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DATA MAHASISWA PROFESI DOKTER

NAMA : ........................................................................................................................

NIM LAMA (S1) : ........................................................................................................................

NIM BARU (PROFESI) : ........................................................................................................................

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ........................................................................................................................

JENIS KELAMIN : ........................................................................................................................

TANGGAL YUDISIUM S1 : ........................................................................................................................

AGAMA : ........................................................................................................................

ALAMAT SEKARANG : ........................................................................................................................

TERDAFTAR PD PROFESI : ........................................................................................................................

PAS PHOTO BERWARNA


3 X 4 CM
DATA STUDI MAHASISWA PROFESI DOKTER

NAMA : ...........................................................................................
NIM BARU (PROFESI) : ............................................................................................

TANGGAL
NO STASE TEMPAT PELAKSANAAN NILAI
PELAKSANAAN

Ilmu Kedokteran Forensik


1
dan Medikolegal

2 Pulmonologi

3 Anestesiologi

4 Geriatri

Ilmu Penyakit Telinga


5
Hidung dan Tenggorokan

6 Kardiologi

7 Ilmu Penyakit Mata

8 Neurologi

9 Ilmu Kesehatan Jiwa

10 Kulit dan Kelamin


Emergensi Medik dan
11
Bedah
Ilmu Kesehatan Anak dan
12
Remaja
13 Ilmu Penyakit Dalam

14 Ilmu Kesehatan Wanita

15 Ilmu Bedah

16 Ilmu Kedokteran Komunitas

17 Radiologi
DATA MAHASISWA PROFESI NERS

NAMA : ........................................................................................................................

NIM LAMA (S1) : ........................................................................................................................

NIM BARU (PROFESI) : ........................................................................................................................

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ........................................................................................................................

JENIS KELAMIN : ........................................................................................................................

TANGGAL YUDISIUM S1 : ........................................................................................................................

AGAMA : ........................................................................................................................

ALAMAT SEKARANG : ........................................................................................................................

TERDAFTAR PD PROFESI : ........................................................................................................................

PAS PHOTO BERWARNA


3 X 4 CM
DATA STUDI MAHASISWA PROFESI NERS

NAMA : ...........................................................................................
NIM BARU (PROFESI) : ............................................................................................

TANGGAL
NO STASE TEMPAT PELAKSANAAN NILAI
PELAKSANAAN

1 Profesi Keperawatan Jiwa

2 Profesi Keperawatan Gawat Darurat

3 Profesi Keperawatan Maternitas

4 Profesi Keperawatan Komunitas

5 Profesi Keperawatan Anak

6 Profesi Keperawatan Keluarga

7 Profesi Medikal Bedah

8 Profesi Keperawatan Gerontik

9 Profesi Manajemen Keperawatan

10 KDP