Jl. Kusuma Bangsa No.

3
Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

TATA TERTIB PENJAGA/PENGUNJUNG PASIEN

1. PASIEN HANYA DIJAGA OLEH 2 ORANG, LEBIH DARI 2 ORANG AKAN
DIKENAKAN DENDA SEBESAR Rp. 50.000 PER ORANG SETIAP
MALAM;
2. PENGUNJUNG PASIEN WAJIB MENTAATI JAM BESUK :
SIANG : JAM 10.00 S/D 12.00 WITA
MALAM : JAM 19.00 S/D 21.00 WITA
3. TIDAK DIPERKENANKAN MEROKOK DI SEKITAR KLINIK;
4. TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA :
a. MAKANAN BASAH
b. PERALATAN MAKAN DAN MINUM
c. ALAT ELEKTRONIK
d. PERLENGKAPAN TIDUR
e. BARANG BERHARGA/UANG DALAM JUMLAH YANG BESAR;
5. TIDAK MEMBAWA ANAK KECIL UMUR DIBAWAH 12 TAHUN;
6. TIDAK DUDUK ATAU TIDUR DI TEMPAT TIDUR PASIEN;
7. TIDAK BERBARING/TIDUR DI KURSI TUNGGU PASIEN;
8. TIDAK MENCUCI/MENJEMUR PAKAIAN SERTA TIDAK MEMAKAI AIR
SECARA BERLEBIHAN;
9. TIDAK MENGANGGU KETENANGAN PASIEN LAIN;
10. WAJIB MENJAGA KEBERSIHAN KLINIK;
11. APABILA ADA KELUHAN PELAYANAN, HARAP HUBUNGI PETUGAS

JAGA.TTD,

PIMPINAN KLINIK

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638,

Hp. 0823 9300 5000

 SURAT KETERANGAN PERKIRAAN PERSALINAN
No. /KU-YSR/ /2018

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Al amat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan USG, yang bersangkutan diperkirakan melahirkan pada tanggal

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bulukumba,
Dokter,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG., M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. /KU-YSR/ /2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa telah lahir seorang bayi laki-laki / perempuan
*)

Pada hari :
Jam : WITA
Tanggal :
ANAK DARI
Bapak :
Ibu :
Diberi nama :
Berat : gram.
Panjang : cm.

Bulukumba,
Dokter,

( )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba. Telp./Fax. (0413) 84638,
Hp. 0823 9300 5000

SURAT RUJUKAN
No. : /KU-YSR/ /201

Kepada Yth. :
 Rumah Sakit :

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut/penderita :

Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
PEMERIKSAAN FISIK :

DIAGNOSA SEMENTARA:

TERAPI/ OBAT YANG TELAH DIBERIKAN :

TINDAKAN YANG TELAH DIBERIKAN :

Atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Bulukumba,
Dokter Pemeriksa,

( )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000
 STANDAR KEBERSIHAN TOILET
Peralatan :
1. Tempat sampah
2. Kaca cermin
3. Tempat tissue gulung

Jadwal :
Pagi Jam 06.00
Siang Jam 12.00
Malam Jam 20.00

A. Ruangan
1. Penerangan cukup, tidak lembab, tidak berbau.
2. Lantai bersih, kering tanpa genangan air dan tanpa noda bekas
kaki/sepatu/sandal.
3. Dinding bersih/tidak berdebu/tidak ada kerak air yang menempel.
4. Sudut – sudut ruangan bebas dari sarang laba-laba.

B. Kloset & Bak Air

1. Terdapat kamper yang cukup
2. Bersih dan berfungsi dengan baik
3. Tersedia air yang cukup
4. Ada gayung, tissue roll
5. Hanger/ Gantungan.

C. Wastafel
1. Bersih, bebas kotoran atau noda
2. Tidak tersumbat
3. Air dan Kran air berfungsi baik
4. Ada sabun cuci tangan dan waslap.

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000
Nomor : /KU-YSR/X/2016
Perihal : Permohonan Kode Registrasi
Klinik Utama.

Kepada Yth.
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

Di –
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG., M. Kes

Tempat/Tgl. Lahir : Sinjai, 24 Juni 1974

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik Utama “YASIRA”

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba

Sulawesi Selatan

Dengan ini mengajukan permohonan kode registrasi untuk klinik utama yang kami pimpin.

Demikian permohonan ini kami buat dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,
Dokter Penanggung Jawab

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp. OG.,M.Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000
 SURAT - TUGAS
NOMOR : /KU-YASIRA/IX/2017

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M.Kes.
Jabatan : Pimpinan Klinik

Memberikan tugas kepada :

Nama : Rizky Fadillah Septinia, A. Md. Keb.
Jabatan : Staf Klinik Utama YASIRA

Untuk mengikuti kegiatan Sosialisasi Penyakit Infeksi Emergin Dan Respon KKM/MD Pada Hari
Rabu Tgl. 27 September 2017 yang diselenggarakan di Aula Dinas Kesehatan Bulukumba.

Demikian surat tugas ini dibuat agar dipergunakan sebagai mestinya.

DIKELUARKAN DI : BULUKUMBA
PADA TANGGAL : 26 September 2016

Pimpinan Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M. Kes)

 Jl. Kusuma Bangsa No. 3
Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT - TUGAS
NOMOR : /KU-YASIRA/V/2017
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama : dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M.Kes.
Jabatan : Pimpinan Klinik Utama “YASIRA”

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Nama : Yusniar Tamran, A. Md. Keb. S.ST
Jabatan : Koordinator Imunisasi

Untuk mengikuti Workshop Peningkatan Kapasitas Petugas Imunisasi di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Swasta yang dilaksanakan pada :

Hari Tanggal Kegiatan : Rabu – Jumat/ 3 - 5 Mei 2017

Tempat Kegiatan : Hotel Empress
Jl. Bontolempangan No. 19 Makassar

Demikian surat tugas ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BULUKUMBA
PADA TANGGAL : 2 Mei 2017

Pimpinan Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000
 SURAT PERNYATAAN KERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mematuhi aturan dan tata tertib karyawan yang berlaku di Klinik Utama
“YASIRA”
2. Bersedia bekerja secara purna waktu dengan sungguh – sungguh baik dalam satu tim
maupun perorangan sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan di Klinik
Utama “YASIRA”
3. Bersedia mengikuti masa percobaan selama 3 (tiga) bulan dan apabila tidak
memperlihatkan dedikasi, kompetensi yang berarti selama masa percobaan dan
melanggar salah satu aturan dan tata tertib karyawan, saya bersedia mengundurkan
diri dan atau diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bulukumba,

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( )
 Jl. Kusuma Bangsa No. 3
Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : /KU-YSR/ /2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Praktek Klinik Utama “YASIRA” menerangkan
bahwa :
Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Al amat :
Adalah benar sakit dan diberikan istirahat selama Hari/ Minggu/ Bulan, sejak tanggal
s/d .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
 Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,

( )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638

Hp. 0823 9300 5000

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Nomor : /KU-YSR/ /2017
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Anak menerangkan bahwa :

Nama :

Tgl. Lahir :

Al amat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya di atas
layak untuk melakukan perjalanan dengan pesawat terbang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,

( dr. Yustin Andriani, Sp.A, M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN PERNAH BEROBAT

Nomor : /KU-YASIRA/ /2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Praktek di Klinik Utama Yasira menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir : :

Al amat :

Adalah benar sakit dan pernah berobat di Klinik Utama Yasira tanggal
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG., M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823 9300 5000

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Nomor : /RSIA-YSR/ /2018
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Anak menerangkan bahwa :

Nama :

Tgl. Lahir :

Al amat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya di atas
layak untuk melakukan perjalanan dengan pesawat terbang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,

( dr. Yustin Andriani, Sp.A, M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823 9300 5000

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Nomor : /KU-YSR/ /2018
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Spesialis Kebidanan & Kandungan menerangkan
bahwa :

Nama :

Tgl. Lahir :

Al amat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan usg, dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut namanya di
atas layak untuk melakukan perjalanan dengan pesawat terbang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,
 ( )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823 9300 5000

SURAT - TUGAS
NOMOR : /KU-YASIRA/XII/2016

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M.Kes.
Jabatan : Pimpinan Klinik Utama “YASIRA”

Untuk kepentingan dinas menugaskan/memerintahkan kepada :

Nama : Muhammad Rizky Abdullah
Jabatan : Sopir Ambulance

Untuk mengikuti Pelatihan PPGD Bagi Sopir Ambulance yang diselenggarakan pada :

Hari Tanggal Kegiata : Kamis s/d Jumat, 08 s/d 09 Desember 2016

Tempat Kegiatan : Aula Akper Bulukumba
Demikian surat tugas ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : BULUKUMBA
PADA TANGGAL : 7 Desember 2016

Pimpinan Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

Bulukumba, 26 Oktober 2016

Nomor : 372/KU-YSR/XI/2016
Lampiran : 1 (Satu) Lembar

Kepada,
PT.BNI Life Insurance
Gd. BNI Life Tower
The Landmark Centre
Jl. Jend. Sudirman No.1
Jakarta Pusat 12190

Perihal : Keterangan Kelengkapan Klaim

Sehubungan dengan adanya perbedaan tanggal pada kwitansi yaitu 01 agustus 2016 sedangkan tanggal
perawatan yaitu 30 mei 2016 s/d 31 mei 2016, hal tersebut disebabkan pegawai yang bersangkutan
melaksanakan cuti melahirkan selama 3 bulan kalender dimana tempat pelaksanaannya bukan di
Kabupaten Bulukumba (tempat yang bersangkutan dirawat) sehingga administrasi klaim melahirkan
dilengkapi saat pegawai yang bersangkutan aktif kembali bekerja.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama saudara kami ucapkan terimah kasih.

A.n. Dokter Penanggung Jawab Klinik

(dr. Marwa Safa, S. Ked.)

Penyelenggaraan jaminan kesehatan menggunakan prinsip-prinsip managed care yaitu suatu teknik
yang mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali biaya dan
kendali mutu yang bertujuan untuk mengurangi biaya pelayanan yang tidak perlu dengan cara
meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan (Mukti, 2009). Managed care bertujuan
untuk memberi pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dengan biaya yang bersaing (Kongstvedt,
2000). Teknik managed care dimaksudkan untuk meniadakan moral hazard dalam pelayanan
kesehatan yang dapat mengakibatkan kerugian kesejahteraan masyarakat.

Organisasi managed care mempunyai ciri-ciri menjalin kontrak dengan penyedia pelayanan kesehatan
(PPK), pembayaran pra upaya, utilization review, pelayanan berjenjang, program jaminan mutu dan
kesesuaian ganti rugi dengan jasa dokter dan rumah sakit (Health Insurance Association of America,
2008a). Pengendalian biaya layanan kesehatan dengan cara managed care dilakukan dari dua sisi yaitu
dari sisi PPK (supply) dan dari sisi peserta (sisi demand).

A. Kendali biaya dari sisi PPK (supply)

1. Metode pembayaran fasilitas kesehatan.

Menurut Liu & Mills (2007), metode pembayaran PPK yang ideal hendaknya mampu
mendorong ke arah kendali biaya, jaminan mutu dan efisiensi internal. Selain itu
disertai dengan tidak memberikan insentif kepada PPK yang memberikan pelayanan
berlebihan atau bahkan sebaliknya dibawah standar.

2. Utilization Review.
Utilization review merupakan suatu metode untuk menjamin mutu pelayanan terkait
penghematan biaya. Mekanisme pengendalian biaya utilization review dengan
memeriksa apakah pelayanan secara medis perlu diberikan dan apakah pelayanan
diberikan secara tepat. Utilization review memiliki keuntungan yang jelas dan telah
 dipraktekkan oleh banyak perusahaan asuransi yaitu mengevaluasi ketepatan
penggunaan pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan mengurangi hal-hal yang
tidak perlu serta resiko potensial pasien.

3. Standarisasi Pelayanan.
Upaya pelayanan kesehatan untuk melakukan kendali biaya sekaligus kendali mutu
adalah dengan menerapkan suatu standarisasi pelayanan. Salah satu bentuk standarisasi
pelayanan kesehatan adalah dalam bentuk formularium obat. Obat merupakan komoditi
menarik dari industri rumah sakit. Obat bahkan mencapai lebih dari 40 % komponen
biaya pelayanan kesehatan. Peningkatan biaya kesehatan bisa disebabkan karena
pemakaian obat diluar formularium yang telah disepakati (Adipratikto, 2004). Kondisi
ini diperparah dengan kondisi dokter yang kurang peduli dengan harga obat yang
diresepkan dan seringkali merasa tidak cocok dengan formularium yang berlaku (khan
et al, 2008). Formularium obat merupakan suatu daftar obat yang disediakan untuk
memebuhi kebutuhan medis dengan jenis obat yang dinilai lebih efektif dan lebih
efisien (Kongstvedt, 2009). Nama obat yang tercantum dalam formularium adalah nama
generik. Saat ini pemanfaatan obat generik di rumah sakit pemerintah belum mencapai
76 % (Depkes, 2009b). Kewajiban menggunakan obat generik pada PPK milik
pemerintah diatur dalam Peraturan menteri kesehatan no HK 02.02 Tahun 2010 tentang
kewajiban menggunakan obat generik di fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah
(kemenkes, 2010)

B. Kendali Mutu.
Perusahaan asuransi, pembayar dan penanggung biaya layanan kesehatan memiliki persepsi
yang berbeda tentang layanan kesehatan yang bermutu. Bagi suatu penjamin biaya layanan
kesehatan, layanan kesehatan yang bermutu adalah layanan yang efisien dan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Sedangkan pengertian mutu secara luas dan komprehensif dari Cosby
(1984), Donabedian (1980) dan Zeithaml e al (1990) adalah sejauh mana realisasi layanan
kesehatan yang diberikan sesuai dengan kriteria dan standar profesional medis terkini dan baik
yang sekaligus telah memenuhi atau bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan
dengan tingkat efisiensi yang optimal (Mukti, 2007).

Menurut Brown et al (1990) mutu merupakan fenomena yang komprehensif dan multi faset yang
memiliki beberapa dimensi dalam menjaga mutu yaitu kompetensi teknis, akses terhadap pelayanan,
efektifitas, hubungan antar manusia, efisiensi, kelangsungan pelayanan, keamanan dan kenyamanan.
Diantara 8 dimensi mutu tersebut, efisiensi pelayanan kesehatan merupakan dimensi yang penting
karena efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumber daya pelayanan
kesehatan pada umumnya terbatas.

Menurut Mukti (2007) terdapat beberapa aktifitas yang dapat dilakukan untuk pencapaian mutu
diantaranya manajemen risiko, utilization review (UR), peer review, indikator, prosedur tetap, audit
medis, clinical pathway, algoritma. Bagi penjamin biaya layanan kesehatan, aktivitas yang biasa
dilakukan untuk pencapaian mutu adalah melalui utilization review.

Berdasarkan waktu pelaksanaannya UR dapat dikelompokkan menjadi Prospective Review,

Consurrent Review dan Retrospektif (HIAA, 2008). Prospective review merupakan UR yang
digunakan untuk menentukan kebutuhan pelayanan kesehatan yang dilakukan sebelum pelayanan
kesehatan diberikan, utamanya untuk penggunaan pelayanan di rumah sakit. Beberapa cara kajian jenis
ini adalah case management, preadmission certification, outpatient presertification, referral
authorization and second opinion (Kongstvedt, 2009). Concurrent review merupakan UR yang
dilakukan ketika pelayanan diberikan kepada pasien. Tekniknya yang digunakan adalah menilai
Length of stayed (LOS), Discharge planning dan continued stay Review. Retrospective review adalah
UR yang dilakukan setelah pelayanan diberikan kepada pasien. Retrospective review umumnya
dilakukan dengan claim review dan pattern review. Claim review merupakan kajian terhadap
klaim:apakah klaim sesuai dengan paket manfaat yang disepakati atau apakah ada kekeliruan pada
klaim. Pattern review melakukan kajian terhadap pola pemanfaatan pelayanan kesehatan sehingga
diperoleh pola pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh peserta dan PPK serta pembiayaan pada msing-
masing unit Penyedia Pelayanan Kesehatan (Hendrartini, 2010b). Salah satu indikator mutu pelayanan
kesehatan dalam UR adalah kepuasan pasien (Hendrartini, 2009b)

Referensi :

Christina, M (2012) Implementasi kendali biaya dan kendali mutu pelayanan kesehatan program
jaminan kesehatan daerah Kutai Kartanegara di RSUD Parikesit Tenggarong. Tesis. Universitas
Gadjah Mada

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

Nomor : /KU-YSR/XI/2016 Bulukumba, 21 November 2016

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan.

Yth. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar

Di –
Makassar

Sesuai dengan Permenkes RI No. 363/Menkes/PER/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi

Alat Kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini
kami mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar
alat terlampir) dan menyetujui segala biaya atas permohonan ini.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan Klinik

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp. OG.,M.Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

Bulukumba, 15 November 2016

Nomor : /KU-YASIRA/XI/2016 Kepada

Perihal: Permohonan Izin Penggunaan Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup Daerah
 IPAL Kabupaten Bulukumba
Di –
Bulukumba

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp. OG., M. Kes

Tempat/Tgl. Lahir : Sinjai, 24 Juni 1974

Jabatan : Pimpinan Klinik Utama “YASIRA”

Alamat Klinik Bersalin : Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Desa Polewali, Kec. Gantarang

Kab. Bulukumba.

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh izin terkait pembangunan
Instalasi Pengolahan Air Limbah di Rumah Sakit Ibu dan Anak “YASIRA” yang sementara dalam
proses pembangunan.

Demikian permohonan ini kami buat dan atas bantuan serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M.Kes)

 Jl. Kusuma Bangsa No. 3
Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

NOMOR : /KU-YASIRA/ /2017

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Alamat :

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Tekanan Darah : mmHg

Telah dilakukan imunisasi tetanus toxoid calon pengantin (catin) pada tanggal :

--------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

( )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

DAFTAR PERINCIAN GAJI PER BULAN

NAMA : M A R W A N, A. Md. AK
JABATAN : PETUGAS LABORATORIUM
UNIT KERJA : KLINIK UTAMA “YASIRA”
 PENGHASILAN BANYAKNYA (Rp.)

- GAJI POKOK 750.000,-

- JASA PELAYANAN 250.000,-

JUMLAH PENGHASILAN 1.000.000,-

Bulukumba, 1 Maret 2017

Mengetahui :

Penanggung Jawab Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp. OG, M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Nomor : /KU-YSR/ /2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Praktek Klinik Utama “YASIRA” menerangkan
bahwa :
 Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Al amat :
Adalah benar sakit dan diberikan istirahat selama Hari/ Minggu/ Bulan, sejak tanggal
s/d .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,

( )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN SEMENTARA OPNAME

Nomor : /KU-YSR/ /2017
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Praktek Klinik Utama “YASIRA” menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Al amat :
Adalah benar sakit dan sementara dirawat di Klinik Utama “YASIRA” dan diberikan istirahat selama
Hari/ Minggu/ Bulan, sejak tanggal s/d .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,

( )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN PERNAH OPNAME

 Nomor : /KU-YSR/ /2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Praktek Klinik Utama “YASIRA” menerangkan
bahwa :

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Al amat :

Adalah benar sakit dan pernah dirawat di Klinik Utama “YASIRA” dan diberikan istirahat
selama Hari/ Minggu/ Bulan, sejak tanggal s/d .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bulukumba,

Dokter Pemeriksa,

( )
 Jl. Kusuma Bangsa No. 3
Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

DAFTAR PERINCIAN GAJI PER BULAN

NAMA : RISMAWATI RASJID, S.Si, Apt.
JABATAN : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
UNIT KERJA : KLINIK UTAMA “YASIRA”

PENGHASILAN BANYAKNYA (Rp.)

- GAJI POKOK 1. 500.000,-

- JASA PELAYANAN 500.000,-

JUMLAH PENGHASILAN 2.000.000,-

Bulukumba, Maret 2017

Mengetahui :

Penanggung Jawab Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp. OG, M. Kes)

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000
 DAFTAR PERINCIAN GAJI PER BULAN
NAMA : HAMSINA, A. Md. Keb
JABATAN : STAF KEBIDANAN
UNIT KERJA : KLINIK UTAMA “YASIRA”

PENGHASILAN BANYAKNYA (Rp.)

- GAJI POKOK 1.500.000,-

- JASA PELAYANAN 1.000.000,-

JUMLAH PENGHASILAN 2.500.000,-

Bulukumba, September 2017

Mengetahui :

Penanggung Jawab Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp. OG, M. Kes)

 Jl. Kusuma Bangsa No. 3
Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : M A R W A N, A.M.AK
Tempat/Tanggal lahir : Bulukumba, 14 Juni 1989
Jabatan : Petugas Laboratorium
Alamat : Desa Barombong, Kec. Gantarang

Adalah benar karyawan yang bekerja di Klinik Utama “YASIRA” sejak tanggal 1
Oktober 2015 hingga saat ini.

Demikian surat keterangan ini kerja dibuat agar dapat dipergunakan dengan semestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Bulukumba, 1 Maret 2017

Mengetahui :

Penanggung Jawab Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp. OG, M. Kes)

 Jl. Kusuma Bangsa No. 3
Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

SURAT KETERANGAN SEMENTARA DALAM PENGOBATAN

Nomor : /KU-YSR/IV/2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Praktek Klinik Utama “YASIRA” menerangkan
bahwa :

Nama : MUH. AFGAR

Umur : 6 Bulan
Al amat : Desa Salassae, Kec. Bulukumpa
Adalah benar sakit dan sementara dalam pengobatan dengan diagnosa Status Epilepticus dan

Bronchopneumonia, rencana dilakukan Mantoux Test dan EEG.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

 Bulukumba, 28 April 2017

Dokter Pemeriksa,

( dr. Yustin Andriani, Sp. A, M. Kes )

Jl. Kusuma Bangsa No. 3

Bulukumba.

Telp./Fax. (0413) 84638, Hp. 0823

9300 5000

DAFTAR PERINCIAN GAJI PER BULAN

NAMA : RISMAWATI RASJID, S.Si, Apt.
JABATAN : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK
UNIT KERJA : KLINIK UTAMA “YASIRA”

PENGHASILAN BANYAKNYA (Rp.)

- GAJI POKOK 1.500.000,-

- JASA PELAYANAN 500.000,-

JUMLAH PENGHASILAN 2.000.000,-

Bulukumba, 22 Mei 2017

Mengetahui :

Penanggung Jawab Klinik,

(dr. Hj. Andi Asniar Siri, Sp.OG, M. Kes)