natar
Medika
3 Audit kepatuhan penggunaan Kepatuhan seluruh √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ mencapai 90%
APD karyawan RS.natar
Medika
4 Edukasi petugas baru Setiap ada √ √ Agar petugas/
petugas/karyawan karyawan baru
baru harus diberi bekerja
edukasi tentang PPI sesuaidengan prinsip
Pencegah dan
Pengendali Infeksi
5 Edukasi cuci tangan dan Edukasi pasien & √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Edukasi dilakukan
etika batuk pengunjung/ petugas 1x dalam 1 bulan
parkir/ security/
6 Monitoring pengendalian ling Seluruh lingkungan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring
RS Rumah Sakit yaitu, dilakukan 1x dalam
semua lingkungan di 1 bulan
unit-unit
pelayanan/perawatan
dan lingkungan
disekitar Rumah
Sakit
7 Monitoring CSSD Unit CSSD yang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring

24
 meliputi petugas, dilakukan 1x dalam
alat-alat sterilisasi, 1 bulan
mesin sterilisasi dan
lingkungan CSSD
8 Monitoring Laundry Meliputi petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring
laundry, kebersihan dilakukan 2x dalam
linen, alat/mesin dan 1 bulan
kebersihan laundry
9 Monitoring Gizi Petugas, peralatan di √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring
dapur, kebersihan dilakukan 1x dalam
ruangan 1 bulan
10 Monitoring peralatan single Peralatan diruangan Monitoring
use yg direuse cssd, daftar alat yang dilakukan 1x dalam
di re-use 1 bulan
12 Monitoring sampah infeksius Monitoring √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring
dan cairan tubuh pembuangan limbah dilakukan 1x dalam
darah di ruangan 1 bulan
perawtan dan
laboratorium
13 Monitoring pembuangan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring
darah dan komponen darah laboratorium, dilakukan 1x dalam
meliputi petugas dan 1 bulan
lingkungan
14 Monitoring pembuangan Monitoring √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring
benda tajam pembuangan benda dilakukan 1x dalam
tajam diruangan 1 bulan
rawat inap, rawat
jalan, laborat
16 Monitoring penggunaan Ruang cohort/isolasi √ √ √ √ Melakukan
Ruang isolasi yang digunakan harus monitoring ruang
sesuai standar cohort, dan
melakukan
pembenahan ruang
cohort agar sesuai

25
 standar
17 Monitoring Kesehatan Tercapainya √ Harus diberikan
karyawan pemeriksaan berkala vaksinasi untuk
untuk karyawan yang petugas yang
berisiko tinggi berisiko tinggi
18 Monitoring pelaksanaan Bila ada renovasi Melakukan
renovasi/rekontruksi bangunan harus monitoring renovasi
bangunan berdasrakan dengan bangunan dan
prinsip pencegah dan membuat ICRA
pengendalian infeksi Renovasi
19 Monitoring penatalaksanaan Ambulan selalu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Monitoring
kebersihan/dekontaminasi bersih dan harus pembersihan
ambulan bebas dari bakteri, ambulan di lakukakn
terutama setelah 1x dalam 1 minggu
digunakan untuk
pasien menular
20 Rapat Komite PPI Seluruh anggota √ √ √ √ √ √ Rapt komite harus
Komite PPI dan terintegrasi dengan
terintegrasi dengan PMKP dan
PMKP dilakukan rapat
setiap 3bln sekali
pada bulan ke 4
21 Peninjauan, perbaikan dan Agar seluruh Sesuai kebutuhan
pengembangan karyawan medis/non bila perlu perbaikan
kebijakan/SOP medis mendapat SOP
penyegaran dan
selalu bekerja sesuai
SOP
22 Usulan pelatihan lanjutan PPI IPCLN Sesuai kebutuhan
23 Usulan pelatihan Dasar PPI IPCLN √ Sesuai kebutuhan
24 In house training PPI Seluruh karyawan √ √ √ Dilakukan
penyegaran 1x
dalam 3bulan

26
 BAB IX
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan Komite PPI, seluruh rangkaian kegiatan monitoring,

surveilans, dilakukan setiap hari.
Untuk edukasi cuci tangan dan etika batuk di lakukan 2x dalam 1 bulan
Melakukan penyegaran Inhause trening untuk karyawan di lakukan 2x dalam 1 tahun
Untuk anggaran Komite PPI sudah disesuaikan dengan kebutuhan.

27
 BAB X
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. Pencatatan
1. Setiap hari IPCN mencatat data infeksi rumah sakit di unit-unit pelayanan
(surveilans) dengan formulir harian dari Komite PPI, mendokumentasikan hasil
audit kepatuhan kebersihan tangan, kebersihan lingkungan,kepatuhan APD.
Kebersihan tangan dan melakukan monitoring surveilans.
2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa, interprestasi data dan evaluasi
dengan anggota Tim PPI dan Komite PPI.

B. Pelaporan
1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh IPCN
untuk didiskusikan dengan Komite PPI dan selanjutnya laporan dikirim ke
Direktur RS.Natar Medika ditembuskan ke Wadir Medis dan PMKP.
2. Data kepatuhan kebersihan tangan dikumpulkan selama periode 1 bulan, dianalisa
dan didiskusika oleh Komite PPI, selanjutnya dibuatkan laporan yang dikirim ke
Direktur RS.Natar Medika ditembuskan ke Wadir Medis dan PMKP.
3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program Komite PPI dibuatkan Laporan
Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur RS.Natar Medika.

C. Evaluasi
1. Evaluasi Proses
a. Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.
b. Formulir terisi sesuai surveilans dan audit PPI.
2. Evaluasi Hasil
a. Hasil kegiatan program PPI tiap bulan akan dilakukan feed back oleh Direksi
dalam hal ini Wadir Medis dan PMKP untuk dilakukan tindak lanjut oleh
Komite PPI.
b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PPI dalam satu tahun akan dilakukan
feedback oleh Direktur RS.Natar Medika.

28
 BAB XI
PENUTUP

Program Komite PPI di RS Natar Medika yang disusun untuk tahun 2020- 2021
meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang
baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang
berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program Komite PPI tahun 2020- 2021 ini berisi tentang rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan Komite
PPI RS.Natar Medika. Rencana kegiatan tersebut meliputi:
1. Menurunkan angka insiden infeksi rumah sakit (IRS/incident rate HAIs) meliputi:
a. Surveilans data IRS.
b. Investigasi outbreak/kejadian luar biasa (KLB).
c. Audit yang meliputi audit kepatuhan kebersihan tangan dan audit pemakaian alat
pelindung diri (APD) di semua unit perawatan.
d. Edukasi PPI bagi masyarakat rumah sakit (petugas, peserta didik, pasien,
pengunjung/keluarga pasien dan petugas fasilitas pendukung seperti kantin/kafetaria,
security ataupun petugas parkir.
2. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit pelayanan.
3. Meningkatkan kualitas/kompetensi Komite PPI melalui pelatihan lanjutan bagi tenaga
IPCN, pelatihan dasar PPI bagi tenaga IPCLN, in house training tentang PPI, mengikuti
seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun internasional.

Natar, 11 November 2019

Disahkan Oleh Dibuat Oleh

Direktur Rumah Sakit Natar Medika Komite PPI

dr.Yedid Y.M.P. Lebang, M.Kes.,Sp.PK

NIK : 1706438

29