Asuhan Keperawatan Lansia
Asuhan Keperawatan Lansia
A. DATA BOIGRAFI
Nama : Tn. Y
Tempat Tanggal Lahir : Petobo, 25 Januari 1941 (78 Tahun)
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
TB / BB : 160 cm / 50 kg
Penampilan : Rapih
Alamat : Huntara Petobo
Orang terdekat : Tn. M
Hubungan dengn Lansia : Anak Pasien
Alamat : Huntara Petobo
Tanggal Pengkajian : 03 – 07 – 2019
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan Anggota Keluarga
Hubungan Pendidikan
NO. Nama L/P Pekerjaan Ket.
Keluarga Terakhir
1. Tn. Y L Pasien SLTP - Hidup
2. Tn. M L Anak Pasien SMA Wiraswasta Hidup
3. Ny. S P Anak Pasien SMA IRT Hidup
4. Tn. F L Anak Pasien SMA Wiraswasta Hidup
5. Ny. R P Anak Pasien SMA IRT Hidup
2. Genogram
A B
C D
Keterangan :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : Pasien sudah tidak bekerja.
Alamat pekerjaan : -
Berapa jarak dari rumah : -
Alat transportasi : -
Pekerjaan sebelumnya : Mantan penjaga Puskesmas Bulili
Sumber Pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : Dari pemberian anak-anak dan
bantuan dari pemerintah. Klien
mengatakan merasa cukup
dengan apa yang ia dapatkan.
Jumlah orang yang tinggal: Pasien tinggal seorang diri. Namun, anak klien yang pertama
tinggal bersebelahan dengan kamar klien.
Alamat : Huntara Petobo.
E. RIWAYAT REKREASI
Hoby/minat : Berkebun
Keanggotaan : -
Organisasi : Posyandu Lansia
Liburan Perjalanan : -
F. SISTEM PENDUKUNG
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. Amlodipin (10 mg) 1x1
2. PCT (500 mg) 3x1
3. Vastarel 2x1
Fasilitas Kesehatan :
PUSTU : Jarak ± 100 m dari rumah.
Puskesmas : Jarak ± 2 Km dari rumah.
G. DESKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : Pasien selalu menjalankan sholat 5 waktu dalam sehari serta tidak
pernah luput mengikuti shalat jum’at. Klien mengatakan hanya
berdo’a dan berserah diri kepada Allah SWT.
H. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan umum selama setahun lalu :
Pasien biasanya hanya batuk, flu dan darah tinggi. Klien mengatakan sampai saat ini
masih trauma dengan kejadian liquifaksi yang terjadi ± 10 bulan lalu.
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :
Pasien mengatakan ia memiliki penyakit hipertensi/darah tinggi sudah lama.
Alergi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi baik itu dari makanan, suhu,
debu, bulu binatang maupun obat-obatan.
4. Eliminasi
Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak, BAK 4-5 x sehari
dengan konsistensi kuning jernih.
5. Ekstremitas
Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan ekstremitas tidak mengalami
gangguan. Pasien masih bisa memnuhi kebutuhannya secara mandiri seperti mandi,
makan. Hanya pada saat sakit pasien mengatakan kebanyakan istirahat.
6. Istirahat / Tidur
Pasien mengatakan kadang susah tidur dimalam hari.
7. Seksual
Tidak dikaji.
8. Rekreasi
Tidak pernah.
9. Psikologis
Tidak ada kelainan.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Postur Tulang Belakang : Postur tulang belakang pasien saat berjalan tegap.
2. Keadaan umum : Baik.
3. Tingkat Kesadaran : Composmentis
4. GCS : E4 V5 M6 = 15
5. Tanda-tanda vital : TD :160/90 mmHg N : 84 x/menit
S : 36,50C R : 20 x/menit
6. Pemeriksaan Fisik
1) Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak sianosis, arteri carotis teraba, tidak ada
peningkatan vena jugularis, ictus cordis terabapada ICS 4 dan 5 linea
midklavikularis kiri, pada saat perkusi bunyi jantung terdengar pekak, saat
auskultasi bunyi jantung I dan II terdengar murni regular dan tidak ada bunyi
jantung tambahan, CRT < 2 detik.
2) Pernapasan
Pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung,
frekuensi pernapasan 20 x/menit.
3) Integument
Penyebaran rambut merata, tekstur dan kelembaban kulit kepala baik, keadaan
kulit kepala dan rambut bersih, rambut beruban, kulit teraba hangat, warna kuku
pink dan bersih.
4) Perkemihan
Palpebra tidak edema, tidak ada moonface, tidak ada oedema anasarka, tidak ada
masalah pada saat BAK dan tidak ada penyakit seksualitas.
5) Musculoskeletal
Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pergerakannya, pasien masih bisa
melakukan aktivitas secara mandiri, kekuatan otot Ki Ka 5 5
5 5 Ki Ka
6) Endokrin
Pasien mengatakan tidak ada riwayat DM.
7) Gastrointestinal
Skelra tidak ikterus, bibir tampak lembab, tidak ada peningkatan peristalstik dan
bising usus. Peristaltic usus 20 x/menit.
8) Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan.
9) Sistem Persyarafan
Keadaan status mental baik, emosi stabil, pasien kooperatif saat diajak bicara,
tidak ada suara pelo.
Interpretasi:
Salah 0 sampai 3 = Fungsi intelektual utuh
Salah 4 sampai 5 = Fungsi intelektual kerusakan ringan.
Salah 6 sampai 8 = Fungsi intelektual kerusakan sedang.
Salah 9 samapi 10 = Fungsi intelektual kerusakan berat.
Dengan hasil SPMSQ didapatkan hasil 8 benar dan 2 salah. Ini menunjukkan bahwa
fungsi intelektual Tn.Y utuh.
2. Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai Nilai
No. Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun = 2019 (benar)
Musim = Hujan (benar)
Tanggal = 3 (benar)
Hari = Rabu (benar)
Bulan = Juli (benar)
2. Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada?
Di Negara = Indonesia
(benar)
Provinsi = Sulawesi Tengah
(benar)
Kota = Palu (benar)
Kecamatan = -
Kelurahan = -
3. Perhatian & 5 5 Meminta klien berhitung mulai
Kalkulasi dari 100 kemudian kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban:
93 72
86 65
79
4. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek
kemudian ditanyakan kepada
klien.
Jawaban:
Pulpen
Kertas
Tip-ex
5. Mengingat 3 3 Minta klien mengulang 3 objek
pada poin 4. Tiap poin nilai 1.
Jawaban:
Pulpen
Kertas
Tip-ex
6. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut) minta klien untuk
mengulangi kata berikut:
“Tidak ada, dan, jika, atau,
tetapi”.
Klien menjawab:
“Tidak ada, jika dan tetapi”
Total nilai 30 28
Interpretasi hasil:
24 – 30 = Tidaka ada gangguan kognitif.
18 – 23 = Gangguan kognitif sedang.
0 – 17 = gangguan kognitif berat.
Dan hasil MMSE didapatkan hasil 28. Ini menunjukkan bahwa Tn.Y tidak ada
gangguan kognitif.
4. Apgar Keluarga
Adaptation = 1 (kadang-kadang)
Partnership = 1 (kadang-kadang)
Growth = 1 (kadang-kadang)
Affection = 2 (selalu)
Resolve = 1 (kadang-kadang)
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Umur, jenis kelamin, gaya Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri di bagian hidup, obesitas
tengkuknya.
Klien mengatakan nyeri dirasakan Elastisitas pembuluh
saat terlalu banyak melakukan darah ↓ , arteriosklerosis
aktivitas.
Klien mengatakan nyeri terasa Hipertensi
mencengkram.
Klien mengatakan nyeri dirasakan Kerusakan vaskuler
hilang timbul pembuluh darah
Nyeri
2. DS: Hipertensi Gangguan pola
Klien mengatakan memiliki tidur
penyakit hipertensi sudah lama Kerusakan vaskuler
dan masih mengkonsumsi obat pembuluh darah
antihipertensi secara rutin.
Klien mengatakan kadang susah Perubahan struktur
tidur dimalam hari karena nyeri
yang dirasakan. Vasokonstriksi
DO:
TTV : TD = 160/90 mmHg Gangguan sirkulasi
N = 84 x/menit
S = 36,5oC Otak
R = 20 x/menit
Resistensi pembuluh
darah otak ↑
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis.
2. Gangguan pola tidur kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri yang dialami.
RENCANA KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management :
yang ditandai dengan : selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri dapat 1. Kaji skala nyeri yang dirasakan Pasien
berkurang dengan criteria hasil :
DS: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang dari 2. Observasi reaksi non verbal dari
Klien mengatakan nyeri di bagian skala 5 menjadi skala 2. ketidaknyamanan
tengkuknya. 2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri
Klien mengatakan nyeri dirasakan berkurang.
3. Monitor TTV
saat terlalu banyak melakukan 3. TTV dalam batas normal :
aktivitas. TD : 120/80 mmHg
4. Ajarkan tekhnik non farmakologi
Klien mengatakan nyeri terasa N : 60-80 x/menit
(relaksasi nafas dalam)
mencengkram. R : 20 x/menit
Klien mengatakan nyeri dirasakan S : 36,50 C.
hilang timbul
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesic
dan antihipertensi
DO:
Wajah klien tampak meringis saat
menahan nyeri.
Skala nyeri 5.
TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 84 x/menit
S = 36,5oC
R = 20 x/menit
2. Gangguan pola tidur kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji masalah/penyebab kurang tidur.
kebutuhan tubuh b/d nyeri yang dialami selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan tidur
ditandai dengan : tidak terjadi dengan criteria hasil : 2. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
DS: 1. Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri mengurangi kebisingan pada malam hari.
Klien mengatakan memiliki penyakit lagi.
hipertensi sudah lama dan masih 2. Pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan
3. Anjurkan keluarga untuk memberikan
mengkonsumsi obat antihipertensi nyenyak.
pijatan di daerah yang mengalami nyeri.
secara rutin.
Klien mengatakan kadang susah tidur
4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
dimalam hari karena nyeri yang
menjaga kebersihan kamar tidur guna
dirasakan.
untuk kenyamanan.
DO:
TTV : TD = 160/90 mmHg
N = 84 x/menit
S = 36,5oC
R = 20 x/menit
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN/HASIL EVALUASI
1. 03/07/2019 1. Mengkaji skala nyeri yang S : pasien mengatakan nyeri dibagian Tgl, 04/07/2019. Jam 15.00 wita
Jam. 11.00 dirasakan pasien tengkuknya S : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
wita O : skala nyeri = 5 berkurang dari skala 5 menjadi skala 2
2. 03/07/2019 1. Mengkaji masalah/penyebab S : Pasien mengatakan susah tidur Tgl, 04/07/2019. Jam 15.00 wita
Jam. 12.00 kurang tidur karena nyeri yang dirasakan S : - Pasien mengatakan sudah tidak merasa
wita O : ekspresi wajah tampak meringis nyeri lagi.
- Pasien mengatakan sudah bisa tidur
nyenyak.
2. Menganjurkan Pasien dan S : keluarga mengatakan akan
keluarga untuk mengurangi berusaha meminimalisir suara O : - pasien tampak segar
kebisingan di malam hari bisisng jika pasien kan tidur - TTV : TD : 140/90 mmHg
O:- N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,50C.
3. Menganjurkan keluarga untuk S : Keluarga mengatakan akan
memberikan pijatan di daerah melakukan apa yang disarankan A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
yang mengalami nyeri oleh perawat
O:-
P : Hentikan intervensi.
4. Menganjurkan pasien dan S : Pasien mengatakan biasanya
keluarga untuk menjaga sebelum tidur ia membersihkan
kebersihan kamar tidur guna kasur/tempat tidurnya terlebih
untuk kenyamanan. dahulu
O:-