Flamboyant 1 6 7 8 Jumlah Kenanga 5 6

Jenis Kelamin
A Laki-Laki 1 1 7 1
B Perempuan 1 1
Agama
A Islam 1 1 6 1 1
B Kristen
C Katolik 1
D Hindu
E Budha
F Dan Lainnya khonghucu
Umur
A 45-59
B 60-74 1 1 5 1
C 75-90 1 2
D >90 1
Suku
A Banjar 1 3 1
B Bugis
C Jawa 1 3
D Kutai
E Dayak
F Selainnya.. cina 1
Pendidikan
A TPS 1 1 2
B SD 1 2 1 1
C SMP 2
D SMA 1
E D III
F S1
Pekerjaan
A Buruh 1
B Petani 2 1
C PNS
D Swasta 1 1 4
E Tidak Kerja 1 1
Alamat Sebelum
A Di SMD 1 5 1 1
B Luar SMD 1 1 2
Alasan Masuk
A Mandiri 1 1
B Dinas Sosial 5
C Dibawa Kel. 1 1 1 1 1
7 8

1
1

1 1

1
1

1 1

1 1

1
1

1 1
 Flamboyant 1 6 7 8 Jumlah kenanga
Keadaan Umum
A Kelelahan 1 1 1
B Perubahan Nafsu Makan 1 1 1
C Demam
D Keringat Dingin
E Keringat Malam
F Kesulitan Tidur 1 2
G Sering Pilek, Infeksi
Kerusakan Integumen
A Pruritus
B Perubahan pigmentasi 1 1 7
C Perubahan tekstur 1 1 7
D Sering memar 1
E Perubahan rambut 1 1 7
F Perubahan kuku 1
G Pemajanan lama terhadap matahari
H Pola penyembuhan lesi, memar
Gg. Sistem Pernafasan
A Batuk
B Sesak Nafas
C Hemopteses
D Sputum
E Mengi
F Alergi Pernafasan
Gg. Sistem Kardiovaskuler
A Nyeri Dada
B Palpitasi
C Sesak Nafas
D Dispneu pada aktivitas
E Dipsneu noktural paroksimal
F Ortopnea
G Murmur
H Edema
I Varises
J Kaki timpang 1
K Prestesia
L Perubahan Warna Kaki
Gg. Gastro
A Disfagia
B Tidak dapat mencerna
C Nyeri ulu hati
D Mual/muntah
E Hematemesis
F Perubahan nafsu makan 1 1
G Intoleransi makanan
H Ulkus
I Nyeri 1
J Ikterik
K Benjolan/Massa
L Perubahan kebiasaan defekasi
M Diare
N Konstipasi
O Melena
P Hemoroid
Q Perdarahan rektum
R Pola defekasi biasanya
Gg. S. Perkemihan
A Disuria
B Menetes 1
C Ragu-ragu
D Dorongan
E Hematuria
F Poliuria
G Oliguria
H Nokturia
I Inkontinensia 1 2
J Nyeri saat berkemih
K Batu
L Infeksi
Gg. Muskulo
A Nyeri persendian 1
B Kekakuan 1 1
C Pembekakkan sendi 1
D Deformitas 1
E Spasme
F Kram 1
G Kelemahan otot 1
H Masalah cara berjalan 1 1
I Nyeri punggung 1
J Protesa
K Pola Latihan/Olahraga
L Amputasi
M Dampak pada penampilan AKS 1
Gg. Persyarafan
A Sakit kepala
B Kejang
C Serangan jatuh
D Paralisis 1 1
E Paresis 1
F MasalahKoordinasi 1 1 1
G Tic/tremor/spasme 1
H Parastesia 1
I Cidera kepala
J Disartria 1 1
K Masalah memori 1 1
Gg. Endokrin
A Intoleran Panas
B Intoleran Dingin
C Goiter
D Pigmentasi Kulit 1
E Perubahan rambut 1
F Polifagia
G Polidipsi
H Poliuria
Gg. Kejiwaan dan Mental
5 6 7 8

1 1
1

1
1

1 1

1
1
1
1

1
1
1

1
 Flamboyant 1 6 7 8 jumlah kenanga 5 6
Nutrisi
A Skor 12-14 1
B Skor 8-11 1
C Skor 0-7 1 1 1 1
Posisi & Keseimbangan
A 42-54 1 1 1 1
B 28-41
C 14-27 1
D 14 1
Status Fungsional
A >130 1
B 65-125 1 1 1 1
C >60 1
Status Mental
A Salah 0-3 1
B Salah 4-5 1 1 1
C Salah 6-8 1
D Salah 9-10 1
Skala Norton
A 15-20 1 1 1 1
B 12 15 1
C <12 1
MMSE
A 24-30 1
B 17-23 1 1
C 0-16 1 1 1
Macam-Macam Gangguan
A Penglihatan
B Wicara
C Peraba
D Pendengaran
E Pengecap
F Persepsi sensori skrizofrenia
Keluhan
A Hipertensi 1
B Stroke
C Kencing Manis
D Asma
E Jantung
F TBC
G Lainnya 1 1
Hipotensi poli
7 8

1
1

1
1

1 1

1 1

1 1
 Flamboyant ###
1 6 7 8 Jumlah kenagna 5 6
Handrail
kamar mandi
A Ya ###
1 1 1 1 1
B Tidak
teras wisma
A Ya
B Tidak ###
1 1 1 1 1
Pembuangan Limbah
A Tergenang ###
1
B Kering 1 1 1 1
Pencahayaan sinar
A Maksimal 1 1 1 1 1
B Tidak Maksimal ###
Kondisi tps
A Terbuka ###
1 1 1 1 1
B Tertutup
Aroma Wisma
A Sedap 1 1 1
B Kurang Sedap ### 1 1
Keberadaan Nyamuk
A Cukup Banyak ###
B Tidak Ada 1 1 1 1 1
Lantai Kamar Mandi
A Berisiko Licin 1 1 1 1
B Tidak Berisiko ###
1
7 8

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1