FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2017 PENANGGUNG : HADINI REGINAMASLI, AMF

JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : CIMALAKA NO.HP : 085222072605

ALAMAT : Jl. Tanjungkerta-Cimalaka No. 72 EMAIL : reginamaslihadini@gmail.com

KAB/KOTA : SUMEDANG

PROVINSI : JAWA BARAT

KETERSEDIA
SATUA AN
NO. NAMA OBAT KETERANGAN
N
ADA/TIDAK

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 0
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
6 Ampul 1
(sebagai HCL)
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid tablet 40
8 Tablet 0
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 1
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-
13 Ampul 1
1 ml
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1
20 Vaksin Td Vial 1

Mengetahui, Sumedang, 5 Februari 2018

KEPALA PUSKESMAS CIMALAKA PENANGGUNG JAWAB FARMASI

SUPRIYANTO, SKM HADINI REGINAMASLI, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015

Keterangan :
·         Kolom (1) : Nomor urut
·         Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generic (kandungan zat berkhasiat)
·         Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
·         Kolom (4) : Ketersediaan ada/tidak
-          Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
-          Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI 2018 PENANGGUNG : HADINI REGINAMASLI, AMF

JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : CIMALAKA NO.HP : 085222072605

ALAMAT : Jl. Tanjungkerta-Cimalaka No. 72 EMAIL : reginamaslihadini@gmail.com

KAB/KOTA : SUMEDANG

PROVINSI : JAWA BARAT

KETERSEDIAAN
SATUA KETER
NO. NAMA OBAT
N ANGAN
ADA/TIDAK

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
6 Ampul 1
(sebagai HCL)
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid tablet 40
8 Tablet 1
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 1
Metilergometrin Maleat inj 0,200
13 Ampul 1
mg-1 ml
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1
20 Vaksin Td Vial 1

Mengetahui, Sumedang, 5 Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS CIMALAKA PENANGGUNG JAWAB FARMASI

SUPRIYANTO, SKM HADINI REGINAMASLI, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015

Keterangan :
·         Kolom (1) : Nomor urut
·         Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generic (kandungan zat berkhasiat)
·         Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
·         Kolom (4) : Ketersediaan ada/tidak
-          Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
-          Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
USKESMAS

AMASLI, AMF
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MARET 2018 PENANGGUNG : HADINI REGINAMASLI, AMF

JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : CIMALAKA NO.HP : 085222072605

ALAMAT : Jl. Tanjungkerta-Cimalaka No. 72 EMAIL : reginamaslihadini@gmail.com

KAB/KOTA : SUMEDANG

PROVINSI : JAWA BARAT

KETERSEDIAAN
SATUA KETER
NO. NAMA OBAT
N ANGAN
ADA/TIDAK

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
6 Ampul 1
(sebagai HCL)
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid tablet 40
8 Tablet 1
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 1
Metilergometrin Maleat inj 0,200
13 Ampul 1
mg-1 ml
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1
20 Vaksin Td Vial 1

Mengetahui, Sumedang, 6 April 2018

KEPALA PUSKESMAS CIMALAKA PENANGGUNG JAWAB FARMASI

SUPRIYANTO, SKM HADINI REGINAMASLI, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015

Keterangan :
·         Kolom (1) : Nomor urut
·         Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generic (kandungan zat berkhasiat)
·         Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
·         Kolom (4) : Ketersediaan ada/tidak
-          Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
-          Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
USKESMAS

AMASLI, AMF
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : APRIL 2018 PENANGGUNG : HADINI REGINAMASLI, AMF

JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : CIMALAKA NO.HP : 085222072605

ALAMAT : Jl. Tanjungkerta-Cimalaka No. 72 EMAIL : reginamaslihadini@gmail.com

KAB/KOTA : SUMEDANG

PROVINSI : JAWA BARAT

KETERSEDIAAN
SATUA KETER
NO. NAMA OBAT
N ANGAN
ADA/TIDAK

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
6 Ampul 1
(sebagai HCL)
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid tablet 40
8 Tablet 1
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 1
Metilergometrin Maleat inj 0,200
13 Ampul 1
mg-1 ml
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1
20 Vaksin Td Vial 1

Mengetahui, Sumedang, 7 Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS CIMALAKA PENANGGUNG JAWAB FARMASI

SUPRIYANTO, SKM HADINI REGINAMASLI, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015

Keterangan :
·         Kolom (1) : Nomor urut
·         Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generic (kandungan zat berkhasiat)
·         Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
·         Kolom (4) : Ketersediaan ada/tidak
-          Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
-          Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MEI 2018 PENANGGUNG : HADINI REGINAMASLI, AMF

JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : CIMALAKA NO.HP : 085222072605

ALAMAT : Jl. Tanjungkerta-Cimalaka No. 72 EMAIL : reginamaslihadini@gmail.com

KAB/KOTA : SUMEDANG

PROVINSI : JAWA BARAT

KETERSEDIA
SATUA AN KETER
NO. NAMA OBAT
N ANGAN
ADA/TIDAK

1 Albendazol tab Tablet 1

2 Amoxicillin 500 mg tab Tablet 1
3 Amoxicillin syrup Botol 1
4 Deksametason tab Tablet 1
5 Diazepam injeksi 5 mg/mL Ampul 1
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
6 Ampul 1
(sebagai HCL)
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
Furosemid tablet 40
8 Tablet 1
mg/Hidroklorotiazid (HCT)
9 Garam oralit Kantong 1
10 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
11 Kaptopril tab Tablet 1
12 Magnesium Sulfat injeksi 20 % Vial 1
Metilergometrin Maleat inj 0,200 mg-
13 Ampul 1
1 ml
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Paket 1
15 Oksitosin injeksi Ampul 1
16 Parasetamol 500 mg tab Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Vial 1
19 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Vial 1
20 Vaksin Td Vial 1

Mengetahui, Sumedang, 4 Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS CIMALAKA PENANGGUNG JAWAB FARMASI

SUPRIYANTO, SKM HADINI REGINAMASLI, AMF

NIP. 19660414 198803 1 009 NIP. 19830227 200604 2 015

Keterangan :
·         Kolom (1) : Nomor urut
·         Kolom (2) : Nama obat, tertulis nama obat generic (kandungan zat berkhasiat)
·         Kolom (3) : Bentuk sediaan, berisi bentuk sediaan obat
·         Kolom (4) : Ketersediaan ada/tidak
-          Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
-          Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan