[Type here]

MEDREG PENDAFTARAN PESERTA

BPJS
Suhu *
Tanggal ℃
Pendaftaran Baru Rujukan
No. Peserta BPJS
Nama
Status Peserta
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan *
Jenis Peserta cm
Tanggal Lahir Berat Badan *
Jenis Kelamin LAKI–LAKI / WANIT

kg
PPK Umum
Lingkar Perut *
No. Handphone
No. Rekam Medis cm
IMT *
Rawat Jalan - Kunjungan Sakit kg/m2
Faskes Pelayanan SUNGSANG
Tekanan Darah
(06140301) Sistole *
Poli : .................................................
Tanggal Kunjungan * mmHg
Diastole *

mmHg
Keluhan : Respiratory Rate *

/ minute
Heart Rate *

bpm
Anamnesa
Tenaga Medis *

Pelayanan Non Kapitasi

Riwayat Alergi
Status Pulang *
Makanan

Udara

Obat-Obatan

Prognosa

Terapi Obat

Terapi Non Obat

BMHP

Kode :
Diagnosa *

Kesadaran *