Lampiran

DAFTAR NAMA PESERTA EVA

PELATIHAN DASAR CPNS ANGKA
HARI/TANGGAL : J

KELAS : A KELOMPOK I
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 I Made Budi Sudarsana, S.E III/a Badan Keuangan Daerah

2 08.15 - 09.00 Imam Bintang Ikram, S.S.T (Td) III/a Dinas Perhubungan

3 09.00 - 09.45 Erin Elvira Dewi, S.Pd III/a SMPN 14 Mataram

4 09.45 - 10.30 Mayu Dwi Anjani , S.T III/a Dinas Lingkungan Hidup

5 10.30 - 11.15. Shafira Octina Dewi, S.E. III/a Badan Keuangan Daerah

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Ahmad Romzul Amrullah, S.Pd III/a SMPN 15 Mataram

7 14.00 - 14.45. Ahmad Turmizi, S.Pd III/a SDN 14 Ampenan

Azwan Umar Wahyu

8 14.45 - 15.30. Surenggana, S.Pd III/a SDN 19 Cakranegara

9 15.30 - 16.15 Desy Apriliana, S.Pd III/a SDN 29 Ampenan

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : A KELOMPOK II
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 dr. Gede Bayu Marguna Putra III/b Puskesmas Karang Pule

Rumah Sakit Umum Daerah

2 08.15 - 09.00 Devia Famela, S.Tr.Keb III/a
Kelas B

Mimin Minkhatul Maula ,

3 09.00 - 09.45 S.Kep.,Ners III/a Puskesmas Ampenan

4 09.45 - 10.30 Syamsul Hakim, SKM III/a Puskesmas Pagesangan

5 10.30 - 11.15. Baiq Era Helmi Walida, SKM III/a Puskesmas Karang Taliwang

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. drg. Budi Lesmono III/b Puskesmas Ampenan

7 14.00 - 14.45. dr. Agusdian Rodianingsih III/b Puskesmas Dasan Agung

dr. Dewa Ayu Dita Udayani

8 14.45 - 15.30. Pratama III/b Puskesmas Selaparang

9 15.30 - 16.15 LL. Erlangga Bhimantara, S.IP III/a Dinas Pariwisata

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : A KELOMPOK III
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Evita Dwi Purnamasari, S.Pd III/a SDN 13 Mataram

I Gusti Ayu Wulan Kartika

2 08.15 - 09.00 Dewi, S.Pd III/a SDN 41 Cakranegara

3 09.00 - 09.45 Ifit Ayudiani, S.Pd III/a SDN 37 Mataram

4 09.45 - 10.30 Irma Yunita , S.Pd.I III/a SDN 47 Ampenan

5 10.30 - 11.15. Ismi Hendriyas Sri Utami, S.Pd III/a SDN 17 Ampenan

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Lalu Ahmad Mursyidi, S.Pd.I III/a SDN 02 Ampenan

7 14.00 - 14.45. Luqman Irbadi, S.Pd.I III/a SMPN 11 Mataram

8 14.45 - 15.30. Muhamad Nur, S.Pd.SD III/a SDN 38 Cakranegara

9 15.30 - 16.15 Muhammad Ridwan, S.Pd.I III/a SDN 33 Mataram

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : A KELOMPOK IV
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Muhibbin , S.Pd III/a SDN 25 Cakranegara

2 08.15 - 09.00 Nur Rahmah Suryani, S.Pd III/a SDN 06 Ampenan

3 09.00 - 09.45 Nurlaila Susilawati, S.Pd III/a SDN 32 Cakranegara

4 09.45 - 10.30 Putu Dian Lusyani, S.Pd III/a SDN 02 Mataram

5 10.30 - 11.15. Sischa Anggieswari, S.Pd III/a SDN 10 Cakranegara

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Susan Seftian Wahidah, S.Pd III/a SDN 44 Cakranegara

7 14.00 - 14.45. Tri Dewi Ayu Maesarah, S.Pd III/a SDN 24 Cakranegara

8 14.45 - 15.30. Yan Ahyana Putra, S.Pd III/a SDN 42 Mataram

9 15.30 - 16.15 Yayak Febria Handayani , S.Pd III/a SDN 20 Ampenan

10 16.15 - 17.00 Yunita Widya Astuti, S.Pd III/a SDN 08 Mataram

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
PESERTA EVALUASI RANCANGAN AKTUALISASI
CPNS ANGKATAN XIV PEMERINTAH KOTA MATARAM
TANGGAL : JUMAT, 11 OKTOBER 2019

ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Kasubbid. Pendapatan
Baiq Zuhida Ariani, SE.
Daerah

Kasubbag. Perencanaan
Budi Mulyono, S.SiT, MURP
dan Keuangan

H. Chamim Tohari, S.Pd Kepala Sekolah

Kasi Kajian Dampak

Baiq Herawati, S.T
Lingkungan

Iin Yogawati, SE Kasubbid. Akuntansi II Drs. Faris Ikhsan,

M.Si
s.d. 13.15

Zainudin, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Tri Nurhaniningsih, S.Pd Kepala Sekolah

Sri Hartini, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Sapirah, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

dr. Indrijati Achmad Kepala Puskesmas

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

drg. Hj. Illyn Yuliani Kepala Puskesmas

dr. H. Hidayat Kepala Puskesmas

Andi Supriyadi, SKM Kasubbag. Tata Usaha Drs. H. Syamsul

Hidayat, M.Ed
s.d. 13.15

drg. Hj. Illyn Yuliani Kepala Puskesmas

Irwansyah, SKM Kepala Puskesmas

dr. Yulia Sari Risnawati Kepala Puskesmas

Vidi Partisan Yuris Gaman Kabid. Destinasi dan

Jaya, SSTP, MH Pemasaran

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Drs. H. Rusdam, M.Sy. Kepala Sekolah

Hamidah, S.Pd. Kepala Sekolah

Hj. Zahratul Aini, S.Pd Kepala Sekolah

Haeruni, S.Pd Kepala Sekolah

Lalu Muh. Saleh, S.Pd Kepala Sekolah Dr.H.Muslihin, S.Pd,

M.Pd
s.d. 13.15

Hj. Hartati, S.Pd Kepala Sekolah

I Dewa Putu Sastrawan S.Pd,

Wakil Kepala Sekolah
M.Pd

Lily Nurhayati, S.Pd Kepala Sekolah

Ratna Komalasari Sarujin, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Nasrudin, S.Pd Kepala Sekolah

Sri Rahyuningsih, S.Pd.SD Kepala Sekolah

Hj. Sri Suhartini, S.Pd Kepala Sekolah

I Ketut Matra, S.Ag Kepala Sekolah

H. Husmi Tamrin, S.Pd Kepala Sekolah

Dra. Baiq
s.d. 13.15 Rusniyati,M.M

H. Muhlisun, S.Ag Kepala Sekolah

Ida Bagus Alit, S.Pd Kepala Sekolah

Johani, S.Pd Kepala Sekolah

Ahmad S.Pd Kepala Sekolah

Dra. Hj. Baiq Suartiningsih Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

H. MOH. SYAKIRIN
HUKMI, SE, MM

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

dr. H. Usman Hadi

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Ir. H. MAHMUDDIN

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Drs. SURYA BAHARI

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
Lampiran
DAFTAR NAMA PESERTA EVAL
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATA
HARI/TANGGAL : JUM

KELAS : B KELOMPOK I
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Ahmad Subri, S.Kom III/a BKPSDM

Baiq Yuliasmi Nirwana Aulia

2 08.15 - 09.00 Lastini, SM III/a BKPSDM

Muhammad Hasan Al Asy'Ari, Dinas Perumahan dan

3 09.00 - 09.45 S.T. III/a
Kawasan Permukiman

Dinas Pekerjaan Umum dan

4 09.45 - 10.30 Najmi Hidayah Putri, S.T. III/a
Penataan Ruang

Dinas Pekerjaan Umum dan

5 10.30 - 11.15. Saifurrahman Nurman, S.T III/a
Penataan Ruang

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Asratu Aini, S.Pd III/a SDN 15 Ampenan

7 14.00 - 14.45. Baiq Lola Marselawati, S.Pd III/a SDN 34 Mataram

8 14.45 - 15.30. Dian Sunarti, S.Pd III/a SDN 45 Ampenan

9 15.30 - 16.15 Eka Indah Lestari, S.Pd III/a SDN 29 Cakranegara

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : B KELOMPOK II
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 dr. Abdi Azhim Zauli Azra III/b Puskesmas Babakan

I Gusti Ayu Swari Novitadewi,

2 08.15 - 09.00 SKM III/a Puskesmas Cakranegara

3 09.00 - 09.45 Cahayuningtyas, S.Farm., Apt III/b Puskesmas Karang Pule

Glendy Rezfi Pradhana,

4 09.45 - 10.30 S.Farm, Apt III/b Puskesmas Karang Taliwang

Rumah Sakit Umum Daerah

5 10.30 - 11.15. dr. Lanira Zarima Ningrum III/b
Kelas B

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Erwan Prasetyo Utomo, S.PD III/a SMPN 23 Mataram

Rumah Sakit Umum Daerah

7 14.00 - 14.45. Mairizal M.Nur, S.Tr.Kep III/a
Kelas B

8 14.45 - 15.30. Fitria Kusuma Wardani, S.Pd III/a SDN 03 Mataram

I Wayan Agus Karmajaya ,

9 15.30 - 16.15 S.Pd III/a SDN 14 Cakranegara

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : B KELOMPOK III
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Ida Ayu Putu Kariani, S.Pd III/a SDN 11 Cakranegara

2 08.15 - 09.00 Indah Novita Sari, S.Pd.SD III/a SDN 09 Ampenan

3 09.00 - 09.45 Intan Raudatul Hidayati, S.Pd III/a SDN 47 Cakranegara

4 09.45 - 10.30 Irona Yatik, S.Pd III/a SDN 38 Mataram

5 10.30 - 11.15. Lalu Badarhanudin, S.Pd III/a SDN 30 Mataram

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Maskur, S.Pd III/a SDN 45 Mataram

7 14.00 - 14.45. Mustain, S.Pd.I III/a SDN 05 Ampenan

8 14.45 - 15.30. Mutia Safitri, S.Pd III/a SDN 05 Mataram

9 15.30 - 16.15 Ngakan Agus Adiarta, S.Pd III/a SDN 20 Cakranegara

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : B KELOMPOK IV
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

Ni Nyoman Laksmi Kusuma

1 07.30 - 08.15 Wardani, S.Pd III/a SDN 01 Cakranegara

Ni Putu Senita Eka Sutarti ,

2 08.15 - 09.00 S.Pd III/a SDN 22 Cakranegara

3 09.00 - 09.45 Nurlaela, S.Pd.I III/a SDN 25 Mataram

Raden Septiaji Putra Utama,

4 09.45 - 10.30 S.Pd III/a SDN 35 Ampenan

5 10.30 - 11.15. Rusniwati, S.Pd III/a SDN 43 Ampenan

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Samsul Hadi, S.Pd III/a SDN 41 Ampenan

7 14.00 - 14.45. Siska Dwi Fatmala, S.Pd.I III/a SDN 18 Cakranegara

8 14.45 - 15.30. Siti Hilmutiah Bakhreisyi, S.Pd III/a SDN 06 Mataram

9 15.30 - 16.15 Sopyan Hadi , S.Pd.I III/a SMPN 12 Mataram

10 16.15 - 17.00 Uswatun Hasanah, S.Pd III/a SDN 26 Mataram

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
A PESERTA EVALUASI RANCANGAN AKTUALISASI
R CPNS ANGKATAN XIV PEMERINTAH KOTA MATARAM
RI/TANGGAL : JUMAT, 11 OKTOBER 2019

ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Kasubbid. Data dan

Hidayatulloh, S.Adm
Informasi

Kasubbid. Pembinaan dan

Akhmad Marwi, SH
Kesejahteraan

Kasi Pertanahan Kawasan

Agus Maryadi Jamain, ST
Permukiman

Kasi Perencanaan Tata

Azimudin, S.T
Ruang

I Ketut Deresta Wirata, ST Kasi Tata Bangunan H.Prasetya

Utama ,S.KM.M,Kes
15 s.d. 13.15

Ni Kadek Sukendri, S.Pd.SD Kepala Sekolah

Baiq Farida Noviani, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Baiq Jupenawati, S.Pd Kepala Sekolah

Harun, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

H. Raden Hendra Taurus Sandi,

Kepala Puskesmas
S.Kep

dr. Hj. Y. Nevy Lestari Kepala Puskesmas

dr. Indrijati Achmad Kepala Puskesmas

Andi Supriyadi, SKM Kasubbag. Tata Usaha

dr. Emerald Isfihan, MARS Kabid. Pelayanan Medik Kidi,S.Sos., M.Pd

15 s.d. 13.15

Umar F., S.PD Kepala Sekolah

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

Suwartini. S.Pd Kepala Sekolah

Gusti Lanang Adnyana, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Ni Luh Putu Armini, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Siti Maani, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Marhamah, S.Pd Kepala Sekolah

Usman, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Baiq Muliasih, S.Pd Kepala Sekolah H.Junahri, S.H,M.H

15 s.d. 13.15

Hj. Siti Purnamaraya, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Sri Banun, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Baiq Aini, S.Pd Kepala Sekolah

Ni Putu Sri Wangi Astuti, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Ni Nyoman Elly Setiawan, S.S.,

Kepala Sekolah
M.Pd

Parida Ariani, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Niptah, S.Pd Kepala Sekolah

Sadarudin, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. St. Nurhasanah, S.Pd Kepala Sekolah

Abdul Manan,
15 s.d. 13.15 S.Sos, M.H

Kamarudin, S.Pd Kepala Sekolah

Khalida Al Idrus, S.Pd.I Kepala Sekolah

Hj. Siti Nurlita Laila, S.Pd Kepala Sekolah

Mustajib, S.Pd, M.Pd Kepala Sekolah

Hj. Baiq Munawarah, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

B. Nelly Kusumawati M.,

SE. M.Ak

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Lalu Alwan Basri, S.Pi,

M.Si

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

TAUFIK PRIYONO,
S.Sos

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Ir. AMIRUDDIN, M.Si

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
Lampiran
DAFTAR NAMA PESERTA EVAL
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATA
HARI/TANGGAL : JUM

KELAS : C KELOMPOK I
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

Baiq Hanny Muthia Husnaini ,

1 07.30 - 08.15 S.Psi III/a Dinas Sosial

Dinas Komunikasi dan

2 08.15 - 09.00 Imam Hidayat, ST III/a
Informatika

Dinas Pekerjaan Umum dan

3 09.00 - 09.45 Januar Rizky Pratama, S.Kom. III/a
Penataan Ruang

Dinas Komunikasi dan

4 09.45 - 10.30 Shentin Abigail, S.T III/a
Informatika

5 10.30 - 11.15. Ade Hegar Triapuri, S.Pd III/a SDN 23 Ampenan

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Ahmad Zaini, S.Pd.I III/a SDN 11 Mataram

7 14.00 - 14.45. Annisa Firdaus Sinuzula, S.Pd III/a SDN 07 Cakranegara

8 14.45 - 15.30. Arif Januar Rahman, S.Pd III/a SDN 23 Cakranegara

9 15.30 - 16.15 Baiq Ria Suciani, S.Pd III/a SDN 40 Mataram

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : C KELOMPOK II
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Dian Pertiwi, S.Pd III/a SDN 05 Cakranegara

B Ririn Puspita Supriana, Rumah Sakit Umum Daerah

2 08.15 - 09.00 S.Farm. Apt III/b
Kelas B

3 09.00 - 09.45 Tanwir Kulub, S.KM III/a Puskesmas Dasan Agung

4 09.45 - 10.30 dr. Septia Nindi Fariani III/b Puskesmas Cakranegara

5 10.30 - 11.15. Dyta Apriandini, SKM III/a Puskesmas Karang Pule

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. dr. Baiq Trisna Satriana III/b Puskesmas Karang Taliwang

7 14.00 - 14.45. Fifin Kurniawati Rahayu, S.Pd III/b SDN 43 Cakranegara

Baiq Nurmayanti Fitriani, Rumah Sakit Umum Daerah

8 14.45 - 15.30. S.Kep., Ners III/a
Kelas B

Taufan Want Pribadi,

9 15.30 - 16.15 S.Farm.,Apt III/b Puskesmas Cakranegara

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : C KELOMPOK III
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Indria Syaputri, S.Pd III/a SMPN 21 Mataram

2 08.15 - 09.00 M Zahid Yusron, S.Pd III/a SMPN 1 Mataram

3 09.00 - 09.45 Ni Nengah Martiyani, S.Pd III/a SDN 46 Cakranegara

Ni Wayan Suci Apriani Putri,

4 09.45 - 10.30 S.Pd III/a SDN 16 Cakranegara

5 10.30 - 11.15. Rama Putra Pradana, S.Pd III/a SDN 31 Cakranegara

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Rizki Rahmatullah, S.Pd III/a SDN 42 Cakranegara

7 14.00 - 14.45. Syarifuddin, S.Pd.I III/a SMPN 4 Mataram

8 14.45 - 15.30. Wiriya Suwandi, S.Pd III/a SDN 35 Mataram

9 15.30 - 16.15 Zaputri Purkanti, S.Pd III/a SDN 27 Mataram

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : C KELOMPOK IV
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Ima Indriana Fratiwi, S.Pd III/a SDN 12 Ampenan

2 08.15 - 09.00 Juli Andriyani, S.Pd III/a SDN 09 Cakranegara

Muhammad Gaos Guntala,

3 09.00 - 09.45 S.Pd III/a SMPN 13 Mataram

4 09.45 - 10.30 Ni Nengah Sumariyani, S.Pd III/a SDN 01 Mataram

5 10.30 - 11.15. Nurlia Hidayati, S.Pd III/a SDN 37 Cakranegara

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

6 13.15 - 14.00. Riyandi, S.Pd III/a SD Negeri Model Mataram

7 14.00 - 14.45. Saupi Akbar, S.Pd III/a SDN 16 Ampenan

8 14.45 - 15.30. Waqiatul Waqiah, S.Pd III/a SDN 43 Mataram

9 15.30 - 16.15 Yuliana , S.Pd.I III/a SDN 30 Cakranegara

10 16.15 - 17.00 Zurriyatun Shalihah, S.Pd III/a SDN 18 Mataram

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
A PESERTA EVALUASI RANCANGAN AKTUALISASI
R CPNS ANGKATAN XIV PEMERINTAH KOTA MATARAM
RI/TANGGAL : JUMAT, 11 OKTOBER 2019

ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8
Kasi Pemberdayaan Sosial
Ulpah, S.Psi Perorangan, Keluarga dan
Kelembagaan Masyarakat

Kasi Pengelolaan
Novieyanti Corioney, S.Ag
Komunikasi Publik

Kasubbag. Umum dan

Arif Rahman, SE
Kepegawaian

Kasi Pengembangan dan

Baiq Saparti Hamny, S.Kom Pengelolaan Data dan
Aplikasi

Busyaeri, S.Pd Kepala Sekolah Sally Salsabila,

S.STP, M.P.P
15 s.d. 13.15

Drs. Mursidin Kepala Sekolah

Baiq Istiharah, S.Pd.SD Kepala Sekolah

H. Muhazzab, S.Pd.I Kepala Sekolah

Hj. Sahariawati, S.Pd Pengawas SD

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Hj. Baiq Rahmatullah Kepala Sekolah

Kasi Pelayanan Penunjang

Eko Hari Wibowo, SKM. MM
Medik dan Non Medik

Irwansyah, SKM Kepala Puskesmas

dr. Hj. Y. Nevy Lestari Kepala Puskesmas

dr. Indrijati Achmad Kepala Puskesmas Ratnah S.Pd MPd

15 s.d. 13.15

Andi Supriyadi, SKM Kasubbag. Tata Usaha

Lalu Akmal, S.Pd Kepala Sekolah

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

dr. Hj. Y. Nevy Lestari Kepala Puskesmas

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Didik Syamsul Hadi, S.Pd Kepala Sekolah

Drs. Saptadi Akbar Kepala Sekolah

Hj. Janah Hati, S.Pd Kepala Sekolah

Ni Wayan Sriasih Artini, S.Pd Kepala Sekolah

Ranti Utami, S.Pd Kepala Sekolah Haeli SE., M.Ak

15 s.d. 13.15

Mulyaningsih, S.Pd Kepala Sekolah

Drs. Jupn Amri Kepala Sekolah

Hj. Murtini, S.Pd Kepala Sekolah

Lalu Rifai, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Sarbini, S.S Kepala Sekolah

Desak Putu Sudiarti, S.Pd Kepala Sekolah

Drs. H.R. Dodik Satrijo Wibowo,

Kepala Sekolah
SE, MM, M.Pd

Nuraisah, S.Pd Kepala Sekolah

Drs. Julaidi Kepala Sekolah

Wiwik
15 s.d. 13.15 Suprihatin,S.S, ME

Junaidi, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Sitti ramadaniah, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Baiq Saleha, S.Pd Kepala Sekolah

Yatmini, S.Pd Kepala Sekolah

Hj. Baiq Purniati, S.Pd Kepala Sekolah

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

L. Martawang, SE, M.Si

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Dra. Baiq Noviana

Indriani, MM

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Drs. L. FATWIR UZALI,

S.Pd, M.Pd

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Drs. TRI
BUDIPRAYITNO, M.Si

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
Lampiran
DAFTAR NAMA PESERTA EVAL
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATA
HARI/TANGGAL : JUM

KELAS : D KELOMPOK I
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

I Nengah Satria Widnyana,

1 07.30 - 08.15 A.Md. II/c Badan Keuangan Daerah

Moch. Chaidir Malikul Mulki,

2 08.15 - 09.00 A.Md II/c Badan Keuangan Daerah

Bagian Administrasi
3 09.00 - 09.45 Rendy Robbani, A.Md II/c Pembangunan Dan
Kerjasama

4 09.45 - 10.30 Afifah Meida Zazha, A.Md.Far. II/c Puskesmas Ampenan

Marcelina Noviana Duani

5 10.30 - 11.15. Maru, A.Md.Kl II/c Puskesmas Ampenan

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

Lalu Alwan Angga Saputra,
6 13.15 - 14.00. A.Md II/c Puskesmas Cakranegara

7 14.00 - 14.45. Vini Dian Pratiwi, A.Md.Far. II/c Puskesmas Babakan

Ni Made Ayu Oktaviani,

8 14.45 - 15.30. A.Md.AK II/c Puskesmas Cakranegara

Desak Ayu Sasniwati,

9 15.30 - 16.15 A.Md.Kep II/c Puskesmas Dasan Agung

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : D KELOMPOK II
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

Diah Sukma Riska Mayani,

1 07.30 - 08.15 A.Md.Keb II/c Puskesmas Karang Taliwang

2 08.15 - 09.00 Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG II/c Puskesmas Karang Taliwang

Muhammad Dadang
3 09.00 - 09.45 Suprayogi, A.Md.Kep II/c Puskesmas Karang Taliwang

Oktavia Permata Sari ,

4 09.45 - 10.30 A.Md.Far. II/c Puskesmas Mataram

5 10.30 - 11.15. Ratna Irma Fitri, A.Md.Kep II/c Puskesmas Mataram

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

Baiq Fitriatul Hasanah,
6 13.15 - 14.00. A.Md.Far. II/c Puskesmas Pagesangan

7 14.00 - 14.45. Andri Oktabara, Amte II/c Puskesmas Pejeruk

8 14.45 - 15.30. Lalan Triasandi, A.Mkg II/c Puskesmas Pejeruk

9 15.30 - 16.15 Hamdani, A.Md.Kep II/c Puskesmas Selaparang

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : D KELOMPOK III
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

1 07.30 - 08.15 Laeli Sukmawati, A.Md.Bid II/c Puskesmas Selaparang

Ahmad Fathurrahman Asyhari,

2 08.15 - 09.00 AMTE II/c Puskesmas Tanjung Karang

Puteri Islamy Mahardika,

3 09.00 - 09.45 A.Md.AK II/c Puskesmas Tanjung Karang

4 09.45 - 10.30 Riana, A.Md.Farm II/c Puskesmas Tanjung Karang

5 10.30 - 11.15. Yuni Lailatuzzahrah, A.Md.Kep II/c Puskesmas Tanjung Karang

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

Rumah Sakit Umum Daerah
6 13.15 - 14.00. Adi Kusuma, A.Md.Kep II/c
Kelas B

Rumah Sakit Umum Daerah

7 14.00 - 14.45. Alpi Sahrin, A.Md. Perkes II/c
Kelas B

Baiq Aprilia Ratna Dewati, Rumah Sakit Umum Daerah

8 14.45 - 15.30. Amd.KL II/c
Kelas B

Rumah Sakit Umum Daerah

9 15.30 - 16.15 Devi Karima, AMd.OT II/c
Kelas B

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
KELAS : D KELOMPOK IV
ESTIMASI
NO NAMA PESERTA DIKLATPIM GOL. INSTANSI
WAKTU
1 2 3 4 5

Merty Wahida Kurniasih, Rumah Sakit Umum Daerah

1 07.30 - 08.15 A.Md.Kep II/c
Kelas B

Fahrizal Vergiawan Siregar, Rumah Sakit Umum Daerah

2 08.15 - 09.00 A.Md II/c
Kelas B

Rumah Sakit Umum Daerah

3 09.00 - 09.45 Erida Apsarina, A.Md.Kep II/c
Kelas B

Dita Oktamasya Putri, Rumah Sakit Umum Daerah

4 09.45 - 10.30 A.Md.Kep II/c
Kelas B

Rumah Sakit Umum Daerah

5 10.30 - 11.15. Firman Afriandi , A.Md.Kep II/c
Kelas B

ISTIRAHAT (ISHOMA) 11.15 s.d. 13.15

Rumah Sakit Umum Daerah
6 13.15 - 14.00. Ryan Mahindra, A.Md.AK II/c
Kelas B

Dewa Ayu Citra Yanti, A.Md. Rumah Sakit Umum Daerah

7 14.00 - 14.45. Rad II/c
Kelas B

Rumah Sakit Umum Daerah

8 14.45 - 15.30. Irvan Kurniawan , A.Md.S.I II/c
Kelas B

Ni Nyoman Yunda Tri Sthiti Rumah Sakit Umum Daerah

9 15.30 - 16.15 Tanaya, A.Md.Kep II/c
Kelas B

Rumah Sakit Umum Daerah

10 16.15 - 17.00 Silvia Fitriningsih, A.Md.Kep II/c
Kelas B

KETERANGAN : ALOKASI WAKTU 45 MENIT PER-PESERTA SESUAI

JUKNIS PENYELENGGARAAN DIKLAT POLA BARU DARI
LAN RI
- Presentasi oleh Penyaji 15 Menit
- Masukan dari Penguji 10 Menit
- Masukan dari Mentor 05 Menit
- Coach sebagai moderator dan Masukan dari Coach 05 Menit
- Tanggapan dari penyaji 10 Menit
A PESERTA EVALUASI RANCANGAN AKTUALISASI
R CPNS ANGKATAN XIV PEMERINTAH KOTA MATARAM
RI/TANGGAL : JUMAT, 11 OKTOBER 2019

ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Kasubbid. Pendaftaran dan

Rian Adriandi, S.STP., M.Si
Pendataan

Kasubbid. Pendaftaran dan

Rian Adriandi, S.STP., M.Si
Pendataan

Baiq Kusumawardani, ST, Kasubbag. Monitoring dan

MURP Evaluasi Pembangunan

drg. Hj. Illyn Yuliani Kepala Puskesmas

drg. Hj. Illyn Yuliani Kepala Puskesmas Tuti Aprianti, S.Sos,

M.M
15 s.d. 13.15

dr. Hj. Y. Nevy Lestari Kepala Puskesmas

H. Raden Hendra Taurus Sandi,

Kepala Puskesmas
S.Kep

drg. Hj. Illyn Yuliani Kepala Puskesmas

Irwansyah, SKM Kepala Puskesmas

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Andi Supriyadi, SKM Kasubbag. Tata Usaha

Andi Supriyadi, SKM Kasubbag. Tata Usaha

Andi Supriyadi, SKM Kasubbag. Tata Usaha

dr. Wiwik Nurlaela Dokter Madya

dr. Wiwik Nurlaela Dokter Madya Nurhikmah, S.IP,

M.Hum
15 s.d. 13.15

dr. H. Hidayat Kepala Puskesmas

Sri Lidia Arsih, S.Adm Kasubbag. Tata Usaha

Sri Lidia Arsih, S.Adm Kasubbag. Tata Usaha

dr. Yulia Sari Risnawati Kepala Puskesmas

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

dr. Yulia Sari Risnawati Kepala Puskesmas

Lalu Budiawan, SKM. MM Kepala Puskesmas

Lalu Budiawan, SKM. MM Kepala Puskesmas

Lalu Budiawan, SKM. MM Kepala Puskesmas

Lalu Budiawan, SKM. MM Kepala Puskesmas Drs.Cukup Wibowo,

MM.Pd
15 s.d. 13.15
Kasi Pengembangan Mutu
Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

Kasubbag Rekam Medik

Fatwadi, S.Si
dan SIM-RS

Kasi Pelayanan Penunjang

Eko Hari Wibowo, SKM. MM
Medik dan Non Medik

Kasi Pelayanan Penunjang

Eko Hari Wibowo, SKM. MM
Medik dan Non Medik

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 ATASAN LANGSUNG /
MENTOR
JABATAN MENTOR NAMA COACH
6 7 8

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

Kasi Pelayanan Penunjang

Eko Hari Wibowo, SKM. MM
Medik dan Non Medik

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan
Syarif Lutfim, SE,
15 s.d. 13.15 M.Si
Kasi Pelayanan Penunjang
Eko Hari Wibowo, SKM. MM
Medik dan Non Medik

Kasi Pelayanan Penunjang

Eko Hari Wibowo, SKM. MM
Medik dan Non Medik

Kasubbag Kepegawaian
Susiana Hastuti, SKM
dan Pengembangan SDM

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

Kasi Pengembangan Mutu

Afrina Susiarty, SST.
Pelayanan Keperawatan

SEKRETARIS DAERAH KOTA MATARAM,

Dr. Ir. H. EFFENDI EKO SASWITO, MM

Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19630306 199103 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Miftahurrahman, ST, MT

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Dr. H. Lalu Sajim

Sastrawan, SH, MH

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

Dra. Hj. Baiq Evi

Ganevia, M.Si

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
 NAMA NARASUMBER
9

H. Zuhhad, S.Kep.Ners,
M.Kes

A MATARAM,

ASWITO, MM
dya (IV/d)
03 1 009
Baiq Era Helmi Walida, Puskesmas Karang
III/a
SKM Taliwang
Devia Famela, Rumah Sakit Umum
III/a
S.Tr.Keb Daerah Kelas B
dr. Agusdian
III/b Puskesmas Dasan Agung
Rodianingsih
dr. Dewa Ayu Dita
III/b Puskesmas Selaparang
Udayani Pratama