Borang

KASUS IGD
1. Tn. H. Usman, 72 thn
S : pasien datang dengan keluhan sesak kurang lebih 1 minggu, yang semakin memberat 3 hari SMRS.
Sesak dirasakan hilang-timbul, timbul terutama saat malam hari. keluhan disertai dengan batuk
berdahak.Pasien juga mengatakan ada nyeri di bagian dada tengah yang tidak menjalar 3 hari terakhir
SMRS. Sudah minum obat namun tidak ada perubahan. Demam (-), mual (-) muntah (-), BAK dan BAB
tidak ada keluhan, nafsu makan berkurang. Pasien pernah mengalami hal ini sebelumnya dan sudah
menjadi pasien kontrol dr.Supriyadi,SpP.
riwayat PPOK (+) HT (-), DM (-),
O : Rh +/+, PCH (+), Retraksi (+)
A : PPOK Eksersebasi
P : Masker O2 5 Lpm, Nebul Ventolin 3x2 amp/24 jam, ambroxol syr 3 x 2 cth (PO)
2. Tn. M,70thn
S: pasien datang dengan nyeri ulu hati 2 hari SMRS. nyeri tidak dirasakan menjalar, tidak disertai nyeri
dada, mual (-) muntah (-). BAB & BAK dalam batas normal.
riwayat anemis dan esofagitis tahun 2018 dengan dr.Ketut SpPD
O: PEMERIKSAAN FISIK :
TTV:
TD: 200/115mmHg
HR: 96x/mnt
RR:25x/mnt
Suhu: 37.8C
kepala : CA (+/+)
thoraks : vesikuler (+/+), BJ I & II reguler
abdomen NTE (+), BU (+), supel (+)
eks : CRT melambat, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
HB : 8,0, LEU:28.870, TROMB: 157.000
A: susp. perforasi gaster
P: IVFD : NACL 20 tpm

Inj. Pantoprazole 2x1 amp
inj. Santagesik 3x1 amp
pro transfusi 1bg perhari sampai hb >8mg/dl
3. An. M, 1 thn, BB:10 kg
S: pasien datang dengan batuk berdahak 5 hari SMRS. batuk muncul setiap harinya dan memberat 1 jam
SMRS. keluhan disertai dengan demam (+) dan sesak, dan pasien sudah mengeluh pilek 1 minggu yll.
nafsu makan berkurang, muntah (-). BAB & BAK dalam batas normal.
riwayat kejang disangkal.
TTV:
HR: 70x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37.8C
kepala : CA (-/-), PCH (-), sianosis (-)
thoraks : retraksi sela iga (-), vesikuler (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-), BJ I & II reguler
abdomen: BU (+), supel (+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Leu: 13.430
A: Bronchopneumonia
P: nasal kanul O2 1lpm
IVFD : D5 1/2 NS 1000cc/24 jam
Inj. Ranitidine 2x10 mg
inj. Paracetamol 3x100mg
Inj. Ceftriaxone 2x500mg

4. An. ,5thn BB 16kg
S: pasien datang dengan BAB cair 5 hari SMRS. BAB cair tidak disertai darah (-), lendir (-) ampas (-)
namun berbau busuk. nafsu makan berkurang dan setiap makan pasien BAB cair, pasien juga mengeluh
mual (+) muntah (-), pasien mulai demam (+) 1 hari SMRS. terakhir BAK 10 menit SMRS. pasien masih
mau minum dan rasa haus tidak meningkat.
riwayat jajan sembarangan sebelum keluhan timbul disangkal.
TTV:
HR: 70x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37.8C
kepala : CA (-/-), PCH (-), sianosis (-) mata tidak cekung
thoraks : retraksi sela iga (-), vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I & II reguler
abdomen: BU (+), supel (+) NT (-)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Leu: 12.330
A: GEA dengan dehidrasi ringan
P: IVFD : KAEN 3B 1300cc/24 jam
PO:
oralit 200cc/diare
zinc 1x10mg
5. An.A, 12thn BB:32kg
S: pasien datang dengan demam sejak 4 hari SMRS. demam paling dirasakan saat sore hari hingga
malam lalu turun saat pagi hari, pasien mengaku tidak ada hari bebas demam, keluhan juga disertai
dengan badan lemas, rasa pegal di otot-otot tubuh, nafsu makan berkurang, mual (+) muntah (-),
terakhir BAK dalam batas normal. pasien belum mengalami menstruasi/menarche.
riwayat perdarahan gusi (-), mimisan (-)

TTV:
TD: 110/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 38.0C
abdomen: BU (+), supel (+) NTE (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Leu: 4300, Tr:140.000, Hb:12,0, PVC:37%
A: DF
P: IVFD : Asering 1560cc/24 jam
6. An. H, 16thn BB: 28kg
S: pasien datang mata berwarna kuning yang baru disadari 1 hari SMRS. pasien awalnya merasa badan
lemas 1 minggu yll, namun karena masih dapat beraktivtas pasien tetap melakukan aktivitas biasanya, 2
hari yll pasien saat sore hari hingga malam lalu turun saat pagi hari, nafsu makan berkurang, mual (+)
muntah (+) 1x berisi cairan, terakhir pasien pernah mengalami BAB seperti dempul namun hanya 1 kali,
2 hari terakhir pasien belum BAB. BAK berwarna seperti teh pekat.
Riwayat jajan sembarangan disangkal
TTV:
TD: 110/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 38.0C
kepala : CA (-/-), sklera ikterik (+/+), PCH (-), sianosis (-) mata tidak cekung
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Hb:10.0, Leu: 4300, Tr:158.000.000, Hb:12,0, SGOT:40 SGPT:38
A: hepatitis A akut
P: IVFD : Asering 1520cc/24 jam
PO: curcuma 3x1
7. An.J, 15thn, BB:45kg
malam lalu turun saat pagi hari, keluhan juga disertai dengan badan lemas, nafsu makan berkurang,
mual (+) muntah (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
riwayat perdarahan gusi (-), mimisan (-), menstruasi di luar siklus (-)
TTV:
TD: 110/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37.8C
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: obs. Febris H+1
P: Inj. Ranitidine 2x1 amp

inj. santagesik 3x1 amp
observasi 2 jam
8. Ny.R,52thn
S: pasien datang dengan keluhan payudara sebelah kanan bengkak sejak 2 bulan SMRS. pasien
mengatakan benjolan awalnya kecil sebesar biji jagung selama 1 tahun tahun yang lalu, lama-kelamaan
benjolan membesar dan 2 bulan terakhir membesar hingga sebesar bola tenis dan keluar nanah sejak 3
hari SMRS. benjolan terasa nyeri dan kemerahan disertai nyeri dada kanan dirasakan menjalar, sesak (-),
mual (+) muntah (+) 2x berisi cairan. 3 bulan terakhir BB pasien menurun hingga 10kg, nafsu makan
berkurang. BAB & BAK dalam batas normal.
riwayat penyakit hal yang sama sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi (+) kontrol dengan obat
candesartan 1x8mg.
TTV:
TD: 138/95mmHg
HR: 96x/mnt
RR:25x/mnt
Suhu: 37.8C
kepala : CA (-/-)
thoraks : vesikuler (+/+), BJ I & II reguler,
status lokalis mammae dextra : tumor hiperemis (+) quadran atas lateral, pus (+), oedem (+), nyeri tekan
(+), bau (+), bleeding (-)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
HB : 9,8, LEU:18.000, TROMB: 257.000
A: susp. Ca Mammae Dextra
P: IVFD: NS 20tpm
Inj. Ondansentron 2x1 amp
Inj. ketorolac 3x30mg

Inj. Ceftriaxone 2x1gr
konsul spesialis bedah
rencana anjuran berupa biopsi dan debridement
9. Tn. J, 32 thn (BEDAH)
S: pasien datang post KLL 15mnt SMRS. pasien mengendarai sepeda motor memakai helm saat mau
menghindari mobil depan pasien mengerem mendadak dan menabrak motor di depanya yang sedang
berjalan berlawanan arah dari pasien. pasien terjatuh dari motor dan tertindih motornya pada kaki
sebelah kanan. Pasien masih sadar saat kecelakaan berlangsung, mual (+), muntah (-), pusing (+).
TTV:
TD: 130/95mmHg
HR: 96x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 36,8C
SpO2: 97%
kepala : CA (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)
thoraks : jejas (-) vesikuler (+/+), BJ I & II reguler
abdomen jejas (-) NT (-), BU (+), supel (+)
status lokalis :
regio Humerus dextra :terdapat deformitas berupa angulasi (+), hematom (+), oedem (+), bleeding (-),
krepitasi (-), nyeri tekan (+), ROM aktif dan pasif terbatas (+)
regio femur dextra : terdapat Vulnus appertum regio 1/3 medial femur bagian posterior ukuran 3x4cm
dasar otot, disertai deformitas berupa angulasi (+), hematom (+), oedem (+), bleeding (+), krepitasi (-),
nyeri tekan (+), ROM aktif dan pasif terbatas (+)
eks : CRT melambat di regio pedis dextra bagian distal tampak pucat , AH (+/+/-/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
HB : 9,8, LEU:12.130
HASIL FOTO THORAX:
open fracture femur dextra 1/3 medial + closed fracture trochanter humerus dextra
A: OF 1/3 femur proksimal dextra + CF humerus dextra

P: Nasal kanul O2 2lpm
IVFD: RL 20tpm
Inj. ketorolac 3x30mg
Inj. Tetagram 1x1
Imobilisasi
head up 30 derajat
pasang spalk
pasang DC
rencana anjuran berupa operasi ORIF, lab lengkap HbAg, B24, PTT/APTT, SE, FAAL Ginjal, FAAl Hati
10. An. J, 13thn
malam lalu turun saat pagi hari, 10 mnt SMRS sudah minum obat demam. keluhan juga disertai dengan
badan lemas, nafsu makan berkurang, mual (+) muntah (+) 2x berisi cairan sedikit, BAB dan BAK dalam
batas normal.
TTV:
TD: 110/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37.0C
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Hb: 12,0 Tr: 200.000, Leukosit: 4500
A: obs febris H+3 + nausea + vomiting tanpa dehidrasi
P: Inj. Ranitidine 20mg/IV
Inj. Ondansentron 2mg/IV
inj. santagesik 20mg/IV
PO: Xanda syrup 3 x cth I, neurodex 1x1
observasi 2 jam --> KU baik, hasil lab baik boleh pulang
11. Ny.H, 65thn
S: pasien datang dengan nyeri pinggang sebelah kiri sejak 3 hari SMRS. nyeri dirasakan secara mendadak
dan hilang timbul dan menjalar ke perut bagian depan dan terkadang menjalar hingga kaki. keluhan juga
disertai dengan mual (+) muntah (-) demam (-), BAB dalam batas normal dan ssaat BAK pasien merasa
tidak lampias dan terkadang anyang-anyangan.
riwayat sering menahan BAK (-)
TTV:
TD: 140/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
kepala : CA (-/-)
abdomen: BU (+), supel (+) NTE (-), nyeri tekan suprapubic (-) hepar dan lien tidak teraba membesar,
nyeri ketok CVA sinistra (+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: kolik renal sinistra
P: Inj. Gitas 1 amp/IV
Inj. Omeprazole 1 amp/IV
inj. santagesik 1 amp/IV

observasi 2 jam --> keluhan berkurang boleh pulang, beri obat pulang, KIE untuk kontrol ke poli urologi
bila nyeri masih dirasakan.
12. Tn. M,24thn (BEDAH)
S: pasien datang post KLL 30 mnt SMRS. pasien mengendarai sepeda motor memakai helm saat mau
menghindari pohon yang tumbang, pasien hilang keseimbangan dan terjatuh dari motor. Pasien terjatuh
ke sebelah kanan dan lengan kanan terkena batu. Pasien masih sadar saat kecelakaan berlangsung, mual
(+), muntah (-), pusing (+).
TTV:
TD: 130/95mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 97%
status lokalis :
regio antebrachii dextra : terdapat vulnus laceratum ukuran 1cm x 1cm, hematom (+), oedem (-),
bleeding (-), krepitasi (-), nyeri tekan (+), ROM aktif dan pasif tidak terbatas
eks : CRT melambat di regio pedis dextra bagian distal tampak pucat , AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: vulnus laceratum antebrachii dextra
P: pro hecting
Rawat luka
PO: asam mefenamat 3x500mg, amoxicillin 3x500mg
Inj. Tetagram 1x1

13. Ny. H, 65thn
S: pasien datang tidak sadarkan diri 5 jam SMRS. pasien awalnya merasa badan lemas 1 hari SMRS, saat
pagi hari ini pasien ditemukan tidak sadarkan diri di ranjang, menurut keluarga nafsu makan pasien
berkurang, mual (+) muntah (+) 1x berisi cairan 1 minggu terakhir, BAK & BAB dalam batas normal.
Riwayat DM 1 tahun terakhir minum obat metformin 3x500mg tidak kontrol rutin, HT(+) tidak pernah
kontrol
TTV:
TD: 160/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 38.0C
kepala : CA (-/-), sklera ikterik (-/-), PCH (-), sianosis (-) mata tidak cekung
abdomen: BU (+), supel (+) NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Hb:12.2, Leu: 4300, Tr:330.000.,SGOT:32 SGPT:30, GDA:458mg/dl
A: DM hiperglikemi susp. KAD
P: IVFD : NS 20 tpm
Inj. Omeprazole 2x1 amp
inj. Paracetamol 3x1gr
RCI 3x4unit --> evaluasi GDA/jam
PO: curcuma 3x1, candesartan 1x8mg
Rencana anjuran : cek UL
14. Ny. J, 67thn
S: pasien datang dengan tidak bisa kencing 1 hari SMRS. keluhan timbul secara mendadak, 2hari SMRS
pasien mengeluh nyeri perut bawah dan susah untuk BAK, kencing keluar sedikit dan sering merasa
anyang-anyangan pasien juga mengeluh nyeri pinggang yang terkadang menjalar hingga kaki. keluhan
juga disertai dengan mual (+) muntah (-) demam (-), BAB dalam batas normal
TTV:
TD: 140/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
kepala : CA (-/-)
thoraks : vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I & II reguler
abdomen: BU (+), supel (+) NTE (-), nyeri tekan suprapubic (+) hepar dan lien tidak teraba membesar,
nyeri ketok CVA sinistra (+), pekak di regio suprapubic (+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: Retention urine
P: pasang DC
Inj. Gitas 1 amp/IV
Inj. Omeprazole 1 amp/IV
inj. santagesik 1 amp/IV
observasi 2 jam --> keluhan berkurang boleh pulang, beri obat pulang, KIE untuk kontrol ke poli urologi
untuk kateter dan bila nyeri masih dirasakan.
15. Tn. R, 70thn
S: pasien datang dengan tidak bisa kencing 5 jam SMRS. keluhan timbul secara mendadak sejak tadi
siang, 1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut bawah dan susah untuk BAK, kencing keluar sedikit dan
sering merasa anyang-anyangan pasien mulai tidak bisa kencing mulai tadi siang. keluhan juga disertai
dengan mual (+) muntah (-) demam (-), BAB dalam batas normal
TTV:
TD: 130/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
kepala : CA (-/-)
abdomen: BU (+), supel (+) NTE (-), nyeri tekan suprapubic (+) hepar dan lien tidak teraba membesar,
pekak di regio suprapubic (+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: BPH + retensio urine
P: pasang DC
PO : Na diklofenak 2x25mg
KIE untuk kontrol ke poli urologi untuk kateter dan cek prostat.
16. Tn.KL,52thn
S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak kurang lebih 1 bulan SMRS, dahak berwarna kuning
dan keluhan semakin memberat disertai rasa sedikit sesak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan hilang-timbul,
timbul terutama saat malam hari. nyeri dada (-). Sudah minum obat batuk namun tidak ada perubahan.
Demam (+) dirasakan malam hari demam tidak terlalu tinggi, mual (+) muntah (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan, nafsu makan berkurang. 1 bulan terakhir pasien merasa BB turun dan keringat malam (+)
riwayat HT (-), DM (-),
O : PEMERIKSAAN FISIK :
TTV:
TD: 125/85mmHg
HR: 96x/mnt
RR:25x/mnt
Suhu: 37.8C
kepala : CA (-/-) PCH (-)
thoraks : retraksi sela iga (-) vesikuler (+/+), Rh +/+, wheezing (-/-) BJ I & II reguler
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
HB : 12,0, LEU:11.170, TROMB: 357.000
HASIL FOTO THORAX : TB PARU BILATERAL AKTIF
A: TB PARU BILATERAL
P: PO: Ambroxol 3x1, Xanda Syr 3 x cth I, Neurodex 1x1
17. Tn.KM, 52thn
S : pasien datang nyeri perut sejak 2 minggu SMRS, Sudah minum obat nyeri namun tidak ada
perubahan. Demam (+) dirasakan malam hari demam tidak terlalu tinggi, mual (+) muntah (-), BAK tidak
ada keluhan dan susah BAB sejak 5 hari SMRS, nafsu makan berkurang. 1 bulan terakhir pasien merasa
BB turun dan keringat malam (+), pasien juga mengeluh batuk kering 1 minggu SMRS
riwayat TB paru sudah selesai pengobatan 6 bulan yang lalu dinyatakan sembuh oleh pihak puskesmas
tempat pasien berobat.
TTV:
TD: 125/85mmHg
HR: 96x/mnt
RR:25x/mnt
Suhu: 37.8C
kepala : CA (-/-) PCH (-)
thoraks : retraksi sela iga (-) vesikuler (+/+), Rh +/+, wheezing (-/-) BJ I & II reguler
abdomen NT (+) regio umbilikus, hipokondria sinistra, BU (+) 3x/mnt, supel (+) defense muscular (-)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
HB : 12,0, LEU:13.170, TROMB: 357.000
HASIL FOTO THORAX : TB PARU non aktif
A: suspek TB peritonitis
P: IVFD: RL 20tpm
Inj. santagesik 3x1 amp
Inj. Glibotik 2x250mg

konsul spesialis penyakit dalam
rencana anjuran dilakukan USG abdomen
18. Ny. M,30thn
S : pasien datang dengan keluhan batuk berdahak kurang lebih 3 bulan SMRS, dahak berwarna kuning
kehijauan dan keluhan semakin memberat disertai rasa sesak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan setiap batuk,
nyeri dada (-). Sudah minum obat batuk namun tidak ada perubahan. Demam (+) dirasakan malam hari
demam tidak terlalu tinggi, mual (+) muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, nafsu makan berkurang
sehingga pasien jarang mau makan. 1 bulan terakhir pasien merasa BB turun dan keringat malam (+)
riwayat HT (-), DM (-), batuk yang sama di lingkungan rumah atau keluarga (+)
TTV:
TD: 135/95mmHg
HR: 86x/mnt
RR:26x/mnt
Suhu: 38,0C
kepala : CA (-/-) PCH (+)
thoraks : retraksi sela iga (+) vesikuler (+/+), Rh +/+ bagian apeks, wheezing (-/-) BJ I & II reguler
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL FOTO THORAX: TB MILIER BILATERAL
HASIL LAB:
Hb:11,3 LEU: 12.000, Tr: 300.000
A: TB milier Bilateral
P: IVFD: RL 20tpm
Inj. santagesik 3x1 amp
Inj. Glibotik 2x250mg
Inj. Metilprednisolon 3x62,5mg
nebul ventolin 3x1 resp

konsul spesialis paru
cek Gen X-pert di ruangan
19. An.I, 10thn BB 25kg
S : pasien datang dengan keluhansesak 3 jam SMRS, keluhan dirasakan mendadak setelah beraktivitas
main dengan temannya, batuk (-) mual (-) muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, nafsu makan baik.
riwayat asthma dari usia 2 tahun, kontrol obat dengan salbutamol spray namun obat sudah habis dan
tidak ada persediaan selama 1 minggu terakhir. riwayat alergi debu (+), riwayat asthma pada ibu (+)
TTV:
TD: 115/75mmHg
HR: 65x/mnt
RR:26x/mnt
Suhu: 36,0C
thoraks : retraksi sela iga (+) vesikuler (+/+), Rh -/-, wheezing (++/-) BJ I & II reguler
abdomen NTE (-), BU (+), supel (+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: Asthma Bronkial
P: Nebul ventolin 2,5cc + pz 0,5cc
observasi 2 jam --> keluhan membaik boleh pulang, KIE kontrol ke spesialis paru, bila keluhan masih
menetap nebul 1x lagi lalu evaluasi kembali
20. Ny.O,65thn
S: pasien datang dengan nyeri ulu hati 3 hari SMRS. keluhan hilang-timbul, keluhan juga disertai dengan
mual (+) muntah (-) demam (-), rasa begah (+), rasa panas di bagian dada hingga leher (-), BAB dan BAK
dalam batas normal
riwayat HT (+) candesartan 1x8mg
TTV:
TD: 130/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
kepala : CA (-/-)
abdomen: BU (+), supel (+) NTE (+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: Dispepsia + HT stage I
P: PO : sucfralfat syr 4 dd cth II, Omeprazole 2x1tab, domperidone 2x1tab
KIE untuk menjaga pola makan dengan meningkatkan frekuensi makan namun dalam porsi yang sedikit,
minum obat lambung 30 menit sebelum makan dan menghindari makanan asam, pedas, dan soda, dan
kelola stress.
21. Tn.F,65thn
S: pasien datang dengan nyeri ulu hati 1 minggu SMRS. keluhan hilang-timbul, keluhan juga disertai
dengan mual (+) muntah (+) 1x berisi cairan demam (-), rasa begah (-), rasa panas di bagian dada hingga
leher (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
riwayat HT (+) candesartan 1x8mg
TTV:
TD: 120/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
kepala : CA (-/-)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: Dispepsia
P: PO : sucfralfat syr 4 dd cth II, Omeprazole 2x1tab, dompridone 2x1tab
minum obat lambung 30 menit sebelum makan dan menghindari makanan asam, pedas, dan soda, dan
kelola stress.
21. Tn.G,55thn
S: pasien datang dengan nyeri ulu hati 1 minggu SMRS. keluhan hilang-timbul, keluhan juga disertai
dengan mual (+) muntah (+) 1x berisi cairan demam (-), rasa begah (+), rasa panas di bagian dada hingga
leher (+), nyeri ulu hati tidak membaik walaupun sehabis makan, pasien juga mengaku langsung
berbaring sehabis makan. BAB dan BAK dalam batas normal.
riwayat HT (-), makan makanan pedas (+).
TTV:
TD: 140/70mmHg
HR: 70x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
kepala : CA (-/-)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: GERD
P: Inj. Omeprazole 1 amp
Inj. Santagesik amp
PO: sucfralfat syr 4 dd cth II, Omeprazole 2x1tab
minum obat lambung 30 menit sebelum makan dan menghindari makanan asam, pedas, dan soda,
sehabis makan jangan berbaring atau tidur selama 1 jam dan kelola stress.
22. Ny.D,34thn (BEDAH)
S: pasien datang post terkena air panas 20 mnt SMRS. pasien sedang berada di dapur dan terkena air
panas ketika ibu pasien sedang memasak air panas di panci, panci air panas tersenggol dan mengenai
kedua tangan pasien. Kemerahan pada kedua tangan pasien (+), dan sakit saat digerakkan.
TTV:
TD: 120/95mmHg
HR: 86x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 36,8C
SpO2: 97%
status lokalis :
regio brachii-manus dextra et sinistra : hiperemis (+) oedem (-), nyeri (+), bula (-), 11%
total body surface 11%
eks : CRT <2s , AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: combutio grade 1
P: kompres NACL 0,9%
Rawat luka dengan burnazin
23. Ny.L,32thn, BB:65thn
S: pasien datang post terkena air panas 10 mnt SMRS. Pasien disiram air panas oleh suaminya, dan sakit
saat digerakkan.
TTV:
TD: 130/95mmHg
HR: 86x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 36,8C
SpO2: 97%
GCS: E4V5M6
kepala : jejas (+) luka bakar 9%, CA (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)
thoraks : jejas (+) luka bakar 18%, vesikuler (+/+), BJ I & II reguler
status lokalis :
regio skull : hiperemis (+) bula (-) 9%
thorax anterior : hiperemis (+) oedem (-), nyeri (+), bula (-), 18%
regio antebrachii-brachii dex et sinistra : hiperemis (+) oedem (+), nyeri (+), bula (+), 18%
total body surface 48%
eks : CRT <2s , AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: combutio grade 2
P:IVFD: RL 780cc/jam dalam 8 jam pertama, 1040cc/jam dalam 6 jam berikutnya
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Pantoprazole 2x1amp
kompres NACL 0,9%
Rawat luka dengan burnazin
Konsul spesialis bedah
Rencana anjuran : cek DL lengkap + SE
24. Tn. H,60thn
S: pasien datang sesak 3 jam SMRS. pasien sudah merasa sesak sejak 1 minggu SMRS, namun sesak
masih dirasakan hilang-timbul. Pasien saat tidur harus menggunakan 3 bantal, sering terbangun karena
sesak. Sesak juga disertai dengan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke belakang, pasien juga mengeluh
nyeri ulu hati dan mudah lelah saat melakukan aktivitas ringan. nafsu makan berkurang, mual (+)
muntah (-), BAK & BAB dalam batas normal.
Riwayat HT(+) tidak pernah kontrol
TTV:
TD: 150/70mmHg
HR: 96x/mnt
RR:30x/mnt
Suhu: 37.8C
SpO2: 86%
kepala : CA (-/-), sklera ikterik (-/-), PCH (+), sianosis (-) mata tidak cekung
thoraks : retraksi sela iga (+), vesikuler (+/+), Rh (+/+) kedua lapang paru, Wh (+/+) kedua lapang paru, BJ
I & II reguler
abdomen: asisten (-), BU (+), supel (+) NTE (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
eks : CRT 2s, Akral dingin (+/+/+/+), OE : (-/-/+/+)
HASIL LAB :
Hb:12.2, Leu: 4500, Tr:330.000, GDA:130mg/dl, Troponin (+)
A: ALO + STEMI
P: masker O2 10 lpm
IVFD : Hydromal 7 tpm
Inj. Furosemide 1x2amp
CPG 1x4 tab
Aspilet 1x4 tab
ISDN 1x5mg
inj. Paracetamol 3x1gr (k/p)
pasang DC
PO: bisoprolol 1x5mg
Konsul Spesialis jantung
Rencana pindah ke ICCU
25. Tn. H,60thn
S: pasien datang sesak 1 hari SMRS. Keluhan muncul ketika pasien beraktivitas. Pasien saat tidur harus
menggunakan 2 bantal, sering terbangun karena sesak. Sesak juga disertai dengan nyeri dada sebelah
kiri menjalar ke belakang, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mudah lelah saat melakukan aktivitas
ringan. nafsu makan berkurang, mual (+) muntah (-), BAK & BAB dalam batas normal.
Riwayat HT(+) 2 bulan tidak control, PJK (+), merokok (+)
TTV:
TD: 150/70mmHg
HR: 96x/mnt
RR:26x/mnt
Suhu: 37.0C
SpO2: 95%
kepala : CA (-/-), sklera ikterik (-/-), PCH (+), sianosis (-)
thoraks : retraksi sela iga (-), vesikuler (+/+), Rh (+/+) kedua lapang paru, Wh (+/+) kedua lapang paru, BJ
I & II reguler
abdomen: asistes (-), BU (+), supel (+) NTE (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Hb:12.2, Leu: 4500, Tr:330.000, GDA:100mg/dl, Troponin (-)
A: ALO
P: nasal kanul 3 lpm
ISDN 1x5mg
pasang DC
PO: bisoprolol 1x5mg
26. Tn.GO,67thn
S: pasien datang sesak 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan hilang-timbul. Pasien juga mengeluh kaki
bengkak di kedua kakinya. Pasien saat tidur harus menggunakan 2 bantal, sering terbangun karena
sesak. Sesak juga disertai dengan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke belakang, pasien juga mengeluh
nyeri ulu hati dan mudah lelah saat melakukan aktivitas ringan. nafsu makan berkurang, mual (+)
muntah (-), BAK dalam batas normal & sulit BAB 3 hari.
Riwayat HT(+) candesartan 1x8mg, PJK (+), merokok (-) 3 bulan
TTV:
TD: 140/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37.0C
SpO2: 95%
kepala : CA (-/-), sklera ikterik (-/-), PCH (-), sianosis (-)
thoraks : retraksi sela iga (-), vesikuler (+/+), Rh (+/+) kedua lapang paru, Wh (-/-), BJ I & II reguler
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/+/+)
HASIL LAB :
A: heart failure +HT stage I
ISDN 1x5mg
pasang DC
PO: candesartan 1x8mg
27. Tn.JK, 65thn
S: pasien datang dengan bengkak pada kedua kakinya sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan rasa
kesemutan pada kedua kaki dan sesak yang dirasakan hilang-timbul paling berat saat melakukan
aktivitas. Pasien saat tidur harus menggunakan 2 bantal, sering terbangun karena sesak. Sesak juga tidak
disertai dengan nyeri dada, pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mudah lelah saat melakukan
aktivitas ringan. nafsu makan berkurang, mual (+) muntah (-), BAK dan BAB dalam batas normal
Riwayat HT(+) amlodipine 1x5mg, DM (+) metformin 3x500mg, PJK (+), merokok (-), riwayat penyakit
ginjal disangkal.
TTV:
TD: 140/70mmHg
HR: 70x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 36.0C
SpO2: 95%
kepala : CA (-/-), sklera ikterik (-/-), PCH (-), sianosis (-)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/+/+)
HASIL LAB :
A: Heart Failure + DMT2
RCI 2x1 unit  cek GDA/jam
pasang DC
PO: amlodipine 1x5mg
Konsul Spesialis jantung dan spesialis penyakit dalam
28. An.H,3,5thn, BB: 15kg

S: pasien datang dengan kejang sejak 1 jam SMRS. Kejang terjadi saat di rumah sebanyak 1x selama
kurang dari 3 menit berupa badan gelonjotan dan mata mendilik ke atas. Sebelum kejang pasien demam
tinggi, diukur suhu 39C lalu pasien kejang. Pasien juga batuk sejak 1 minggu SMRS. batuk muncul setiap
harinya dan memberat 3 hari SMRS. Nafsu makan berkurang, muntah (-). BAB & BAK dalam batas
normal. Pasien sudah berobat ke bidan dan belum ada perbaikan. Pasien sudah minum obat penurun
demam 5 menit SMRS.
riwayat kejang sebelumnya disangkal.
TTV:
HR: 68x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 38.4C
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Hb: 11.5, Leu: 13.430, Tr:344.000
A: Bronchopneumonia + Kejang demam sederhana
Inj. Ranitidine 2x15mg
Inj. Diazepam 0,3cc/kgBB  4,5cc bolus pelan
Konsultasi ke spesialis Anak
Rencana anjuran : Foto thorax,CRP
29. An. B, 4thn, BB: 16kg
S: pasien datang dengan kejang sejak 15 menit SMRS. Kejang terjadi saat di rumah sebanyak 2x selama
kurang dari 2 menit berupa badan gelonjotan dan mata mendilik ke atas. Sebelum kejang pasien demam
tinggi, suhu tidak diukur. Pasien juga batuk-pilek sejak 1 minggu SMRS. Nafsu makan berkurang, muntah
(-). BAB & BAK dalam batas normal. Pasien sudah berobat ke bidan dan belum ada perbaikan. Pasien
belum minum obat penurun demam SMRS.
riwayat kejang sebelumnya disangkal.
TTV:
HR: 65x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 38.4C
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Hb: 11.5, Leu: 10.030, Tr:344.000
A: Kejang demam kompleks
Inj. Diazepam 0,3cc/kgBB  4,5cc bolus pelan
Konsultasi ke spesialis Anak
Rencana anjuran : Foto thorax,CRP,UL
30. An.M, 15thn, BB: 24kg
malam lalu turun saat pagi hari, pasien mengaku tidak ada hari bebas demam, keluhan juga disertai
dengan badan lemas, rasa pegal di otot-otot tubuh, nafsu makan berkurang, mual (+) 2x berisi cairan
muntah (-), terakhir BAK dalam batas normal, BAB (-) 2 hari.
riwayat perdarahan gusi (-), mimisan (+)

TTV:
TD: 110/70mmHg
HR: 78x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 38.2C
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-), petechie ++
HASIL LAB :
Leu: 5000, Tr:98.000, Hb:12,0, PVC:43%
A: DHF grade 2
P: IVFD : Asering 168cc/ jam->120cc/jam->72cc/jam  maintenance 1512cc/24 jam
konsultasi spesialis anak
31. An.G,10thn, BB: 20kg
S: pasien datang dengan demam sejak 3 hari SMRS. demam naik-turun, keluhan juga disertai dengan
badan lemas, nafsu makan berkurang, mual (+) muntah (-), pasien sedikit nyeri saat BAK (+), anyang-
anyangan (-) dan BAB dalam batas normal.
TTV:
TD: 100/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 38.3C
abdomen: BU (+), supel (+) NTE (+), nyeri tekan suprapubic (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Leu: 9500
A: obs. Febris H+3 susp ISK
P: IVFD: D5 ¼ NS 1500cc/24 jam
rencana anjuran : cek UL
32. An.O, 10thn, BB:20kg
S: pasien datang dengan demam sejak 5 hari SMRS. demam dirasakan paling tinggi menjelang sore hari
ke malam dan turun saat pagi hari, keluhan juga disertai dengan badan lemas, nafsu makan berkurang,
mual (+) muntah (-), pasien sedikit nyeri saat BAK (+), anyang-anyangan (+) dan sulit BAB 2 hari SMRS.
pasien belum menstruasi/menarche.
riwayat perdarahan gusi (-), mimisan (-),
TTV:
TD: 100/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 38.3C
abdomen: BU (+), supel (+) NTE (+), nyeri tekan suprapubic (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
Leu: 12.800
A: obs. Febris H+5 susp ISK dd/typhoid fever
P: IVFD: D5 ¼ NS 1500cc/24 jam
rencana anjuran : cek UL, widal test
33. Ny.R, 30thn
S : pasien datang dengan keluhan sesak 3 jam SMRS, keluhan dirasakan mendadak setelah beraktivitas .
batuk (-) mual (-) muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, nafsu makan baik.
riwayat asthma sejak usia 5 tahun, kontrol obat dengan salbutamol spray namun obat sudah habis dan
tidak ada persediaan selama 1 minggu terakhir. riwayat alergi debu (+), riwayat asthma pada ibu (+)
TTV:
TD: 110/75mmHg
HR: 65x/mnt
RR:26x/mnt
Suhu: 36,0C
thoraks : retraksi sela iga (+) vesikuler (+/+), Rh -/-, wheezing (++/+) BJ I & II reguler
abdomen NTE (-), BU (+), supel (+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: asthma
P: Nebul ventolin 2x1 resp
Inj. Methylprednisolon 1x62,5mg
observasi 2 jam --> keluhan membaik boleh pulang, KIE kontrol ke spesialis paru, bila keluhan masih
menetap nebul 1x lagi lalu evaluasi kembali
34. An. J, 10 thn, BB:28kg (BEDAH)
S: pasien datang post jatuh dari sepeda 15mnt SMRS. pasien sedang bermain sepeda di jalan bersama
temannya, saat mau menyebrang pasien tertabrak oleh sepeda motor yang sedang melaju dari arah
yang berlawanan. pasien terjatuh dari sepeda dan sisi kiri pasien terkena pagar rumah. Pasien masih
sadar saat kecelakaan berlangsung, nyeri saat mau menggerakan lengan kiri, mual (-), muntah (-), pusing
(+),
TTV:
TD: 110/95mmHg
HR: 86x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 96%
thoraks : jejas (+) berupa hematom regio shoulder sinistra, vesikuler (+/+), BJ I & II reguler
abdomen jejas (+) region hipokondria sinistra NT (-), BU (+), supel (+)
status lokalis :
regio shoulder sinistra :terdapat hematom (+), oedem (+), bleeding (-), krepitasi (-), nyeri tekan (+), ROM
aktif dan pasif terbatas (+)
regio abdomen hipokondria sinistra, genu dex et sin, antebracii sinistra, manus dex et sin : terdapat
Vulnus abrasi hematom (+), oedem (+), bleeding (+), krepitasi (-), nyeri tekan (+), ROM aktif dan pasif
terbatas (+)
eks : CRT<2s, AH (+/+/-/+), OE : (-/-/-/-)
HASIL LAB :
HB : 11,8, LEU:10.130
HASIL FOTO THORAX:
close fracture trochanter humerus sinistra
A: CF trochanter humerus sinistra + multiple vulnus abrasi
P: Nasal kanul O2 2lpm
IVFD: RL 1900cc/24 jam

Inj. Santagesik 3x30mg
Inj. Tetagram 1x1/2
Imobilisasi
head up 30 derajat
pasang spalk
rencana anjuran berupa operasi ORIF, lab lengkap HbAg, B24, PTT/APTT, SE, FAAL Ginjal, FAAl Hati
35. Tn.F, 18 thn (BEDAH)
S: pasien datang post terkena lemparan batu 30mnt SMRS. pasien sedang berjalan di jalan menuju
rumah lalu ada 2 orang yang sedang berkelahi di depan salah satu dari mereka melempar batu dan
mengenai muka pasien. Saat mau menghindar batu mengenai pipi kanan pasien, mual (-), muntah (-),
pusing (+),
TTV:
TD: 120/95mmHg
HR: 86x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 96%
kepala : CA (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+), vulnus laceratum ukuran 1cmx0,5cm, bleeding (-)
status lokalis :
regio buccalis dextra terdapat vulnus laceratum ukuran 1cmx0,5cm, bleeding (-)
eks : CRT<2s, AH (+/+/-/+), OE : (-/-/-/-)
A: vulnus laceratum region buccalis
P: rawat luka
Pro hecting
Inj. Tetagram 1x1/2
PO: As. Mefenamat 3x500mg, amoxicillin 3x500mg
35. Tn.H, 38 thn (BEDAH)
S: pasien datang post terkena ban mobil 30mnt SMRS. pasien sedang mengangkat ban lalu ban terjatuh
dan mengenai kaki kanan pasien. Pasien masih bisa berjalan namun pincang.
TTV:
TD: 120/95mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 96%
status lokalis :
regio dorsum pedis dextra terdapat hematom (+), bleeding (-), krepitasi (-)
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: sprain pedis dextra
P: As. Mefenamat 3x500mg
Immobilisasi dengan tensocraft
Edukasi pasien untuk kompres air dingin
36. An.G, 15 thn (BEDAH)
S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan kaki 30mnt SMRS. pasien sedang bermain bola
dengan temannya lalu kena tendang temannya lalu pasien terjatuh.
TTV:
TD: 120/95mmHg
HR: 70x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 96%
status lokalis :
regio ankle dextra terdapat hematom (+), bleeding (-), krepitasi (-), ROM terbatas
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: sprain ankle dextra
P: As. Mefenamat 3x500mg
Immobilisasi dengan tensocraft
Edukasi pasien untuk kompres air dingin
37. Nn.B, 18thn (jiwa)
S: pasien datang dengan sesak 30mnt SMRS. Keluhan terjadi secara tiba-tiba. Nyeri dada disangkal, mual
(-), muntah (-), pusing (+). Keluarga mengatakan pasien batal tunangan.
TTV:
TD: 120/85mmHg
HR: 70x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 100%
thoraks : vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh (-/-), BJ I & II reguler

abdomen: NT (-), BU (+), supel (+)
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: RC
P: observasi 30mnt  keluhan tidak ada, pulang.
38. Ny.F,28thn (obgyn)
S: pasien datang dengan mual-muntah sejak 1 minggu SMRS. Muntah sebanyak 3-5x setiap harinya
Nyeri dada disangkal, pusing (+). Nafsu makan berkurang, badan terasa lemas. Pasien sedang hamil anak
kedua, dan diakui oleh pasien kehamilan ini pasien jadi sering mual-muntah. Makan dan minum masih
bisa namun sedikit. BAK dan BAB dalam batas normal.
HPHT : 22 Jan 2019, usia kehamilan : 16 minggu 5 hari
TTV:
TD: 110/80mmHg
HR: 80x/mnt
RR: 24x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 97%
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: G2P1A0 + hyperemesis gravidarum
P: Inj. Metoclopramide 1x1 amp, observasi 2 jam KU membaik pulang dengan obat oral
Metoclorpramide dan kontrol ke poli obgyn
39. Ny.O,29thn (obgyn)
S: pasien datang dengan mual sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan setiap mau makan, muntah disangkal,
pusing (+). Nafsu makan masih baik. Pasien sedang hamil anak pertama. Makan dan minum masih bisa
namun sedikit. BAK dan BAB dalam batas normal.
HPHT : 22 Maret 2019, usia kehamilan : 8 minggu 5 hari

TTV:
TD: 120/85mmHg
HR: 80x/mnt
RR: 24x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 97%
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: G2P1A0 + obs. nausea
P: PO: Metoclopramide 3x1 amp, observasi 2 jam KU membaik pulang dengan control ke poli obgyn
40. Ny.H,25thn (obgyn)
S: pasien datang dengan perdarahan pada jalan lahir sejak 2 jam SMRS. Perdarahan disertai dengan
gumpalan-gumpalan seperti daging dalam jumlah cukup banyak. Keluhan juga disertai dengan nyeri
perut bawah. Pasien sedang hamil anak pertama.
HPHT : 16 Desember 2018, usia kehamilan : 20 minggu 11 hari
TTV:
TD: 120/80mmHg
HR: 88x/mnt
RR: 18x/mnt
Suhu: 36,5C
SpO2: 97%
abdomen: NT (-), BU (+), supel (+), stria gravidarum (-)

eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
pemerikaan dalam:
inspekulo: vulva tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, OUE terbuka, darah (+) dari
OUE, discharge (-)
VT: vulva tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, OUE terbuka, cavum uteri sebesar
telur bebek, darah (+), discharge (-)
A: G1P0A0 + abortus inkomplit
IVFD: RL 20tpm
Inj. As. Traneksamat 3x250mg
Pro transfusi bila hb <8 g/dl
Konsul spesialis obgyn
Rencana kuratase, pemeriksaan DL lengkap, HbsAg, B24, APTT/PTT
41. Ny.P,30thn (obgyn)
S: pasien datang rujukan dari bidan, dirujuk dengan diagnose P2A0+ retensio plasenta post partum
spontan 5 jam SMRS. Perdarahan aktif (+).
TTV:
TD: 120/80mmHg
HR:90x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu: 36,5C
SpO2: 96%
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
pemerikaan dalam:
inspekulo: tampak keluarnya tali pusat pada jalan lahir yang telah dijepit dengan penjepit tali pusat
perdarahan aktif (+).
VT: vulva tenang, pembukaan 2cm, corpus uteri teraba membesar (+), perdarahan aktif (+).
HASIL LAB : Hb: 11,9g.Dl, Leu: 11.200
A: P2A0 + retensio plasenta
Drip oxytocin 20 IU dalam 500cc RL 20 tpm
Inj. As. Traneksamat 3x250mg
Pro transfusi bila hb <8 g/dl 1 bag PRC/hari
Konsul spesialis obgyn
Rencana anjuran pemeriksaan DL lengkap, APTT/PTT, HbsAg, B24, observasi di VK--> plasenta tidak lahir
rencana kuretase di OK.
42. Ny.A,20thn (obgyn)
S: pasien datang dengan nyeri pada perut bawah sejak 3 hari SMRS. Pasien mengaku sedang haid hari
ketiga. Nyeri dirasakan terus menerus dan menjalar ke pinggang. Menstruasi banyak perlu ganti softex
hingga 4x, pasien sering mengalami sakit perut bila menstruasi. Mual (-) muntah (-) pusing (+) demam (-)
anyang-anyangan disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
TTV:
TD: 120/80mmHg
HR:60x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 100%
abdomen: NT (+) region suprapubic, BU (+), supel (+)
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

A: dysmenorrhea
P: as. Mefenamat 3x500mg, edukasi untuk tirah baring.
43. Tn.J, 30thn (BEDAH)
S: pasien datang dengan keluhan kaki kanan terkena keramik sejak 15mnt SMRS. pasien sedang
mengangkat keramik lalu serpihan keramik jatuh mengenai kaki dan keluar darah. Pasien hanya
memakai sandal jepit.
TTV:
TD: 120/80mmHg
HR: 65x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 97%
status lokalis :
regio dorsum pedis dextra terdapat vulnus laceratum ukuran 1cmx1,5cm, bleeding (-), krepitasi (-), ROM
tidak terbatas
eks : CRT<2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: vulnus laceratum region dorsum pedis dextra
P: Pro hecting
Rawat luka
Tetagram 1x1
PO: As. Mefenamat 3x500mg, amoxicillin 3x500mg
44. Sdr.R, 24thn (BEDAH)
S: pasien datang dengan keluhan post terkena gergaji sejak 15mnt SMRS. pasien sedang menggergaji
kayu lalu mengenai jari telunjuk tangan kiri pasien lalu keluar darah.
TTV:
TD: 125/80mmHg
HR: 75x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2: 97%
status lokalis :
regio manus sinistra digiti II terdapat vulnus amputatum, bleeding (+), NVD buruk, ROM aktif dan pasif
terbatas pada digiti II manus sinistra
eks : CRT tidak dapat dinilai, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: vulnus amputatum regio manus sinistra digiti II
P: Pro amputatum
Rawat luka
IVFD: RL 20 tpm
Tetagram 1x1
Konsul spesialis bedah
Rencana anjuran pemeriksaan DL lengkap, APTT/PTT, HbsAg, B24, foto rontgen region manus sinistra
AP/LAT
45. Ny.D, 42thn (BEDAH)
S: pasien datang post teriris pisau pada jari telunjuk tangan kanan sejak 1 jam SMRS. Pasien sedang
memotong buah lalu teriris pisau.
TTV:
TD: 130/80mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 36,2C
SpO2:100%
status lokalis :
regio manus dextra digiti II terdapat vulnus laceratum ukuran 1,5cmx1cm, bleeding (-) , ROM aktif dan
pasif tidak terbatas, NVD baik.
eks : CRT 2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: vulnus laceratum manus dextra digiti II
P: Pro hecting
Rawat luka
Tetagram 1x1
PO: as. Mefenamat 3x500mg, cefadroxil 2x500mg
46. Ny.C, 50thn (BEDAH)
S: pasien datang dengan nyeri pinggang kanan sejak 2 bulan SMRS. Nyeri pinggang dirasakan hilang-
timbul dan dirasakan seperti melilit dan menjalar ke perut kanan. Mual (+) muntah (+) sebanyak 4x
berisi cairan warna putih kekuningan. pasien juga mengeluh BAK berwarnah kuning teh, nyeri saat
berkemih (-) anyang-anyangan (-) darah (-) keluar pasir ketika berkemih disangkal. BAB dalam batas
normal, demam (-).
TTV:
TD: 130/80mmHg
HR: 85x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 37,0C
SpO2:100%
abdomen NT (+) regio lumbal dextra, BU (+), supel (+)
ketok CVA dextra (+)
eks : CRT 2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
Hasil USG abdomen : Cholelithiasis ukuran 5cm
A: Cholelithiasis
P: IVFD: NS 0,9% 20tpm
Inj. Ondancentron 2x1 amp
Konsul Spesialis bedah
Pro operasi cholesystectomy
47. An.N, 3thn, BB:14kg
S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam mulai saat malam hari. Pasien
belum minum obat. Mual (-), muntah (-), nafsu makan masih baik. Batuk dan pilek disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal.
TTV:
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37,9C
abdomen jejas (-) NT (-), BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Rumple leed NEGATIF
A: obs febris H+1 / hiperpireksia
P: PO: Paracetamol sirup 3 dd 1 ½ cth

Observasi 2 jam  suhu turun dan tidak meningkat, boleh pulang
Edukasi untuk lakukan pemeriksaan darah 2 hari kedepan bila demam tidak turun, atau control ke poli
anak. Minum banyak air putih dan istirahat.
48. An. M, 4thn, BB:16kg

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 SMRS. Demam mulai saat malam hari, sudah
diminumkan sanmol sirup namun demam timbul kembali besok paginya. Mual (-), muntah (-), nafsu
makan masih baik. Batuk dan pilek disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal
TTV:
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 39,2C
abdomen jejas (-) NT (-), BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Rumple leed NEGATIF
A: obs febris H+1 / hiperpireksia
P: IVFD : D5 1/4 NS 1300cc/24 jam
Inf. Paracetamol 3x200mg
Inj. Diazepam 0,3cc/kgBB bolus pelan JIKA KEJANG
Rencana anjuran cek DL, UL, PRC di ruangan
49. Tn.A, 60thn
S: Pasien datang mengeluh nyeri seluruh perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan mendadak,
pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 1 minggu SMRS dan badan terasa lemas. BAB dalam
batas normal, BAK jarang, darah (-). Demam (-), mual (+), muntah (+) 3x berisi cairan, sesak (-). Riw. HT
(+) amlodipine 1x10mg jarang Kontrol.
TTV:
TD: 150/97 mmHg
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 36,9C
SpO2: 95%
kepala : CA (+/+), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)
abdomen: Asites (+), NT (+) region epigastrium hipokondria dex et sin, BU (+), supel (+), hepar dan lien
tidak teraba membesar
A: kolik abdomen + CKD
P: Nasal kanul 2lpm

IVFD: NS 0,9% 7tpm
Injeksi ketorolac 3x30mg
Injeksi Omeprazole 2x1amp
Injeksi ondansentron 2x1amp
Pro transfuse bila Hb <8g/dl, 1 bag PRC/hari
PO: captopril 1x12,5mg
Rencana anjuran : cek DL lengkap, SE, EKG
50. Tn.M,70thn
S: Pasien datang mengeluh badan sebelah kanan terasa lemah sejak 5 jam SMRS. Keluhan terjadi secara
tiba-tiba saat pasien sedang berjalan, pasien juga merasa bicaranya pelo sejak 2 jam SMRS. BAB dan BAK
dalam batas normal. Demam (-), mual (+), muntah (-), Riwayat HT (+) kontrol dengan amlodipine
1x10mg, riw. DM (-)
TTV:
TD: 150/90 mmHg
HR: 75x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 36,9C
SpO2: 96%
GCS: E4V5M6
kepala : CA (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+), nystagmus (-/-)
abdomen: NT (+) region epigastrium hipokondria dex et sin, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Motorik : (3/5/3/5)
Sensorik (+/+/+/+)
Lateralisasi dextra
A: Susp. stroke iskemik + HT
P: nasal kanul 2lpm

IVFD NS 0,9% 20 tpm
Inj. Omeprazole 2x1amp
Inj. Citicolin 2x250mg
Inj. Mecobalamin 2x1
Inj. PCT 3x1gr jika demam
Rencana anjuran: CT-scan kepala, pemeriksaan lab lengkap, EKG, SE.
51. An.MJ, 10thn, BB:26kg

S: Pasien mengeluh BAB >5x cair (+) ampas sedikit, darah (-), lendir (-) sejak 4 hari SMRS. Pasien
mengatakan mulai BAB cair setelah minum susu kotak awalnya ampas lebih banyak dibanding air namun
sekarang ampas sedikit dan lebih cair. BAK terakhir tadi siang SMRS, sering merasa haus, nafsu makan
berkurang. Badan juga terasa lemas. Demam (+) namun tidak tinggi, demam dirasakan baru tadi malam.
Mual (+), muntah (+) 3x berisi cairan mulai tadi malam
TTV:
TD: 110/80 mmHg
HR: 90x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37,5C
SpO2: 96%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, mata cowong (+)
abdomen: NT (+) region epigastrium, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, Turgor
kulit baik
A: GEA + dehidrasi ringan-sedang
P: IVFD : kaen 1600cc/24 jam

Inj. Ondancentron 2x2,6cc
Infus PCT 3x260mg jika demam
PO: Oralit 200cc/diare
Zinc sirup 1x20mg
L-bio 1x1 sach
Rencana anjuran cek DL dan SE
52. Ny.N,57thn
S: Pasien datang mengeluh nyeri perut kiri sejak 3 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan mendadak. Pasien
juga mengeluh belum BAB selama 5 hari, pasien sudah minum yakult dan air putih banyak namun pasien
belum bisa BAB. Kentut (+) BAK dalam batas normal. Demam (-), mual (+), muntah (-).
TTV:
TD: 130/90 mmHg
HR: 85x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37,0C
SpO2: 96%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, mata cowong (+)
abdomen: NT (+) region hipokondria sinistra, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
A: kolik abdomen ec konstipasi
P: Injeksi ketorolac 1x1amp
Injeksi Hyocine 1x1amp
Observasi 2 jam  keluhan membaik, boleh pulang
Obat pulang
Omeprazole 2x1
As. Mefenamat 3x500mg
Laxadine syr 3 dd cth I

53. An.E, 12thn, BB:32kg
S: Pasien datang mengeluh demam sejak 5 hari SMRS. Demam dirasakan paling tinggi saat sore hari dan
menurun saat pagi hari. Pasien juga mengeluh belum BAB selama 2 hari SMRS, BAK dalam batas normal.
mual (+), muntah (-). Nafsu makan berkurang, dan badan terasa lemas.
TTV:
TD: 120/90 mmHg
HR: 85x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 38,2C
SpO2: 96%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, coated tongue (+)
thoraks : vesikuler (+/+), Rh(-/-), wh (-/-), BJ I & II reguler
abdomen: NT (+) region hipokondria sinistra, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : AH (+/+/+/+) oedema (-/-/-/-), CRT <2s Rumple leed NEGATIF
HASIL LAB:
widal test typhi O 1/320
DL: Tr 160.000, leu 3600 Hb 12,2, Hematokrit 38%
A: Febris ec Typhoid Fever
P: IVFD: RL 14tpm
Infus PCT 3x350mg
Inj. Ciprofloxacin 2x320mg
54. Ny.A, 60thn

S: Pasien datang dengan sesak 2 jam SMRS. Pasien baru saja selesai bekerja dari kantor lalu saat
perjalanan pulang pasien sesak. Keluhan nyeri dada disangkal, pusing (-). Riw. Alergi debu (+), asma (+)
kontrol dengan salbutamol spray namun obat sudah habis.
TTV:
TD: 120/90 mmHg
HR: 88x/mnt
RR:27x/mnt
Suhu: 37,0C
SpO2: 94%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, PCH (+), sianosis (-)
thoraks : vesikuler (+/+), Rh(-/-), wh (+/+), BJ I & II regular, retraksi sela iga (+)
abdomen: NT (-), BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : AH (+/+/+/+) oedema (-/-/-/-), CRT <2s
A: Asthma
P: Nasal kanul 3lpm

Nebul Ventolin 2x1resp
Inj. Metilprednisolon 1x62,5mg
Observasi 2 jam  keluhan membaik, sesak (-), boleh pulang
Obat Pulang:
Salbutamol 3x2mg
Dexamethasone 3x0,5mg
kontrol poli paru
55. Nn.H,20thn
S: Pasien mengeluh BAB 3x cair (+) ampas sedikit, darah (-), lendir (-) sejak 2 hari SMRS. Pasien
mengatakan mulai BAB cair setelah minum susu kotak awalnya ampas lebih banyak dibanding air namun
sekarang ampas sedikit dan lebih cair. BAK terakhir 10 menit SMRS, makan dan minum masih baik.
Demam (-) Mual (+), muntah (-)
TTV:
TD: 120/90 mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37,5C
SpO2: 94%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, mata cowong (-/-)
thoraks : vesikuler (+/+), Rh(-/-), wh (-/-), BJ I & II regular,
abdomen: NT (+) region epigastrium, BU (+), supel (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : AH (+/+/+/+) oedema (-/-/-/-), CRT <2s turgor kulit baik
A: GEA tanpa dehidrasi

P: Edukasi untuk menghindari minum susu dan makan atau minum sembarang, cuci tangan sebelum
makan, banyak minum air putih dan istirahat
Obat pulang :
Oralit 200cc/diare
Loperamide 2x1 tab
56. Ny.R, 55thn
S: Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 1 minggu SMRS. Menurut pasien awalnya tidak
setiap BAB keluar darah namun 3 hari SMRS BAB selalu berdarah, darah keluar sedikit-sedikit. Pasien
juga mengatakan setiap BAB sering mengedan. Benjolan keluar saat BAB disangkal. Demam (-) Mual (-),
muntah (-), nafsu makan masih baik. Pasien jarang makan buah dan sayur. BAK dalam batas normal.
TTV:
TD: 130/90 mmHg
HR: 85x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37,0C
SpO2: 96%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor,
thoraks : vesikuler (+/+), Rh(-/-), wh (-/-), BJ I & II regular,
Pemeriksaan RT : tidak teraba benjolan, ampula rekti menjepit, darah (+)
A: Hemorrhoid grade I
P: Edukasi untuk banyak minum air putih, sayur, dan buah-buahan, hindari mengangkat beban berat dan
usahakan untuk tidak mengedan saat BAB.
PO: as. Traneksamat 3x250mg
Na diklofenak 2x50mg
Evaluasi 3 hari dan kontrol poli bedah

57. Tn.RP,68thn
S: Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari dubur sejak 3 hari SMRS. Awalnya benjolan bisa
masuk sendiri namun 3 hari terakhir benjolan tidak dapat dimasukkan kembali ke dubur oleh pasien
walaupun dengan bantuan tangan. 2 minggu SMRS pasien sempat mengeluh keluar darah saat BAB
namun tidak sering lalu terkadang keluar benjolan dari dubur saat mengedan namun dapat masuk
sendiri. Sekarang pasien kesakitan sampai sakit bila duduk dan tidur menjadi terganggu. Pasien juga
mengatakan setiap BAB sering mengedan. Demam (-) Mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang.
Pasien jarang makan buah dan sayur. BAK dalam batas normal.
TTV:
TD: 130/90 mmHg
HR: 85x/mnt
RR:24x/mnt
Suhu: 37,0C
SpO2: 96%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor,
thoraks : vesikuler (+/+), Rh(-/-), wh (-/-), BJ I & II regular, retraksi sela iga (-)
Pemeriksaan RT : benjolan (+) darah (+)
A: Hemorrhoid grade IV
P: IVFD: RL 20tpm
Inj.as. Traneksamat 3x250mg
Inj. Omeprazole 2x1amp
konsul spesialis bedah bedah
rencana anjuran operasi hemorrhoidectomy, cek DL lengkap, APTT/PTT, HbsAg, B24

58. Ny.D, 60thn
S: Pasien datang dengan keluhan pusing 5 jam SMRS. Keluhan muncul saat pasien sedang beraktivitas,
disertai dengan mual (+), pasien juga mengeluh badan terasa lemas namun tidak sampai kelemahan
separu badan. Keluhan muntah (-), penglihatan kabur (-), demam (-), bicara pelo (-). BAK dan BAB dalam
batas normal. Riwayat HT (+) dengan amlodipine 1x5mg, sudah 2 hari tidak minum obat.
TTV:
TD: 195/100 mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
Suhu: 37,0C
SpO2: 96%
kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, nystagmus (-/-)
thoraks : vesikuler (+/+), Rh(-/-), wh (-/-), BJ I & II regular, retraksi sela iga (-)
Motoric : (5/5/5/5)
A: hipertensi urgency
P: captopril 1x25mg (SL)
Observasi TD sampai dengan 130/90mmHg, dan cek keluhan apa semakin memberat atau tidak
Jika TD turun, keluhan berkurang, boleh pulang besok kontrol poli
PO: amlodipine 1x5mg, furosemide 1x40mg (mane), na diklofenak 2x25mg, Omeprazole 2x30mg (sebelum
makan)
KASUS POLI
1. Tn.T, 22thn
S: kontrol obat habis. kejang (+) 1x saat aktivitas pagi di rumah, mulut keluar busa (-), setelah kejang
pasien tidak sadarkan diri 1mnt lalu sadar kembali.
TTV:
TD: 120/70mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
kepala : CA (-/-), pupil isokor (+/+), RCL/RCTL (+/+)
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
• Lateralisasi : negatif
• Reflex patologis : negative
A: epilepsy
P: Depakote 250mg (2-1-2), phenitoin 3x100mg, clobazam 10mg (1-0-1)
2. Tn.T, 60thn
S: nyeri pinggang menjalar ke kaki kiri sejak 1 bulan SMRS. nyeri paling dirasakan saat mengangkat
beban, jongkok, dan sujud. pasien masih dapat berjalan namun lambat.
TTV:
TD: 110/80mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
Suhu: 37.0C
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

A: LBP
P: esperisone 2x1, Gabapentin 0-0-300mg, meloxicam 2x7,5mg
3. Tn.U,27thn
S: kontrol obat habis. pasien tidak ada keluhan.
TTV:
TD: 110/70mmHg
HR: 60x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu: 37.0C
eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)
A: epilepsy
P: PO: Depakote 250mg (2-1-2), phenitoin 3x100mg, As. folat 1x1 (1-0-0)
4. An.AF, 17thn, BB: 32kg
S: pasien mengeluh gatal-gatal pada kulit sejak 2 bulan SMRS. rasa gatal paling dirasakan di sela-sela jari
tangan , perut, selangkangan, bokong, dan tungkai bawah terutama pada malam hari. keluarga pasien
juga mengeluhkan hal yang sama dengan pasien. Pasien sudah ke Pak Mantri dapet salep skabimet dan
pil, pasien juga mencoba merendam air PK, rendam air laut, sabun kodok, sabun holly ijo untuk
menghilangkan gatalnya.
O: PEMERIKSAAN FISIK
TTV:
TD: 110/80mmHg
HR: 70x/mnt
status lokalis : regio interdigiti manus dextra terdapat papulae, ekskoriasi, krusta
regio manus dex et sin, abdomen terdapat papulae
A: scabies
P: scabimed 5% 20gr pemakaian sekali dapat diulang 1x lagi di minggu depan bila masih gatal
kompres dengan kassa steril dan nacl
cetirizine 2x10mg
KIE untuk keluarga juga melakukan pengobatan yang sama karena penyakitnya menular dengan mencuci
pakaian, selimut, seprai yang dipakai dalam 3hari terakhir di air panas dan dijemur di sinar matahari.
5. Nn.I, 17thn
S: pasien mengeluh gatal-gatal pada kulit kepala sejak 1 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan muncul
ketombe. Pasien sering menggaruk karena gatal pada kulit kepala yang dirasakan setiap hari. Pasien
sudah menggunakan shampoo setiap hari namun kepala masih gatal. Riwayat keluarga atau teman yang
memilih keluhan yang sama disangkal.
TTV:
TD: 110/80mmHg
HR: 70x/mnt
status lokalis : regio scalp : skuama, ekskoriasi hiperemis .
A: ptiriasis sika
P: selsun shampoo warna biru
Cetirizine 1x10mg
6. Nn.Z, 17thn
S: pasien mengeluh gatal-gatal pada bagian bibir kemaluan 2 tahun SMRS. Keluhan dirasakan hilang-
timbul. 1 bulan terakhir pasien sering mengalami keputihan berwarna kekuningan kental dan berbau.
Riwayat keluarga atau teman yang memilih keluhan yang sama disangkal.
TTV:
TD: 120/80mmHg
HR: 70x/mnt
status lokalis : regio labio mayor : hiperemis (+), fluor albus (+) bau (+) .
A: candidiasis vaginalis
P: miconazole 2x1 (S.UE pagi dan sore)
Cetirizine 1x10mg
7. Ny.Mina, 34thn
S: pasien gatal-gatal pada perut, sudah ANC di puskesmas Kuripan tidak ditemukan bercak TpH4 pada di
kemaluan sejak 1 tahun terakhir.
TTV:
TD: 120/80mmHg
HR: 70x/mnt
status lokalis : regio genital: ulkus (-), region generalisata: macula eritem (-), region scalp: alopecia (-)
A: susp. Syphilis laten + G4P3-13
P: cetirizine 1x10mg
Pemeriksaan anjuran : NDRL, TPHA
8. Ny. S, 45thn
S: pasien mengeluh kulitnya kering dan sering gatal pada sela jari tangan kanan dan kiri dan tungkai
bawah kanan dan kiri sejak 3 bulan SMRS. Sudah berobat ke dokter SpKK dan dapat salep racikan dan
obat minum pil. Pasien juga menggunakan sabun detol.
TTV:
TD: 120/80mmHg
HR: 70x/mnt
status lokalis : regio manus et pedis : macula hiperemis (+)
A: xerosis kutis + asteatotic dermatitis
P: deksosimetason (S.UE pagi dan sore)
Cetirizine 1x10mg
9. Tn.J,40thn
S: pasien mengeluh gatal-gatal pada bagian bibir kemaluan 2 tahun SMRS. Keluhan dirasakan hilang-
timbul. 1 bulan terakhir pasien sering mengalami keputihan berwarna kekuningan kental dan berbau.
Riwayat keluarga atau teman yang memilih keluhan yang sama disangkal.
O: status facialis : madarosis + infiltrate cuping telinga (+/+)
A: MHLL
P: rujuk balik puskesmas ketapang
Pemeriksaan anjuran: BTA cuping telinga kiri
10. Ny.A,52thn
S: pasien mengeluh gatal di sela jari kaki kanan dan kiri sejak 1 bulan SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri
seperti cekot-cekot. Pasien juga sudah memakai salep gentamicin, betason, miconazole, minyak biawak,
rendam daun siri, daun mimbo untuk mengurangi keluhan.
O: status lokalis : regio digitalis pedis dex et sinistra : macula hiperpigmentasi (+), ekskoriasi (+) edem (+)
A: dermatitis atopic dd dermatitis numularis + DKI + infeksi sekunder
P: metilprednisolon 3x1
Cefadroxil 2x500mg
Desoksimetason 0,25% (S.UE pagi dan sore)
Cetirizine 2x10mg
11. Tn.M, 54thn
S: pasien mengeluh muncul kulit melepuh dan kulit mengelupas sejak 1 minggu SMRS. Keluhan disertai
rasa gatal, panas, cekot-cekot, dan bengkak.
O: status lokalis : regio facialis : plak eritema (+), skuama (+), autzpit (+)
A: dermatitis atopic dd psoriasis vulgaris + suspek dermatitis seboroik + DKI
P: as. Folat 3x1tab
Desoksimetason 0,25% (S.UE pagi dan sore)
Cetirizine 2x10mg
12. Ny. F, 32thn

S: pasien mengeluh gatal-gatal pada tungkai bawah sejak 6 bulan SMRS.keluhan disertai dengan bercak
merah-merah dan luka hitam pada tungkai bawah. Pasien sudah mengoles salep kayu putih seperti
minyak telon, salep deksametason dan vitamin B-complex.
TTV:
TD: 110/80mmHg
HR: 70x/mnt
status lokalis : regio lower limb dex et sinistra terdapat makula hiperpigmentasi, skuama kasar,
ekskoriasi
A: Neurodermatitis
P: desoksimetason 0,25% (S.UE pago dan sore)
Cetirizine 1x10mg
13. Nn.S, 28thn
S: pasien mengeluh muncul bercak putih di sekitar perut, gatal (-) sejak 2 bulan SMRS. Pasien sudah
berobat ke dokter diberi salep dan pil. Bercak masih terasa dan tidak ada rasa kebas.
status lokalis : regio abdomen terdapat makula hiperpigmentasi,
A: ptiriasis vesikolor DD MHPB
P: observasi
Myconazole 2 dd UE (pagi dan sore) konsul 2 minggu bila tidak membaik
14. Sdr. R, 30thn
S: pasien mengeluh muncul jerawat di punggung dan dada sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tidak disertai
gatal (-), pasien juga mengatakan keluhan dirasakan bertambah banyak, Pasien memberikan obat oles
canesten salep dan minum pil dari apotik
status lokalis : regio thorax : papular
A: ptiriasis versicolor
P: observasi
Ketoconazole 2x20mg
15. Tn.AL, 62thn

S: pasien mengeluh muncul bitnik-bintik merah kecil baru di belakang telinga kiri disertai rasa gatal (+)
sejak 1 minggu SMRS. Riwayat rosea (+) 6 bulan.
status lokalis : regio retroauricular sinistra terdapat makula hiperpigmentasi, papular
A: ptiriasis rosea DD dermatitis seboroik + psoriasis vulgaris
P: cetirizine 1x10mg, desoksimetason 0,25% (S.UE pago dan sore), metronidazole (S.UE pago dan sore)
16. Ny.SW, 40thn
S: kontrol obat habis. pasien mengeluh kaki dan telapak kaki dan jari-jari kaki masih kering dan
mengelupas, dan terkadang gatal (+). muncul bitnik-bintik merah kecil baru di belakang telinga kiri
disertai rasa gatal (+) sejak 1 minggu SMRS. Riwayat keratoderma plantaris (+) 6 bulan.
status lokalis : regio plantar pedis dan interdigiti pedis terdapat makula hiperpigmentasi, papular
A: keratoderma plantaris
P: cetirizine 1x10mg, desoksimetason 0,25% (S.UE), moisderm 20%
17. Ny.H, 35thn
S: Pasien mengeluh terdapat bekas luka di pipi kanan sejak 6thn SMRS. Bekas luka belum hilang sampai
sekarang
status lokalis : regio buccalis dextra terdapat makula hiperpigmentasi, popular berukuran milier
0,5x0,5cm
A: atopic scar + acne vulgaris (+)
P: ectoderm digunakan malam hari, madecassol digunakan pagi hari di bekas luka
18. An. AR, 15thn
S: kontrol obat habis. pasien mengeluh gatal-gatal dan muncul bentol berwarna merah kepala, leher,
punggung tangan, dan punggung kaki. Riwayat prurigo nodularis (+) 3 bulan.
status lokalis : regio kapitis, colli, dorsum manus, dorsum pedis terdapat makula hiperpigmentasi, nodul
2x2 cm
A: prurigo nodularis
P: cetirizine 1x10mg, inerson (S.UE), moisderm 20%
19. Tn.E,52thn
S: pasien mengeluh muncul bercak berwarna merah tebal di seluruh badan dan kepala ada ketombe (+),
rasa gatal (+), dan panas (+). Pasien sudah berobat ke dokter sudah diberi shampoo, salep dan pill
namun belum ada perubahan, keluhan yang sama pernah dirasakan tahun 2015
status lokalis : regio generalisata terdapat plak eritematosa, skuama tebal (+)
A: psoriasis generalisata
P: metotreksat 15mg selama 1 minggu (siklus I), cetirizine 1x10mg, as. Folat 3x1
20. Ny.H, 60thn (semua pasien kulit yang ini 10 juli)
S: kontrol obat habis. pasien mengeluh bercak merah semakin meleba di pipi kiri dan muncul bercak
baru di pipi kanan, gatal (+), nyeri (+), sedikit bengkak (+).
status lokalis : regio buccalis dex et sin terdapat makula hiperpigmentasi
A: CDLE (Chronic discoid lupus erythematosus) + Xerosis kutis
P: cetirizine 1x10mg, metiprednisolon 8mg-8mg-0, moisderm 20%
21. Ny.S, 58thn (mulai 15 juli)
S: pasien mengeluh kiri berair, dan sakit, kontrol 1 minggu post operasi katarak
status lokalis : VOD: 5/60 , VOS: 1/60
A: OS pseudofakia + descemetfold
P: levocine ED 6 gtt I OS, posop ED 6 gtt I OS, bralifek plus ED 6 gtt I OS
22. Tn.S, 78thn
S: pasien mengeluh mata kiri kemasukan benda sewaktu duduk dan sekarang berair terus , dan terasa
mengganjal, sakit(-)
A: OS keratitits
P: levocine ED 6 gtt I OS, hyalub ED 4 gtt I OS, cenfresh ED 4 gtt I OS
Control 1 minggu
23. Tn.S, 60thn

S: kontrol obat. pasien mengeluh penglihatan mata kiri membaik, bayangan hitam berkurang. Mata kiri
berair (+)
A: OS pseudofakia + ODS dry eye
P: catarlent 4 gtt I OS, hyalub 4 dd gtt I OS, LFX ED 4 dd gtt I OD
kontrol 1 minggu
24.Tn.S, 62thn
S: kontrol obat habis. pasien mengeluh penglihatan mata kiri buram, dan tampak putih.
status lokalis : VOD: 6/25 , VOS: LP (+)
A: OS afakia post ICCE ec luksasi + OS glaucoma + OS decompesanted
P: cenfresh 4 gtt I ODS, ocuflam 4 dd gtt I OS, LFX ED 4 dd gtt I OD
kontrol 1 minggu
25. Tn.M, 70thn
S: kontrol obat habis. pasien mengeluh mata nyut-nyutan.
status lokalis : VOD: 1/300 TOD: 19,3mmHg , VOS: 6/15 TOS: 22,5 mmHg
A: ODS Glaukoma
P: c-timol 0,5% 2 gtt I ODS, xalatan 4 dd gtt I OS, glauseta 2x250mg
kontrol 1 minggu
26. Tn.SA, 39thn
S: pasien mengeluh terdapat benjolan di kelopak bawah mata kiri sejak 10 hari SMRS. Sakit (+),
penglihatan tidak terganggu. Gatal (-)
status lokalis : VOD: 6/10, VOS: 6/10
A: ODS hordeolum
P: gentamicin salep 3x1 OS, tobroson ED 5 dd gtt I OS, as. Mefenamat 3x500mg, dexamethasone 3x1,
ciprofloxacin 2x1 selama 5 hari
27. Tn.SS, 62thn

S: pasien mengeluh mata kanan terkena kayu lalu mata menjadi belekan (+), sakit (+), gatal (+),
penglihatan menjadi keruh sejak 5 hari yang lalu.
status lokalis : VOD: 1/300, VOS: 6/40
A: OD ulkus kornea ec terkena kayu
P: pro MRS
Natacen ED OH dd gtt I OD
ketoconazole 2x1,
giflok ED OH dd gtt I OD
cefixime 2x100mg
as.mefenamat 3x500mg
28. Tn.F, 65thn
S: pasien mengeluh penglihatan menjadi berkabut pada mata kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu,
pusing (+), pasien juga mengeluh mata kiri nyeri (+) dan pasien sering merasa pusing, Riwayat DM (-)
status lokalis : VOD: 1/60 TOD: 21,5 mmHg, VOS: 2/60 TOS: 15,5mmHg
A: ODS katara imatur + OD glaukoma
P: pro OD PE + IOL setelah tekanan menurun
Timolol ED 2 dd gtt I OD
Catarlent ED 4 dd gtt ODS
29. An.K, 10thn
S: pasien mengeluh mata kanan terasa panas, pusing, dan bingung membedakan kontras seperti
penglihatan menjadi gelap.
status lokalis : VOD: 6/10 pupil 62 mm, VOS: 6/10 pupil 62 mm
pemeriksaan penunjang: pasien melihat Snellen chart samar
A: edema makula
P: noncort ED 4 dd gtt I OD, posop ED 4 dd gtt ODS
30. Tn. R, 51thn

S: kontrol obat habis. pasien datang mengeluh penglihatan mata kiri buram saat bangun tidur dan
terkadang linu
O: VOD : 6/8 TOD: 18.3 mmHg, VOS: 6/8 TOS: 19.7
A: Glaukoma ODS
P: cenfresh ED 3 dd gtt 1 ODS, timol ED 2 dd gtt I ODS, Xalatan ED 1 dd gtt I ODS
31. Tn. H, 43thn
S: pasien datang mengeluh setelah ganti kacamata penglihatan mata kanan berair, berkabut, silau,,
penglihatan kabut, riwayat operasi katarak sejak 3 tahun yang lalu. riw. HT(+)
O: TD: 190/110 mmHg, VOD : 1/300 TOD: 32.3 mmHg, VOS: 6/50 TOS: 18mmHg
A: cataract OS, glaucoma OD, pseudofakia OD
P: timolol ED 2 dd gtt I OD
glaucenta tab 3x250mg
KSR tab 1x1
kontrol 2 minggu
32. Tn. T, 58thn
S: S: kontrol obat habis. pasien datang mengeluh penglihatan mata kanan dan kiri masih berkabut
O: VOD : 2/60, VOS: 3/60, GDA: 100, HbsAg NEGATIF
A: POST OP Trauma kimia mata kiri
P: cenfresh ED 4 dd gtt 1 ODS, catarlent ED 4 dd gtt I ODS
33. Ny.S, 50thn
S: pasien datang mengeluh penglihatan mata kanan dan kiri kabur dan berkabut. Sakit (+) bila terkena
cahaya lampu sejak 1 minggu yang lalu
O: VOD : 6/8, VOS: 6/8, +2.00
A: ODS Katara insipien
P: sanbe tears ED 4 dd gtt 1 ODS, evaluasi 1 minggu, rencana operasi
34. Ny.S, 60thn

S: pasien datang mengeluh kedua mata berair, terdapat belekan diujung mata berwarna kuning, dan
pasien mengeluh kedua mata silau (+), penglihatan terganggu (-)
O: VOD : 625, VOS: 6/25
A: ODS dry eyes, ODS konjungtivitis
P: cenfresh ED 4 dd gtt 1 ODS, levocine ED 6 dd gtt I ODS
35. Ny.BS, 80thn
S: pasien datang mengeluh penglihatan kedua mata kurang jelas, pasien juga mengeluh sulit membuka
mata karena terasa berat.
O: VOD : 6/30, VOS: 6/25
A: ODS katara imatur
P: cenfresh ED 3 dd gtt 1 ODS, lenticular ED 3 dd gtt I ODS
36. Ny.A, 68thn
S: kontrol obat habis. pasien datang mengeluh penglihatan mata kiri buram saat bangun tidur dan
terkadang linu
O: VOD : 6/8 TOD: 18.3 mmHg, VOS: 6/8 TOS: 19.7
A: Glaukoma ODS cataract ODS
P: cenfresh ED 3 dd gtt 1 ODS, timol ED 2 dd gtt I ODS, Xalatan ED 1 dd gtt I ODS
37. Tn.W, 32thn
S: pasien datang mengeluh mata kanan berair sehabis kelilipan, keluhan juga disertai mata merah,
mengganjal, dan sakit sejak 1 hari SMRS.
O: VOD : 6/15, VOS: 6/8
A: corpal OD
P: ekstrasi corpal
gentamicine EO 3 dd I OD
LFX ED 6 dd gtt I OD
Hyalob ED 4 dd gtt I OD
kontrol hari senin (4 hari)

38. Nn.AZ, 28thn
S: pasien datang mengeluh setelah ganti kacamata penglihatan mata kanan berair, berkabut, silau,,
penglihatan kabut, riwayat operasi katarak sejak 3 tahun yang lalu. riw. HT(+)
O: VOD : 6/6, VOS: 6/6
A: tumor palpebrae superior OS dd Nevus
P: pro rujuk insisi
Xytrol EO 3 dd gtt I OS
Cenfresh ED 4 dd gtt I OS
39. Ny.R, 68thn
S: kontrol obat habis. pasien mengeluh mata kiri masih sakit (+), sedikit bengkak, terasa kering dan
penglihatan lebih silau bila terkena cahaya
O: VOD : 6/40 TOD: 21.0 mmHg, VOS: 6/40 TOS: 15.3 mmHg
A: Glaukoma ODS, hordeolum OS, ODS dry eyes
P: cenfresh ED 3 dd gtt 1 ODS, Xalatan ED 1 dd gtt I ODS, Na diklofenak 2x50mg,, glaucenta tab 2x250mg
40. Tn.T, 42thn
S: pasien datang mengeluh mata kiri sakit (+), merah (+), berair sejak 3 hari yang lalu.
O: VOD : 6/8, VOS: 6/8
A: OS konjungtivitis
P: cenfresh ED 4 dd gtt 1 OS, polidex ED 4 dd gtt I OS, kontrol 5 hari
41. Ny.E, 43thn
S: pasien datang mengeluh kedua mata sakit cekot-cekot, dan linu. Penglihatan kurang jelas tanpa
memakai kacamata, pusing (+).
O: VOD:1/60, VOS:2/60  visus saat memakai kacamata VOD : 6/20 TOD: 16.5 mmHg, VOS: 6/15 TOS:
13.7 mmHg
A: glaucoma OD
P: timolol ED 2 dd gtt I OD
Xalatan ED 1 dd gtt I ODS
glaucenta tab 3x250mg
KSR tab 1x1
Sanbe tears ED 3 dd gtt I ODS
42. Ny.S, 65thn
S: kontrol obat habis. pasien datang mengeluh kesemutan dan linu pada kedua sendi lutut
O: TD: 150/80 mmHg
A: DMT2 + OA Genu
P: metformin 3x500mg,
pioglitazone 1x30mg,
meloxicam 2x7.5mg,
ranitidine 2x150mg
43. Ny.M, 52thn
S: kontrol obat habis. pasien datang mengeluh berdebar dan sesak (+) tidak disertai dengan nyeri dada
O: TD: 170/90 mmHg
A: hyperthyroid
P: tyrozol 1x100mg, propanolol 2x20mg
44. Ny.D, 49thn
S: kontrol obat habis. pasien datang tidak ada keluhan
O: TD: 130/80 mmHg
A: DMT2 + GERD
P: novomix 20-0-15 unit
Lansoprazole2x20mg
Neurodex 1x1 tab
Sucralfat syr 4 dd cth II

Metoclopramide 3x1 tab
45. Ny.D, 49thn
S: kontrol obat habis. pasien datang tidak ada keluhan
O: TD: 150/70 mmHg
A: hepatoma related Hep.B + HT stage 1
P: Lansoprazole2x30mg
Sucralfat syr 4 dd cth II
MST tab 0-0-1
Neurodex tab 1x1
amlodipine tab 0-0-5mg
46. Tn.S, 42thn
S: kontral obat habis. pasien tidak ada keluhan
O: TD:120/80 mmHg
A: DVT + DM
P: amlodipine 1x10mg
gluqoidone 1x10mg
simvastatin 0-0-20mg
as. mefenamat 3x500mg
allupurinol 2x100mg
47. Ny.S, 35thn
S: konsulan poli obgyn dengan DM + post op SC
O: TD:130/80 mmHg, GDA: 425mg/dl
A: DM
P: glimepiride 1x2 mg (mane) metformin 3x500mg
48. Ny.E, 65thn

S: pasien mengeluh lemas, sering muntah-muntah dan kaki kiri nyeri, kemerahan sejak 3 hari yang lalu
O: keadaan umum: Tampak sakit berat, TD:90/80 mmHg, HR: 65x/mnt reguler, lemah, RR: 24x/mnt,
S:37.0C
GDA: 400mg/dl
A: DM + selulitis pedis sinistra
P: pro MRS
Lansoprazole 2x30mg
Gabapentin 0-0-300mg
Novorapid 4-4-4 unit
Neurodex tab 2x1
49. Ny.S, 56thn
S: pasien kontrol ke poli penyakit dalam dengan keluhan badan lemas. Riw. DM (+) CKD(+)
O: keadaan umum: Tampak sakit berat, TD:1000/80 mmHg, HR: 85x/mnt reguler, adekuat, RR: 24x/mnt,
S:37.0C
GDA: 502mg/dl
A: DM hiperglikemia + CKD + retinopathy DM + HHF + OA + Anemia + gastropati DM
P: pro MRS
Adalat oros 0-0-30mg
Candesartan 8mg-0-0
Furosemide 20mg-0-0
Meloxicam 1x15mg
Nonemi tab 1x1
Lansoprazole 2x30mg
Gabapentin 0-0-300mg
Novorapid 4-4-4 unit, 15 menit sebelum makan
50. Tn.J, 68thn
S: kontrol obat habis

O: TD:110/80 mmHg
A: DM + post CVA + neuropathy DM
P: levemir 0-0-8IU
Simvastatin 0-0-20mg
Neurodex tab 1x1
CPG 75mg-0-0
51. Ny.R, 55thn
S: Pasien datang mengeluh kaki kiri kesemutan dari lutut sampai pinggang sejak 3 bulan SMRS. Saat
dibawa jalan 5 meter kaki kiri sudah terasa sakit sekali. Keluhan juga disertai dengan kaki kanan terasa
linu sejak 4 tahun yang lalu. Sebelumnya sudah berobat lalu sembuh dan timbul kembali di kedua
tangan dirasakan hilang-timbul. Demam (-). Riw. HT (-), DM (+), kolestrol (+). Riw. Alergi (-) pengobatan :
meloxicam, ranitidine,
O: TD:120/80 mmHg,
Status lokalis : lassec >70 derajat
Genu dextra : krepitasi (-), hiperemis(-), nyeri tekan (+)
A: CHF + prediabetes + OA genu dextra
P:furosemide 40mg-0-0,
Meloxicam 1x7,5mg,
Lansoprazole 2x30mg
Pemeriksaan penunjang : lab GDP, G2PP, BUN/CR, UA, Profil lipid
Foro rontgen genu dextra AP/Lat + thorax
Rencana pada kontrol selanjutnya lumbosacral AP/Lat + fisioterapi
52. Tn.I, 55thn
S: Pasien datang mengeluh nafsu makan masih menurun post MRS. Mual (+), muntah(-), Demam (-),
sakit kepala (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Riw. HT (+), DM (-), kolestrol (+). Riw. Alergi (-)
O: TD:90/60 mmHg,
Status lokalis : lassec >70 derajat
Genu dextra : krepitasi (-), hiperemis(-), nyeri tekan (+)

A: DMT2 (riwayat hipoglikemi) + gastropati DM + ACKD
P:Nonemitab 2x1
Sucralfat syr 3 dd cth II, 30 menit sebelum makan
Lansoprazole 2x30mg
Xanda syr 2 dd cth I
Kontrol 1 minggu, Rencana pada kontrol selanjutnya lab lengkap
53. Ny.H,51thn
S: Pasien datang dengan keluhan batuk kering ± 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan hilang-timbul.
Pasien mengatakan bahwa terkadang keluhan disertai dengan rasa tidak enak di dada dan terkadang
pasien merasa sesak saat tidur. Saat tidur pasien hanya memerlukan 1 bantal, tidak pernah terbangun
dari tidur karena sesak, nyeri dada disangkal dan pasien dapat melakukan aktivitas sehari-harinya
dengan baik. Keluhan tidak disertai dengan demam. Pasien mengatakan bahwa hal ini pernah dirasakan
sebelumnya pada tahun 2012 namun batuk dapat hilang sendiri dengan minum obat batuk. Selain
mengeluh batuk pasien juga mengeluhkan rasa kaku pada kedua tangannya dan wajah yang sudah
dirasakan selama ± 13 tahun. Awalnya pada tahun 2006 pasien mengeluh kedua tangannya kaku yang
lebih terasa pada pagi hari namun keluhan tersebut hilang-timbul. Rasa kaku hanya dirasakan di kedua
tangan dan tidak merambat sampai ke lengan atau ekstremitas lain. Tahun 2012 rasa kaku pada tangan
dirasakan terus-menerus hingga sulit untuk digerakkan. Pasien mengatakan bila ingin mengambil barang
kedua tangannya tidak bisa menggenggam secara rapat dan jari tanganpun sulit untuk ditekuk. Hal ini
menyebabkan pasien susah untuk mengambil barang. Selain di kedua tangan rasa kaku tersebut mulai
terasa di anggota tubuh lain seperti di wajah dan esktremitas lain. Pasien mengatakan 3 tahun terakhir
kulit wajahnya seperti ditarik, kelopak matanya menjadi lebih turun dan pasien mulai merasa tidak
nyaman saat bicara atau makan karena mulut terasa tertarik dan menjadi lebih kecil dari sebelumnya.
Selain itu pasien juga mengeluh lengan dan kaki menjadi kaku hingga tidak nyaman saat dibuat berjalan
dan terasa sakit, badan juga terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pasien lalu berobat ke interna pada
tahun 2012 lalu dirujuk ke poli kulit. Di polit kulit pasien diberitahu menderita penyakit scleroderma dan
dilakukan pengobatan. Tahun 2019 pasien datang ke poli penyakit dalam dari konsulan poli kulit karena
keluhan batuk dan sesaknya. Mual-muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan
tidak berkurang. Makan dan minum seperti biasa, 3x sehari. Sekarang pasien mengkonsumsi
Metilprednisolon 4mg dan obat salep untuk kulit keringnya.
O:
Keadan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : E4M6V5
Vital sign :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 36,2° C
Status general :
Kepala
• Normochepali
Mata
• Conjunctiva tidak anemis
• Sklera tidak tampak ikterik
• Pupil: isokor kiri & kanan, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya langsung +/+
Hidung
• Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
• Septum : terletak ditengah dan simetris
• Mukosa hidung : tidak hiperemis
• Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan
Telinga
• Daun telinga : normal
• Liang telinga : lapang
• Membrana timpani : intak
• Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
• Serumen : tidak ada
• Sekret : tidak ada
Mulut dan tenggorokan
• Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis
• Gigi geligi : lengkap, ada karies
• Palatum : tidak ditemukan torus
• Lidah : normoglosia
• Tonsil : T2/T2 tenang

• Faring : tidak hiperemis
Leher
- Kelenjar getah bening :Tidak teraba membesar
• Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
• Trakea : letak di tengah
• JVP : 5+2
Thorax
• Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : bising nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-
• Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus 4x per menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
• Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem
• Ekstremitas Bawah
Region kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Region kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem
A: systemic sclerosis
P: - Metilprednisolon 4mg-0-0 selama 7 hari
- Lactrin 3x1
- Cetirizine 1x1
- Neurodex 1x1
- Konsul Spesialis Penyakit Dalam (Reumatologi)
- Pemeriksaan anjuran berupa : CT-scan, foto thorax
KASUS PUSKESMAS
1. An. MJ, 5thn, BB:14kg
S: pasien datang dengan demam sejak kemarin malam, demam timbul mendadak dan sudah diberi obat
penurun demam namun beberapa jam kemudian demam lagi. Menurut ibu pasien, badan pasien aga
kemerahan, dan tidak ditemukan adanya bintik-bintik pada badan. 2 hari sebelumnya pasien ada batuk
(+) pilek (-), sesak (-) Pasien sempat muntah 1x 10 menit sebelum masuk IGD PKM Wonoasih. BAB dan
BAK dalam batas normal. Perdarahan gusi (-), mimisan (-).
Riwayat kejang (-), riwayat imunisasi (+) lengkap, riwayat cacar (+)
O: Nadi: 88x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu:38,8C
Thorax: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), BJ I&II reguler
Abdomen : NT (-), supel (+), BU (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : AH (+/+/+/+), CRT <2s
RUMPLE NEED: NEGATIF
A: obs febris H+1 + vomiting tanpa dehidrasi

P: paracetamol 2 tab/ GG 2 tab/ vit.C 2 tab dibikin puyer  3 dd pulv I
Edukasi bila demam berlangsung sampe 3 hari atau pasien mengalami mimisa untuk segera kontrol dan
cek darah.
2. An. A, 10thn, BB:25kg
S: pasien datang dengan demam sejak kemarin malam, demam timbul mendadak dan sudah diberi obat
penurun demam namun beberapa jam kemudian demam lagi. Pasien juga mengeluh batuk (+) pilek (-),
sesak (-) Pasien sempat muntah 1x 10 menit sebelum masuk IGD PKM Wonoasih. BAB dan BAK dalam
batas normal. Perdarahan gusi (-), mimisan (-).
Riwayat kejang (-), riwayat imunisasi (+) lengkap
O: Nadi: 72x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu:38,2C
RUMPLE NEED: NEGATIF
A: obs febris H+1 + vomiting tanpa dehidrasi
P: paracetamol 3 tab/ GG 3 tab/ vit.C 3 tab dibikin puyer  3 dd pulv I
Edukasi bila demam berlangsung sampe 3 hari atau pasien mengalami mimisan untuk segera kontrol
dan cek darah.
3. An. M, 3thn, BB:14kg
S: pasien datang dengan demam sejak tadi pagi, demam timbul secara mendadak. Pasien belum diberi
obat penurun demam dan langsung dibawa ke IGD PKM Wonoasih. Menurut keluarga pasien, mata
pasien sempat mendilik ke atas dan badan menggigil selama 1 menit dan selama kejadian pasien masih
sadar. pasien juga mengeluh batuk (+) sejak tadi malam. pilek (-), sesak (-) muntah (-). Makan dan
minum masih baik. BAB dan BAK dalam batas normal. Perdarahan gusi (-), mimisan (-).
Riwayat kejang (-), riwayat imunisasi tidak diketahui (ibu pasien tidak dapat menjawab)
O: Nadi: 122x/mnt
RR: 24x/mnt
Suhu:38,2C
A: obs febris H+1 susp Kejang demam sederhana
P: paracetamol syr cth I observasi 30 menit  demam tidak turun atau suhu bertambah naik segera ke
RS terdekat untuk observasi kejang.
Hasil observasi 30mnt setelah pemberian paracetamol  suhu 39,4C
4. An. MR, 16 bulan, BB:7 kg
S: pasien datang dengan batuk pilek sejak kemarin malam, demam (+) namun tidak tinggi, Pasien juga
mengeluh batuk (+) pilek (-), sesak (-) muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Perdarahan gusi (-),
mimisan (-).
Riwayat kejang (-), riwayat imunisasi (+) lengkap
O: Nadi: 100x/mnt
RR: 28x/mnt
Suhu:37,2C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-), PCH (-)
Thorax: retraksi sela iga (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), BJ I&II reguler
A: TFA
P: paracetamol 1 1/2 tab/ GG 1 tab/ vit.C 1/2 tab dibikin puyer  3 dd pulv I
Bila selama 2 hari batuk tindak membaik dan setelah minum obat tidak ada perubahan segera kontrol ke
poli.
5. Sdr. H, 20thn
S: pasien datang mengeluh pusing sejak kemarin, pusing tidak berputar hanya terasa nyut-nyutan.
Penglihatan buram, mual (+) muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Makan dan minum masih
baik, BAK dan BAB dalam batas normal.
O: Nadi: 65x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu:36,2C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-), PCH (-)
Thorax: retraksi sela iga (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), BJ I&II reguler
Abdomen : NT (-), supel (+), BU (+)
A: malaise
P: na diklofenak 2x50mg dan vit. B-complex 1x1 tab
6. Nn.Y, 17thn
S: pasien datang mengeluh mual-mual sejak 5 hari yang lalu, keluhan disertai muntah 2x sedikit. pusing
(-) Makan dan minum masih baik, BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien sudah berobat sejak hari
jumat karena demam dan diberi antibiotik dan pasien merasa mual sehabis minum obat antibiotik.
O: Nadi: 60x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu:36,2C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
A: dispepsia
P: omeprazole 2x1 tab sebelum makan
7. Nn.A, 30 thn
S: pasien datang mengeluh sakit gigi sebelah kiri sejak kemarin, keluhan disertai pusing (+) seperti nyut-
nyutan dan nyeri pada mata sebelah kiri. Makan menjadi tidak enak dan susah untuk mengunyah. Pasien
belum berobat.
O: TD : 120/89 mmHg
Nadi: 60x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu:36,1C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
THT: terdapat plak/karies pada molar 1 atas sebelah sinistra
A: Karies + ginggivitis
P: as. Mefenamat 3x500mg
8. Tn. M, 70thn
S: pasien datang demam sejak 10 hari yll. Demam dirasakan naik-turun. Mual (+). Muntah (-) disertai
badan lemas (+), nafsu makan menurun, 2 hari terakhir pasien sudah merasa enakan, demam (-), dapat
tidur dengan baik, namun pasien masih merasa pusing dan kepala terasa berat terutama di tengkuk.
BAB & BAK dalam batas normal. Riw. HT (-), DM (-), Kolestrol (+) control dengan obat simvastatin
1x20mg.
O: TD : 110/70mmHg
Nadi: 70x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu:36,2C
keadaan umum: CM, baik
Kepala: CA (-/-), SI (-/-) coated tongue (-)
A: susp. Thypoid fever + Malaise
P: omeprazole 2x1 tab, paracetamol 3x500mg, vit.Bcomp 1x1 tab
Dianjurkan untuk besok pagi Kontrol ke poli untuk periksa darah
9. An. A, 10 bulan, BB: 7kg
S: pasien datang mengeluh batuk sejak 5 hari yll. Keluhan disertai demam (+) sudah diberi obat
paracetamol namun demam masih timbul, pilek (+), tidak ada sesak (-), Muntah (-) nafsu makan
menurun, menurut ibu pasien, keluhan semakin berat 2 hari terakhir. BAB & BAK dalam batas normal.
Riwayat kejang disangkal.
O: Nadi: 132x/mnt
RR: 28x/mnt
Suhu:38,2C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-) mata tidak cowong, PCH (-)
Thorax: retraksi sela iga (-) vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-), BJ I&II reguler
A: susp. Bronchopneumonia
P: pro mrs
IVFD: D5 ½ NS 700cc/24 jam
Inj. Paracetamol 3x70mg
Rencana anjuran foto rontgen thorax dan periksa lab darah
10. Tn. MJ, 31thn
S: pasien datang dada berdebar sejak 30 menit yll. Keluhan disertai tiba-tiba disertai Pusing (+). Nyeri
dada (-), mual (-) muntah (-). Riwayat jantung (-), HT (-)
O: TD : 140/90mmHg
Nadi: 96x/mnt
RR: 24x/mnt
Suhu:36,2C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
HASIL EKG : dalam batas normal
A: Chest discomfort
P: Na diklofenak 2x50mg
Dianjurkan untuk besok pagi Kontrol ke poli

11. Tn. A, 65thn
S: pasien datang nyeri dada kiri sejak kemarin, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar.
Keluhan disertai badan terasa lemas, sesak (-), mual (+), muntah (-)
O: TD : 110/60mmHg
Nadi: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu:37,2C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
HASIL EKG : dalam batas normal
A: Chest pain
P: omeprazole 2x1 tab, vit.bcomp 1x1 tab, Na diklofenak 2x50mg
Dianjurkan untuk besok pagi Kontrol ke poli
12. Ny. M, 64thn
S: pasien datang mengeluh pusing berputar sejak tadi pagi. Keluhan disertai mual (+) muntah (+) 1x
berisi cairan. Makan dan minum bekrurang, badan terasa lemas, Riwayat jantung (-), HT (-)
O: TD : 110/60mmHg
Nadi: 65x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu:36,5C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
A: BPPV
P: Inj. Difehidramin 1x1 amp
PO; Betahistine 3x6 mg, Na diklofenak 2x50mg
Observasi 1 jam keluhan berkurang boleh pulang
13. Ny. R, 25thn
S: pasien datang mengeluh nyeri pinggang kanan menjalar ke perut bagian bawah sejak jam 8 malam
tadi . Keluhan disertai mual (+) muntah (+) 5x sejak jam 12 malam berupai cairan. Demam (-), Makan
dan minum masih baik, BAK dan BAB dalam batas normal.
O: TD : 110/60mmHg
Nadi: 85x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu:36,3C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
A: kolik renal susp.nefrolithiasis
P: Inj. ketorolac 1x1 amp
Inj. Hyocine 1x1 amp
PO: Na diklofenak 2x50mg, ondancentron 3x1 tab
14. Ny. I, 35thn
S: pasien datang mengeluh sakit kepala dibagian tengkuk sejak 1 jam yll. Keluhan tidak disertai mual (-)
muntah (-). Riwayat HT (+) tidak terkontrol.
O: TD : 130/90mmHg
Nadi: 80x/mnt
RR: 22x/mnt
Suhu:36,2C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Ekstremitas : AH (+/+/+/+), CRT <2s, motorik (5/5/5/5)
A: tension type headache
P: Inj. ketorolac 1x1 amp
PO: Na diklofenak 2x50mg
15. Ny. K, 40thn
S: pasien datang mengeluh sesak sejak jam 8 malam kemarin. Keluhan disertai batuk berdahak 2 hari,
demam (-), nyeri dada (-), mual (-) muntah (-). Kemarin sudah minum obat dexamethasone, GG,
salbutamol, lalu pasien enakan lalu kambuh lagi. Sesak dirasakan setelah melakukan aktivitas. Riwayat
asthma (+), riwayat alergi debu (+)
O: TD : 150/110mmHg
Nadi: 85x/mnt
RR: 29x/mnt
Suhu:36,5C
Kepala: CA (-/-), SI (-/-) PCH (-) sianosis (-)
Thorax: retraksi sela iga (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+), BJ I&II reguler
A: asthma bronkiale
P: nebul Ventolin 1x1 respule
PO: metilprednisolon 4mg/salbutamol 2mg/ambroxol 30mg 3x1
Observasi sesak dan wheezin keluhan berkurang, wheezing berkurang, boleh pulang
16. Tn.K,60thn
S: pasien datang dengan keluhan demam sejak minggu malam. Demam dirasakan naik-turun, disertai
dengan pusing(+), nafsu makan masih baik, mual (-), muntah(-) nyeri perut (-). BAB dan BAK dalam batas
normal. Riwayat HT (+) DM (+) kontrol rutin dengan glibenclamid 1x1.
O: TD: 120/80 mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
S: 37,1C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax: vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I&II reguler
Abdomen ; BU (+) supel (+) NT (+) regio epigastrium
Ekstremitas : CRT <2s, AH (+/+/+/+)
A: Obs Febris H+2 +DMT2 + HT stage I
P: paracetamol 3x500mg, vit. B-complex 1x1 tab, KIE untuk kontrol ke poli untuk periksa darah
17. Ny.K,60thn
S: pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 jam sebelum datang ke puskesmas Wonoasih. Sesak
terjadi secara mendadak dan disertai nyeri pada uluhati (+), nyeri dada disangkal, mual (-), muntah (-)
BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (-) DM (-) riwayat jantung (-)
O: TD: 150/100 mmHg
HR: 113x/mnt
RR:34x/mnt
S: 37,1C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) PCH (+) sianosis (-) retraksi otot sternocleidomastoideus (+)
Thorax: retraksi sela iga (+), vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (+/+) BJ I&II reguler
Ekstremitas : CRT 2s, Akral dingin (+/+/+/+) Oedem (-/-/+/+) minimal
A: HHF dd asthma bronkiale + HF dd Cor pulmonale
P: nebul challange ventolin 1x1 respule
Observasi keluhan
Pro rujuk
Catatan : pasien menolak dirujuk, setelah dirujuk pasien merasa enakan dan meminta pulang.
18. Nn.HM,24thn
S: pasien datang dengan keluhan muntah lebih dari 5x sejak pagi tadi. Muntah berisi cairan bening dan
sedikit, disertai dengan demam (+) naik turun, mual (+).BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien belum
minum obat. nafsu makan berkurang, minum masih baik. Riwayat menstruasi awal bulan (+).
O: TD: 100/70 mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,1C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Abdomen ; BU (+) supel (+) NT (+) regio epigastrium dan hipokondria sinistra
A: Obs vomiting tanpa dehidrasi
P: domperidone 2x10mg, omeprazole 2x20mg, PCT 3x500mg, KIE untuk kontrol ke poli jika keluhan
tidak ada perbaikan.
19. An.A, 4,5thn, BB: 24kg
S: pasien datang dengan keluhan BAB cair 4x sejak jam 12 malam tadi. BAB cair disertai ampas (+)
sedikit, lendir (+) darah (-), Muntah (+) 1x berisi cairan bening dan sedikit, demam (+), BAK dalam batas
normal, kencing terakhir jam 17.00, pasien terlihat lemas, Pasien belum minum obat. nafsu makan
berkurang, rasa haus tidak meningkat
O:
HR: 120x/mnt
RR:22x/mnt
S: 36,7C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) mata tidak cowong
Abdomen : BU (+) supel (+) NT (-) turgor kulit masih baik

A: GEA dengan dehidrasi ringan
P: pro mrs
IVFD : RL 1620cc/24 jam
Inj. Ondancentron 2x 2,5mg
Inj. PCT 3x250mg (jika demam)
Oralit 200cc/diare
Zinc tab 1x10mg
20. Sdr.E,29thn
S: pasien datang dengan keluhan pusing cekot-cekot di kepala sebelah kanan sejak kemarin. Mual (+)
Muntah (-), penglihatan buram (-) pasien merasa badannya sedikit demam (+). BAB dan BAK dalam
batas normal. nafsu makan berkurang, minum masih baik. Riwayat HT (+) amlodipin 1x10 sudah tidak
pernah kontrol.
O: TD: 160/110 mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,6C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) RCL/RCTL +/+
Ekstremitas : CRT <2s, AH (+/+/+/+) Motorik (5/5/5/5)
A: migrain tanpa aura + HT stage II
P: amlodipin 1x5mg -> observasi keluhan dan tensi darah
As. mefenamat 3x500mg, KIE untuk kontrol ke poli untuk hipertensi.
21. Sdr.F, 32thn
S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu disertai pilek, badan lemas,
nafsu makan berkurang , pusing (+), demam (+) 2 hari terakhir, sesak (-), nyeri dada (-) Mual (-) Muntah
(-), keringat malam (-), BAB dan BAK dalam batas normal., minum masih baik. Riwayat teman dan
lingkungan sekitar yang memiliki keluhan batuk yang sama dengan pasien disangkal. Pasien sudah
minum obat obh namun tidak ada perbaikan.
O: TD: 120/80 mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
S: 36,0C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax: vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (+/-) saat inspirasi, BJ I&II reguler
A: ISPA dd Susp.TB Paru
P: amoxicilin 3x500mg , dexamethasone 3x0,5mg, PCT 3x500mg, GG 3x1 tab
KIE untuk kontrol ke poli jika tidak ada perbaikan dan anjuran untuk foto rontgen thorax.
22. Ny.BS, 58thn
S: pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 5 hari yang lalu disertai pusing (+), nyeri ulu hati,
nafsu makan berkurang , Mual (+) Muntah (-), demam (-) nyeri ulu hati disangkal, BAB dan BAK dalam
batas normal. Riwayat DM (+) tidak terkontrol, HT (-)
O: TD: 180/100 mmHg
HR: 76x/mnt
RR:22x/mnt
S: 36,0C
SpO2 98%
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax: vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (+/-) saat inspirasi, BJ I&II reguler
Abdomen ; BU (+) supel (+) NT (-)
GDA : 217 mg/dl
A: HT urgency + DMT2
P: captopril 1x25mg (SL) observasi TD, glibenclamid 1x2mg (mane), omeprazole 2x20mg
Setelah observasi 30menit kemudian TD 160/90mmHg
KIE kontrol ke poli untuk DM dan Tekanan darah
23. An.AK, 3thn, BB: 15kg
S: pasien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 5x sejak jam tadi sore. BAB cair disertai ampas (+)
sedikit, lendir (-) darah (-), Muntah (+) setiap makan dan minum berisi makanan atau minuman yang
dimasukkan, demam (+) tidak terlalu tinggi, , kencing terakhir tadi sore, pasien terlihat lemas, Pasien
belum minum obat. Di IGD Puskesmas Wonoasih pasien muntah 3x nafsu makan berkurang, rasa haus
meningkat.
O:
HR: 120x/mnt
RR:22x/mnt
S: 36,3C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) mata cowong (+/+)
Abdomen : BU (+) 5x/mnt, supel (+) NT (-), timpani (+) turgor kulit masih baik
A: GEA dengan dehidrasi ringan-sedang + obs vomitus profus
P: pro mrs
IVFD : RL 1250cc/24 jam
Inj. Ondancentron 3x 1,5mg
Inj. PCT 3x150mg (jika demam)
Oralit 200cc/diare
Zinc tab 1x10mg
24. Nn.S, 20thn
S: pasien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 5x sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan
bahwa setiap makan pasien BAB, BAB cair disertai ampas (+) sedikit, lendir (-) darah (-), mual (+)
Muntah (-), demam (-), Pasien belum minum obat. Makan dan minum masih bisa.
O: TD: 100/90 mmHg
HR: 64x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,1C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) mata cowong (-/-)
Abdomen : BU (+) 5x/mnt, supel (+) NT (-), timpani (+) turgor kulit masih baik
A: diare akut tanpa dehidrasi
P: loperamide 3x1 tab, antasida 2x1 tab, Oralit 200cc/diare
25. An. HZ, 7thn, BB: 18kg
S: rujukan dokter Tjipto, SpA untuk nebul ventolin 1 ampul, pasien datang dengan keluhan batuk dan
demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan hilang-timbul, sesak (-), Mual (-) Muntah (-),
keringat malam (-), BAB dan BAK dalam batas normal., minum masih baik. Riwayat bapak juga sedang
batuk-batuk 1 minggu yang lalu.
O:
HR: 70x/mnt
RR:16x/mnt
S: 36,0C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) PCH (-) Sianosis (-)
Thorax: vesikuler (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) saat inspirasi, BJ I&II reguler
A: ISPA dd Susp.Bronchopneumonia
P: nebul ventolin 1x1 respule
KIE untuk kontrol ke poli jika tidak ada perbaikan dan anjuran untuk foto rontgen thorax.
26. Tn.T. 70thn
S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 15 menit sebelum datang ke IGD PKM Wonoasih.
Demam terjadi secara tiba-tiba, keluarga pasien mengatakan bahwa badan pasien sudah panas dan
lemas. Sebelum kejadian pasien masih bisa berkomunikasi dan beraktivitas. Riwayat trauma (-), mual (-),
muntah(-) bicara pelo (-) kejang (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (-) DM (-) tidak
diketahui
O: GCS E4M5V3, kesadaran: apatis, GDA : 172mg/dl
TD: 170/110 mmHg
HR: 120x/mnt
RR:34x/mnt
S: 39,6C
Kepala : CA (+/+) minimal, SI (-/-), sianosis (-), PCH (-)
Thorax: retraksi sela iga (+), vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) BJ I&II reguler
Ekstremitas : CRT 2s melambat, AH (+/+/+/+), motorik sulit dievaluasi, lateralisasi (-)
Siriraj score : -8
A: Susp CVA + susp sepsis
P: pro rujuk, pro mrs
IVFD : NS 0,9% 10 tpm
Inj. Paracetamol 3x1gr
Inj. Citicolin 2x1 amp
Inj. Mecobalamin 2x1 amp
Anjuran untuk cek darah lengkap dan SE, EKG
27. Tn.J,55thn
S: pasien datang dengan keluhan perut terasa begah dan panas pada bagian dada yang menjalar ke
leher sejak kemarin. Pasien juga mengeluh nyeri dibagian belakang kepala (+), pasien mengatakan
keluhan dirasakan setelah makan mangga 5 buah. Demam (-), nafsu makan masih baik, mual (-),
muntah(-) nyeri perut (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat HT (-) DM (-)
O: TD: 130/90 mmHg
HR: 65x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,1C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)

A: GERD
P: omeprazole 2x20mg, Na diklofenak 2x50mg,
Edukasi pasien untuk tidak langsung tidur atau berbaring setelah makan, menghindari makanan yang
terlalu asam seperti mangga, dan makanan pedas, teh, kopi, dan untuk kontrol ke poli bila keluhan tidak
membaik setelah minum obat.
28. Tn.T,46thn
S: pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu. Demam (-), sesak (-), Mual (-)
Muntah (-), keringat malam (+), BAB dan BAK dalam batas normal, makan dan minum masih baik.
Riwayat ibu pasien juga juga sedang batuk-batuk 1 minggu yang lalu.
O: TD: 120/80mmHg
HR: 64x/mnt
RR:24x/mnt
S: 36,1C
A: ISPA
P: GG 3X1 tab, Dexamethasone 3x0,5mg, antasida 2x1 tab
29. Tn. EY, 28thn
S: pasien datang dengan keluhan demam sejak jumat pagi kemarin. Demam dirasakan paling tinggi saat
sore-malam hari dan menurun saat pagi hari, Mual (+) Muntah (+) 1x setelah minum obat antasida 10
menit yang lalu, badan terasa lemas, pasien sudah berobat ke dokter dan diberi obat kotrimoksasol,
paracetamol, omeprazole, BAB dan BAK dalam batas normal. Nafsu makan menurun. Pasien belum
pernah cek darah.
O: TD: 100/80mmHg
HR: 65x/mnt
RR:24x/mnt
S: 39,0C
A: Susp. DF dd typhoid fever
P: obat dari dokter yang sebelumnya dilanjutkan kecuali obat antasida.
Besok pagi untuk kontrol ke poli untuk periksa lab darah.
30. An. I, 3thn 4 bulan, BB: 12kg
S: pasien datang dengan keluhan batuk sejak tadi malam. Demam (+) baru diberi obat paracetamol tadi
pagi, Mual (-) Muntah (-), sesak (-), BAB dan BAK dalam batas normal, makan dan minum masih baik.
O:
HR: 80x/mnt
RR:24x/mnt
S: 37,1C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) PCH (-) Sianosis (-), faring hiperemis
A: Tonsilofaringitis akut
P: GG 2tab/CTM 2mg (puyer) 3x1, paracetamol 3xcth I
31. Nn. R, 20thn
S: pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 3 hari yang lalu. Saat kencing pasien tidak lampias
dan keluarnya sedikit-sedikit, anyang-anyangan (+), demam (+) 1 hari terakhir, disertai nyeri perut
bagian bawah (+), nyeri pinggang (-),Mual (-) Muntah (-) BAK darah (-). Pasien belum pernah berobat.
O: TD: 110/70mmHg
HR: 65x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,2C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Thorax: vesikuler (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-) saat inspirasi, BJ I&II reguler
Abdomen: BU (+) supel (+) NT (+) Suprapubik
A: cystitis
P: cefixime 2x200mg selama 5 hari, Na diklofenak 2x50mg.
Kontrol ke poli bila tidak ada perbaikan setelah minum obat.
32. Ny. H, 45thn
S: pasien datang dengan pusing cekot-cekot sejak tadi pagi. Mual (+) Muntah (-).
O: TD: 90/60mmHg
HR: 60x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,1C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Abdomen: BU (+) supel (+) NT (+) Suprapubik
A: cephalgia + hypotension
P: as.mefenamat 3x500mg, Omeprazole 2x1 tab
Kontrol ke poli bila tidak ada perbaikan setelah minum obat.
33. Ny. E, 60thn
S: pasien datang dengan pusing cekot-cekot di kepala sebelah kanan sejak 1 jam yang lalu. Mual (+)
Muntah (+) 1x, nyeri perut bagian bawah, BAB dan BAK dalam batas normal.
O: TD: 160/110mmHg
HR: 68x/mnt
RR:22x/mnt
S: 36,0C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-)
Abdomen: BU (+) supel (+) NT (-)
A: HT stage II + cephalgia
P: Na diklofenak 2x50mg
Observasi TD cek ulang 30 menit  enakan boleh pulang
34. Sdr. 18thn
S: pasien datang dengan BAB cair (+) >5x lendir (-) darah (-) sejak tadi sore. Mual (+) Muntah (-) makan
dan minum masih baik. BAK dalam batas normal
O: TD: 130/80mmHg
HR: 80x/mnt
RR:22x/mnt
S: 36,0C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) mata tidak cowong
Abdomen: BU (+) supel (+) NT (+) hipokondria sinistra
A: Diare akut tanpa dehidrasi
P: oralit 200cc/diare, loperamide 2x1 tab, antasida 2x1 tab
35. Tn. AY, 30thn
S: pasien datang dengan nyeri pada ibu jari tangan kanan secara tiba-tiba sejak 4 hari yang lalu. Riwayat
trauma (-), pasien sempat menusuk jarinya dengan jarum untuk mengeluarkan nanahnya namun ibu
jarinya semakin bengkak dan kemerahan. Riw.DM (-)
O: TD: 120/80mmHg
HR: 80x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,0C
Status lokalis regio digiti I manus dextra: oedem (+) hiperemis (+) pus (+) blood cloth (+) NT (+)
A: abses digiti I manus dextra
P: cefixime 2x100mg, asam mefenamat 3x500mg
36. Sdr.H, 18thn
S: pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Sudah berobat ke PKM Bantaran diberi 2
macam obat dan baru diminum 10 menit yang lalu. Mual (+) muntah (-), BAB&BAK dalam batas normal,
makan dan minum masih baik. Badan terasa lemas.
O: TD: 110/70mmHg
HR:80x/mnt
RR:25x/mnt
S: 38,9C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) PCH (-)
Abdomen : BU (+) 5x/mnt, supel (+) NT (-), timpani (+)
A: obs febris H+4 ec susp DF + nausea
P: pro mrs
IVFD : RL 14 tpm
Inj. PCT 3x1g (jika demam)
PO: Domperidone 2x1 tab
37. Sdr.H, 18thn
S: pasien datang dengan keluhan mual sejak 1 minggu yang lalu. muntah (-), sudah berobat namun mual
masih ada,BAB&BAK dalam batas normal, makan dan minum masih baik. Nafsu makan menurun.
O: TD: 130/80mmHg
HR:60x/mnt
RR:20x/mnt
S: 36,0C
Kepala : CA (-/-) SI (-/-) PCH (-)
Abdomen : BU (+) 5x/mnt, supel (+) NT (-), timpani (+)
A: nausea
P: xanda syr 3 dd cth I

Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASUS IGD

1. Tn. H. Usman, 72 thn

riwayat PPOK (+) HT (-), DM (-),

O : Rh +/+, PCH (+), Retraksi (+)

riwayat anemis dan esofagitis tahun 2018 dengan dr.Ketut SpPD

thoraks : vesikuler (+/+), BJ I & II reguler

abdomen NTE (+), BU (+), supel (+)

eks : CRT melambat, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

HB : 8,0, LEU:28.870, TROMB: 157.000

A: susp. perforasi gaster

P: IVFD : NACL 20 tpm

inj. Santagesik 3x1 amp

pro transfusi 1bg perhari sampai hb >8mg/dl

3. An. M, 1 thn, BB:10 kg

riwayat kejang disangkal.

kepala : CA (-/-), PCH (-), sianosis (-)

abdomen: BU (+), supel (+)

eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

P: nasal kanul O2 1lpm

IVFD : D5 1/2 NS 1000cc/24 jam

Inj. Ranitidine 2x10 mg

inj. Paracetamol 3x100mg

Inj. Ceftriaxone 2x500mg

riwayat jajan sembarangan sebelum keluhan timbul disangkal.

kepala : CA (-/-), PCH (-), sianosis (-) mata tidak cekung

abdomen: BU (+), supel (+) NT (-)

eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

A: GEA dengan dehidrasi ringan

P: IVFD : KAEN 3B 1300cc/24 jam

Inj. Ranitidine 2x16 mg

inj. Paracetamol 3x200mg

5. An.A, 12thn BB:32kg

riwayat perdarahan gusi (-), mimisan (-)

kepala : CA (-/-), PCH (-), sianosis (-) mata tidak cekung

eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

Leu: 4300, Tr:140.000, Hb:12,0, PVC:37%

P: IVFD : Asering 1560cc/24 jam

Inj. Ranitidine 2x30 mg

inj. Paracetamol 3x350mg

6. An. H, 16thn BB: 28kg

Riwayat jajan sembarangan disangkal

eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

Hb:10.0, Leu: 4300, Tr:158.000.000, Hb:12,0, SGOT:40 SGPT:38

P: IVFD : Asering 1520cc/24 jam

Inj. Ranitidine 2x30 mg

inj. Paracetamol 3x350mg

PO: curcuma 3x1

7. An.J, 15thn, BB:45kg

kepala : CA (-/-), PCH (-), sianosis (-) mata tidak cekung

eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

A: obs. Febris H+1

P: Inj. Ranitidine 2x1 amp

thoraks : vesikuler (+/+), BJ I & II reguler,

abdomen NTE (+), BU (+), supel (+)

eks : CRT <2s, AH (+/+/+/+), OE : (-/-/-/-)

HB : 9,8, LEU:18.000, TROMB: 257.000

A: susp. Ca Mammae Dextra

Inj. Pantoprazole 2x1 amp

Inj. Ondansentron 2x1 amp

Inj. ketorolac 3x30mg

konsul spesialis bedah

rencana anjuran berupa biopsi dan debridement

9. Tn. J, 32 thn (BEDAH)