Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMINTAAN DATA

Nama :
Instansi :
Alamat :
Telepon/Ponsel :
Email :
Tujuan penggunaan data :

No Jenis Data Wilayah Tahun Format Data Keterangan


1. -

2. -

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Data yang diperoleh, pada penggunaannya dalam format apapun wajib menyebutkan sumber data
yaitu milik………………………….
Keterangan : Formulir asli dikirimkan via pos.
Denpasar, ..........................................

Petugas, Pengguna Data,

(..........................................) (..........................................)

Anda mungkin juga menyukai