ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

N DENGAN DIAGNOSA
ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML) DI RUANGAN ANAK LANTAI I
RSUP DR. KARIADI KOTA SEMARANG

DI SUSUN OLEH :
ARFAN ABDULLAH
G3A019007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama Anak : An. N
b. Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan/3 Maret 2013
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Orangtua/Wali : Tn. F
e. Alamat : Pekalongan
f. Pekerjaan : Swasta
g. Agama : Islam
h. Kewarganegaraan : Indonesia
i. Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 2019
j. Tanggal Masuk RS : 10 Agustus 2019, Pemberi Informasi : Tn. F (Orang Tua)
2. Genogram

Keterangan
= Perempuan

= Laki-laki
= Pasien

X = meninggal
------- = tinggal satu rumah
= hubungan keluarga
 3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan sesak nafas dan cemas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan LMNH pasca BMP evaluasi tanggal 7/8/2019 dengan hasil
AML, dibawa ke rumah sakit pada tanggal 10 Agustus pukul 10.00 WIB melalui
IGD karena pasien muntah, pucat BAB hitam, sesak 2 minggu lebih, Saat dikaji
keluarga pasien mengatakan sesak nafas, panas naik turun, rewel, menangis terus,
pasien, memakai nasal kanul oksigen 3 L, pasien terpasang infus D10% di tangan
kiri
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah terkena kelenjar getah bening pada usia 3,5 tahun, terdapat
benjolan dileher kiri seperti telur puyuh, sudah dibiopsi. Pasien sudah beberapa kali
di rawat dirumah sakit untuk pengobatan penyakitnya. Keluarga klien juga
mengatakan klien dilahirkan dengan persalinan normal dan mendapatkan imunisasi
lengkap. Riwayat alergi ( Makanan (-), Obat-obatan (-) dsb).
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama dengan pasien, dan penyakit keturunan seperti HT,
DM, Hepatitis, TBC dan penyakit seperti jantung, asma.

4. Antropometri
a. Berat Badan : 14 Kg
b. Tinggi/Panjang Badan : 110 cm
c. Lingkar Kepala :-
d. Lingkar Dada :-
e. Lingkar Lengan Atas : 17 cm
f. Ketebalan Lipat Kulit triseps :-
g. Interpretasi Status Gizi :
- WAZ :
- HAZ :
- WHZ ;
- Kesimpulan :
5. Vital Sign
Diukur pada tanggal : 14 Agustus 2019
a. Suhu : 38,2 oC
b. Frekuensi jantung : 100x/menit
 c. Frekuensi pernapasan : 26x/menit
d. Tekanan Darah :-

6. Riwayat Perkembangan
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke dokter ± 5 kali, tidak pernah
menderita sakit selama hamil, keluarga klien mengatakan klien lahir dengan persalinan
spontan, berat 3.200 gr, Panjang bayi 63 cm, umur kehamilan 39 minggu dan tidak
mengalami masalah.

7. Identifikasi Kebutuhan Dasar dan Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, rambut warna hitam.
b. Kebutuhan oksigenasi
Hidung: tampak pernapasan cuping hidung
Dada: simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan dada normal
Paru-paru: Auskultasi terdengar ronchi di paru kiri
Terpasang nasal kanul 5 ltr/menit
c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Mulut: membrane mukosa tidak lembab, gusi pink.
Abdomen: bentuk simetris, tidak ada pembengkakan atau distensi abdomen.

Pola nutrisi dan cairan Sehat Sakit

Jam makan Pagi 07.00 WIB 07.00 WIB
Siang 12.00 WIB 13.00 WIB
Malam 17.00 WIB 17.00 WIB
Porsi makan 3 kali sehari 2-3 kali sehari sesuai jadwal
terkadang lebih makan dari rs, makan hanya
beberapa sendok,
Jenis makanan pokok Nasi Nasi/Bubur
Jenis makanan selingan Susu Susu
Makanan kesukaan Es Krim dan Coklat Nasi Ayam
Makanan yang tidak di sukai - -
Istilah yang di gunakan - -
untuk makan dan minum
d. Kebutuhan Eliminasi

Pola buang air besar ( BAB ) Sehat Sakit

Frekuensi 1 kali sehari Selama dirawat saat dikaji
klien BAB 2 kali(sehari)
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kekuningan Kekuningan
Keluhan saat BAB Tidak ada Tidak ada
Istilah yang di gunakan anak untuk BAB - -
Pola buang air kecil ( BAK ) Sehat Sakit
Frekuensi 4-5 kali sehari 2-3 kali sehari
Warna Jernih Kuning jernih
Volume - -
Keluhan saat BAK Tidak ada Tidak ada
Istilah yang di gunakan anak untuk BAK Pipis Pipis
1) Saat sakit klien hanya di lap di tempat tidur, mandi, berpakaian total
dibantu ibunya.
2) Warna kulit : sawo matang
3) Higiene : bersih
4) Kondisi kuku : bersih dan pendek
e. Genetalia Dan Area Parianal
Tidak ada kelainan, tidak ada lecet
f. Organ sesnsoris
Mata
1) Penempatan dan kesejajaran : simetris
2) Warna sklera : tidak ikterik
3) Warna iris : hitam
4) Konjungtiva : tampak anemis
5) Ukuran pupil : simetris
6) Refleks pupil : rangsang terhadap cahaya baik
7) Refleks berkedip : berkedip saat ada sentuhan tangan dan cahaya (dalam
batas normal)
8) Gerakan kelopak mata : baik dalam batas normal
9) Kontak mata buruk (+)
Telinga
1) Penempatan dan kesejajaran : sejajar
2) Higene telinga : kanan dan kiri bersih
Kulit
1) Warna kulit : Pucat
2) Tekstur : halus
3) Kelembaban : lembab
4) Integritas kulit : utuh
5) Edema : tidak ada
6) Capillary refill : lebih dari 3 detik
 Pengkajian Resiko Malnutrisi Nutrition Risk Score (NRS)
NO. VARIABEL SKOR PENGERTIAN
1. Nafsu makan Nafsu makan baik
1 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari ½
porsi
Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2. Kemampuan untuk makan Tidak ada kesulitan makan, tidak diare atau
muntah
Ada masalah makan, sering muntah, diare
ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah sedang
dan atau diare 1-2 kali sehari
Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
muntah berat dan atau diare > 2 kali sehari
3. Faktor stress 0 Tidak ada
Pembedahan ringan atau infeksi
Penyakit kronik, bedah mayor, inflammatory
bowel disease atau penyakit gastrointestinal
4. Persentil berat badan BB/TB sesuai standar
1 90-99% BB/TB
80-89% BB/TB
< 79% BB/TB
TOTAL SKOR
Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor : nilai 4 (berisiko sedang)

a) 0-3: tidak ada risiko malnutrisi

b) 4-5: berisiko sedang
c) >7: risiko tinggi malnutrisi
 Lembar Observasi Status Nausea
Keller Index Of Nausea (KIN)
Perubahan Sikap dan Distress
Perubahan Fisiologis
Perilaku (Tekanan)
Penurunan aktifitas ya Gelisah ya Peningkatan frekuensi ya
Pernafasan
Meletakkan tangan - Menangis ya Hilang nafsu atau selera ya
di mulut Makan
Meletakkan tangan - Ekspresi ya Muntah ya
di atas perut wajah mual
Posisi mual - Sensitif ya Muntah berat (Retching) -
Menolak cairan - Keringat -
lewat mulut Dingin
Kulit terasa dingin saat -
Disentuh
Perubahan warna kulit atau -
Kemerahan
Air liur meningkat -
Sering menelan -
Ada gerakan lidah atau -
menekan atau
membasahi bibir
Total skor Skor (8)
Keterangan :
Jika indikator ditemukan pada anak, maka diberikan skor 1. Jika indikator tidak ditemukan
saat pengamatan, maka diberikan skor 0. Skor terendah adalah 0. Sedangkan skor tertinggi
adalah 19. Total skor yang tertinggi kemungkinan terbesar mengalami mual yang aktual
(Keller & Keck, 2006).

8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 Agustus 2019
Pemeriksaan hasil Nilai normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.5 10.50-15.00 g/dl
Leukosist 14.5 5-14.5 103/mm3
Hematokrit 30.7 36-44 %
Thrombosit 130 150-400 10 /mm3
3

Eritrosit 3.59 3-5.4 10^6/uL

MCV 85.5 77-101 fL
MCH 28.7 23-31 Pg
MCHC 33.6 29-36 g/dl
RDW 15.9 11.60-14.80 %
MPV - 4.00-11.00 fL
 Tanggal 14 Agustus 2019
Pemeriksaan hasil Nilai normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.2 10.50-15.00 g/dl
Leukosist 8 5-14.5 103/mm3
Hematokrit 15.4 36-44 %
Thrombosit 101 150-400 103/mm3
Eritrosit 1.81 3-5.4 10^6/uL
MCV 85.1 77-101 fL
MCH 28.7 23-31 Pg
MCHC 33.8 29-36 g/dl
RDW 17 11.60-14.80 %
MPV 10.3 4.00-11.00 fL
HITUNGAN JENIS
Eosinophil 2 3-5 %
Basophil 0 0-0 %
Batang 1 2-5 %
Segmen 37 25-70 %
limfosit 14 20-40 %
monosit 13 4-9 %
KIMIA KLINIK
Albumin 2.5 3.4-5.0 g/dl
Ureum 58 15-39 mg/dl
kreatinin 0.6 0.60-1.30 mg/dl

b. Patologi Klinik
Hasil : Biopsy sumsum tulang normoseluler menurut usia, sesuai dengan
gambar acute myelomonocytic leukemia (AML)

9. Terapi
a. Injeksi
- Ampicillin sulbactam 700 g/6 jam
- Gentamisin 65g/24jam
- Paracetamol 150 g/4-6 jam
- Cotrimoxazole 560 g/24 jam
- Allopurinol 100 g/24 jam
- Furosemide 15 g/12 jam
- D 10% + Nacl 3 % (2) 26 ml 1056 /44 ml/jam
10. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Hipoventilasi ketidakefektifan pola
- Keluarga pasien nafas
mengatakan sesak nafas
, rewel
DO :
- Pasien tampak
lemah,sesak nafas
- Pasien memakai Nasal
kanul oksigen 3 L
- S:36.70C, N:110x/mnt,
RR: 30x/mnt
2 DS: ketidaksembangan intoleransi aktivitas
- Keluarga pasien antara suplai dan
mengatakan klien kebutuhan oksigen
mengurangi aktivitas
karena cepat lelah
- Keluarga pasien
mengatakan klien
lemas, dan sesak nafas
- Hilang nafsu makan
DO:
- Pasien tampak lemah,
lemas,
- Pasien tampak gelisah
- CRT > 3 detik
- Kulit tampak pucat
- Konjungtiva tampak
anemis
- Hemoglobin = 8.2 gr/dl
- Hematokrit = 15.4 %
- Thrombosi = 101 103/mm3

3 DS : Keluarga mengatakan klien Krisis Situasi Ansietas

merasa cemas
DO :
- Kontak mata buruk (+)
- Penigkatan Denyut nadi
- Nadi 100x/menit
- Klien tampak sering
melamun
- Ekspresi wajah negatif
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubunga dengan hipoventilasi
2. intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidaksembangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi
C. Intervensi keperawatan
No. Dx NOC
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan ketidakefektifan pola nafas
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Menunjukkan jalan nafas yang
paten ( frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,tidak ada
suara nafas abnormal)
2. Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi dan
pernafasan)
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan intoleransi aktifitas dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2. Intake/asupan nutrisi adekuat
3. Status respirasi: pertukaran gas
dan ventilasi adekuat
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan intoleransi aktifitas dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
1. Ekspresi wajah positif
NIC TTD
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas Arfan
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Monitor efektifitas terapi oksigen
dengan tepat
4. Gunakan Teknik menyenangkan
untuk mendorong pernapasan
dalam bagi anak anak
5. Auskultasi suara nafas dan catat
adanya suara tambahan
1. Kaji status fisiologis pasien yang Arfan
menyababkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan
perkembangan
2. Perbaiki defisit status fidiologis
sebagai prioritas utama
3. Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang
adekuat
4. Konsulkan dengan ahli gizi mengenai
cara meningkatkan asupan energi dari
makanan
5. Evaluasi secara bertahap kenaikan
level aktivitas pasien
1. Lakukan pendekatan terapeutik
2. Pertahankan sikap yang tenang
3. Pertahankan kontak mata
4. Kurangi stimuli yang menciptakan
perasaan takut maupun cemas
 2. Kontak mata baik 5. Gunakan Teknik menyenangkan
untuk mengurangi kecemasan
(Teknik Comedy Cart)
6. Evaluasi pengaruh dari terapi yang
diberikan

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Hari dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Tanggal
1 Rabu, 1. Mempertahankan S: Arfan
13 kepatenan jalan nafas - keluarga pasien mengatakan
Agustus 2. Memposisikan pasien pasien sesak nafas, sering menangis
2019 untuk memaksimalkan O :
ventilasi - pasien memakai Nasal kanul
3. Memonitor efektifitas oksigen 3 L
- S:36.70C, N:110x/mnt, RR:
terapi oksigen dengan
30x/mnt
tepat
4. Menggunakan Teknik
menyenangkan untuk
mendorong pernapasan
dalam bagi anak anak
5. Mengauskultasi suara
nafas dan mecatat
adanya suara tambahan
2 Rabu, 1. Mengkaji status fisiologis S: Arfan
13 pasien yang menyababkan - Keluarga mengatakan klien
Agustus kelelahan sesuai dengan masih lemas
2019 konteks usia dan O:
perkembangan - pasien tampak pucat, dan lemas
2. Memperbaiki defisit status - CRT > 3detik
fidiologis sebagai prioritas
utama
3. Memonitor intake/asupan
nutrisi untuk mengetahui
sumber energi yang
adekuat
4. Mengkonsultasikan
dengan ahli gizi mengenai
cara meningkatkan asupan
energi dari makanan
 5. Mengevaluasi secara
bertahap kenaikan level
aktivitas pasien
3 Rabu, 1. Melakukan pendekatan S : Keluarga klien mengatakan
13 terapeutik cemas berkurang
Agustus 2. Mempertahankan sikap O:
2019 yang tenang - Kontak mata buruk
3. Mempertahankan kontak - Denyut nadi normal
mata - Nadi 90x/menit
4. Mengurangi stimuli yang
menciptakan perasaan
takut maupun cemas
5. Menggunakan Teknik
menyenangkan untuk
mengurangi kecemasan
(Teknik Comedy Cart)
6. Mengevaluasi pengaruh
dari terapi yang diberikan
1 Kamis, 1. Mempertahankan S: Arfan
14 kepatenan jalan nafas - keluarga pasien mengatakan
Agustus 2. Memposisikan pasien sesak mulai berkurang,
2019 untuk memaksimalkan - O :
ventilasi - Posisi klien semi fowler
3. Memonitor efektifitas - pasien memakai nasal kanul
oksigen 3 L
terapi oksigen dengan
- S:35.90C, N:100x/mnt, RR:
tepat
30x/mnt
4. Menggunakan Teknik
menyenangkan untuk
mendorong pernapasan
dalam bagi anak anak
5. Mengauskultasi suara
nafas dan mecatat
adanya suara tambahan
2 Kamis, 1. Mengkaji status fisiologis S : Keluarga klien mengatakan masih Arfan
14 pasien yang menyababkan lemas dan kurang nafsu makan
Agustus kelelahan sesuai dengan O :
2019 konteks usia dan - Porsi 2-3 sendok
perkembangan - Pasien tampak lemah,
2. Memperbaiki defisit lemas,
status fidiologis sebagai - Pasien tampak gelisah
prioritas utama
3. Memonitor intake/asupan
nutrisi untuk mengetahui
 sumber energi yang
adekuat
4. Mengkonsultasikan
dengan ahli gizi mengenai
cara meningkatkan
asupan energi dari
makanan
5. Mengevaluasi secara
bertahap kenaikan level
aktivitas pasien
3 Kamis, 1. Melakukan pendekatan S : Keluarga klien mengatakan klien
14 terapeutik sudah tidak cemas lagi
Agustus 2. Mempertahankan sikap O:
2019 yang tenang - Kontak mata baik
3. Mempertahankan kontak - Klien menunjukkan ekspresi
mata wajah positif
4. Mengurangi stimuli yang - Klien tampak senang dengan
menciptakan perasaan terapi yang diberikan
takut maupun cemas
5. Menggunakan Teknik
menyenangkan untuk
mengurangi kecemasan
(Teknik Comedy Cart)
6. Mengevaluasi pengaruh
dari terapi yang diberikan
1 Jumat, 1. Mempertahankan S: Arfan
15 kepatenan jalan nafas - keluarga pasien mengatakan
Agustus 2. Memposisikan pasien sesak mulai berkurang,
2019 untuk memaksimalkan O:
ventilasi - Posisi klien semi fowler
3. Memonitor efektifitas - pasien memakai nasal kanul
oksigen 3 L
terapi oksigen dengan
S:35.90C, N:100x/mnt, RR: 28x/mnt
tepat
4. Menggunakan Teknik
menyenangkan untuk
mendorong pernapasan
dalam bagi anak anak
5. Mengauskultasi suara
nafas dan mecatat
adanya suara tambahan
2 Jumat, 1. Mengkaji status fisiologis S : Keluarga klien mengatakan sudah Arfan
pasien yang menyababkan mulai beraktifitas dan juga nafsu
kelelahan sesuai dengan makan meningkat dari sebelumnya.
 15 konteks usia dan O :
Agustus perkembangan - Porsi 1/2 habis
2019 2. Memperbaiki defisit - Pasien tampak mulai
status fidiologis sebagai beraktifitas di tempat tidur
prioritas utama - Hemoglobin = 10.2 gr/dl
3. Memonitor intake/asupan - Hematokrit = 33.9 %
nutrisi untuk mengetahui - Thrombosi = 153 103/mm3
sumber energi yang
adekuat
4. Mengkonsultasikan
dengan ahli gizi mengenai
cara meningkatkan
asupan energi dari
makanan
5. Mengevaluasi secara
bertahap kenaikan level
aktivitas pasien

E. Evaluasi Keperawatan
No Dx Hari dan tanggal,
1 Jumat
15 Agustu 2019
2 Jumat
15 Agustu 2019
Respon Perkembangan Ttd
S: Arfan
- keluarga pasien mengatakan sesak mulai berkurang,
O:
- Posisi klien semi fowler
- pasien memakai Nasal kanul oksigen 3 L
- S:35.90C,
- N:100x/mnt,
- RR: 28x/mnt
A: masalah teratasi Sebagian
- Klien mulai Menunjukkan jalan nafas yang paten (
frekuensi pernafasan dalam rentang normal,tidak
ada suara nafas abnormal)
- Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi dan pernafasan)
P : lanjutkan intervensi
- Monitor respirasi dan status O2
S: Arfan
- Keluarga klien mengatakan sudah mulai
beraktifitas dan juga nafsu makan meningkat dari
sebelumnya.
O:
- Porsi 1/2 habis
 - Pasien tampak mulai beraktifitas di tempat tidur
- Hemoglobin = 10.2 gr/dl
- Hematokrit = 33.9 %
- Thrombosi = 153 103/mm3
A: masalah belum teratasi
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
- Intake/asupan nutrisi adekuat
- Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi
adekuat
P : lanjutkan intervensi
- Monitor intake/asupan nutrisi
3 Kamis, S : Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak cemas lagi Arfan
14 Agustus 2019 O:
- Kontak mata baik
- Klien menunjukkan ekspresi wajah positif
- Klien tampak senang dengan terapi yang diberikan
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikkan