NO PARAMETER SKRINING

Apakan pasien datang ke RS karena jatuh

1 Riwayat Jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh
dalam 2 bulan terahir ini?
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat
keputusan, pola pikirntidak terorganisir,
gangguan daya ingat )
2 Status Mental apakah pasien disorientasi?(salah
menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
Apakah pasien mengalami agitasi?(ketakutan,
gelisah dan cemas)
Apakah pasien memakai kaca mata?
Apakanh pasien mengeluh adanya penglihatan
3 Penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak,
atau degenerasi makula
Apakah terdapat perubahan perilaku
4 Kebiasaan berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia,
berkemih
nokturia)
Mandiri(boleh menggunakan alat bantu jalan) :
nilai 0
Transfer(dari Memerlukan sedikit bantuan (1 orang)/dalam
tempat tidur ke pengawasan:nilai =1
5 kursi dan kembali Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang):
ke tempat tidur nilai =2
Tidak dapat duduk dengan seimbang (bantuan
total): nilai= 3
Mandiri(boleh menggunakan alat bantu jalan):
nilai=0
6 Mubilitas Berjalan dengan bantuan 1 orang : nilai=1
Menggunakan kursi roda:nilai =2
Imobilisasi : nilai =3
TOTAL SKOR
Nama Petugas yang melakukan asesmen
Keterangan: 0-5= Resiko Rendah, 6-16= Resiko Sedang, > 17 Resiko tinggi
Keterangan Nilai

Sakah satu jawaban

Ya=6

Salah satu jawaban

ya=14

Salah satu jawaban

ya=1

Ya=2

Jumlahkan nilai
transfer + mobilitas.
*Jika nilai total 0-3,
beri skor=0. *Jika
nilai total 4-6, maka
skor = 7
NO PARAMETER SKRINING JAWABAN Keterangan Nilai Skor
1 Riwayat Jatuh Apakan pasien datang ke RS karena jatuh Ya/ Tidak Sakah satu jawaban
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ Tidak Ya=6
jatuh dalam 2 bulan terahir ini?
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ Tidak Salah satu jawaban
membuat keputusan, pola pikirntidak ya=14
terorganisir, gangguan daya ingat )

apakah pasien disorientasi?(salah Ya/ Tidak

menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)

Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ Tidak

(ketakutan, gelisah dan cemas)

3 Penglihatan Apakah pasien memakai kaca mata? Ya/ Tidak Salah satu jawaban
Apakanh pasien mengeluh adanya Ya/ Tidak ya=1
penglihatan buram?

Apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ Tidak

katarak, atau degenerasi makula

4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ Tidak Ya=2

berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)

5 Transfer(dari Mandiri(boleh menggunakan alat bantu 0 Jumlahkan nilai

tempat tidur ke jalan) transfer + mobilitas.
kursi dan kembali *Jika nilai total 0-
ke tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 1 3, beri skor=0.
orang)/dalam pengawasan *Jika nilai total 4-6,
maka skor = 7
Memerlukan bantuan yang nyata (2 2
orang)
Tidak dapat duduk dengan seimbang 3
(bantuan total)
6 Mobilitas Mandiri(boleh menggunakan alat bantu 0
jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
TOTAL SKOR
Nama Petugas yang melakukan asesmen
Keterangan: 0-5= Resiko Rendah, 6-16= Resiko Sedang, > 17 Resiko tinggi